La chirurgie dans la PC

Transcription

1 La chirurgie dans la PC GF PENNECOT Marchant ou déambulant Grand handicapé

2 Kinésith sithérapie Appareillage Médicaments Chirurgie neuro ortho

3 LESION NEUROLGIQUE STABLE Spasticité Perte de la sélectivit lectivité Force musculaire diminuée Troubles de l équilibre DESEQUILIBRE MUSCULAIRE POSITION VICIEUSE Etirement anormal des muscles RETRACTIONS Stimulations anormales sur l os en croissance os en croissance VICE ARCHITECTURAL

4

5 Kinésith sithérapie +++ Médicaments ++ Orthèses +++ Chirurgie nerveuse ++ ortho ++

6 RETRACTIONS Kinésith sithérapie ++ Médicaments 0 Orthéses ++ Chirurgie nerveuse 0 ortho +++

7 VICE ARCHITECTURAL Kinésith sithérapie 0 Médicaments 0 Orthèses 0 Chirurgie nerveuse 0 ortho +++

8 CHEZ LE PETIT Lutter contre les conséquences de la lésion l cérébralec Kinésith sithérapie Orthèses Médicaments Chirurgie neuro

9 Exemple de TOXINE

10 Exemple de TOXINE

11 PRE ET POST RHIZOTOMIE Gait pre SDR Gait post SDR

12 CHEZ LE GRAND Lever les rétractionsr Corriger les vices architecturaux Essayer de rétablir r l équilibre l musculaire

13 Lever les rétractionsr Allongement musculaire Attention aux muscles bi articulaires Essayer de garder de la puissance Aponévrotomie plutôt qu allongement tendineux

14 Allongement musculaire En faisant de traits en chevron au niveau des aponévroses pour conserver le rapport muscle/tendon (Force musculaire) Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

15 Corriger les vices architecturaux Ostéotomies de rotation Ne pas mettre en tension un muscle spastique Mobilisation et mise en charge précoce Ostéotomie d extension d (genou) Correction du pied Essayer de garder mobilité de la sous astra Rééquilibrer

16 Ostéotomie de dérotation Ostéosynthèse le plus solide possible pour permettre verticalisation précoce (3 semaines) Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

17 Essayer de rétablir r l équilibre musculaire Affaiblissement musculaire Allongement Neurectomie Transfert tendineux

18 Transfert tendineux Transfert hémi tibial antérieur pour correction adductus avant pied et varus arrière pied Pied Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

19 Problèmes - Indications thérapeutiques Hanche Genou Tibia Cheville Pied Antéversion Rétraction fléchisseurs Rétraction ADD Rétraction IJ Insuffisance flexion phase oscillante Torsion externe excessive Flexion plantaire Faiblesse releveurs Plat-valgus Varus-Equin Ostéotomie dérotation F Allongement psoas arcade Myotomie gracilis Allongement Long ADD Allongement IJ int/biceps Ténotomie basse RF Ostéotomie dérotation Allongement Jx/Soléaire Attelle Cavalier / Evans Allongement TP/Transfert TA Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

20 Chirurgie multisite en un temps POURQUOI? Rétablir un nouvel équilibre!!!

21

22 La Chirurgie «Multisite» «BirthdaySyndrome» M. Rang Objectif: Corriger toutes les anomalies mais Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

23 Rétablir un Nouvel Équilibre Objectif: Corriger toutes les anomalies mais en un seul temps en un seul temps Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

24 Chirurgie multisite: IMPÉRATIFS ANALYSE PRÉCISE DES ANOMALIES EXAMEN CLINIQUE SOUS AG RÉÉDUCATION DÈS J2 REMISE EN CHARGE À J15

25 Chirurgie multisite: IMPÉRATIFS MINIMISER PERTE SANGUINE (rapdité, garrot, double équipe ) PAS DE MISE EN TENSION DE M. SPASTIQUE OSTÉOSYNTHÈSE SOLIDE ADAPTATION DES PLÂTRES POST OPERATOIRE

26 L Équipe Équipe A Équipe B Ana + Interne Patron + Interne+ Externe Colloque Enfant & Handicap ASFA. Saint Denis, mai 2008

27 Chirurgie multisite: IMPÉRATIFS RÉÉDUCATION POST OPÉRATOIRE Communiquer les amplitudes articulaires obtenues RÉÉDUCATION DÈS LE LENDEMAIN anti douleurs, MEOPA RÉÉDUCATION EN CENTRE DÈS J7 rééducation prolongée équipe habituée, contacts fréquents avec l équipe chirurgicale

28

29

30 7 interventions dans le même temps opératoire

31 10 interventions

32 14 interventions dans le même temps opératoire

33

34

35 Chez le grand handicapé Les indications sont bien différentes: Eviter une dégradation (installation, douleur) Précautions

36

37

38

39 LA DECISION CHIRURGICALE Supporter intervention et les suites Accord des différents participants

40 Supporter intervention et les suites Apprécier les risques encourus : Etat du patient Type d interventiond Lourdeur des suites

41 Etat du patient Etat général, g niveau de dénutritiond Etat respiratoire Recherche de reflux G.O.

42 BILAN Au mieux en hospitalisation Difficulté Collaboration: chirurgien anesthésiste siste réanimateur

43 LES RISQUES Durant l interventionl Saignement Retournement Refroidissement Après s l interventionl Décompensation situation précaire Reprise alimentation Extubation Escarres

44 LES RISQUES Evalués s lors du bilan Communiqués à la famille Stratégie de prévention Hiérarchie des gestes opératoires

45 CHOIX DE L INTERVENTIONL Chirurgie de nécessitn cessité ou préventive? Quel bénéfice b pour l enfant? l Savoir expliquer Savoir refuser Savoir accepter le refus des parents

46 Les questions auxquelles il faut répondre r : But de l interventionl Les risques Gestion de la douleur Conditions d hospitalisationd

47 Histoire naturelle 1

48 Histoire naturelle 2

49 Histoire (+ ou -) naturelle 3

50 Faut pas rêver!!

51 Signes fonctionnels

52 Que peut-on faire? Quand il est trop tard? Quand il est encore temps??

53 Interventions palliatives Résections? Ostéotomies? Arthroplasties????

54 Surveillance Clinique Radiologique Indice de Reimers

55 Moyens préventifs 1987 Verticalisation ans

56 Interventions préventives Adduction dynamique et hanches centrées Branche antérieure du Nerf obturateur Toxine actuellement En 2006 idem

57 Interventions préventives Adduction fixée, excentration inférieure à 33% (?) Allongement dosé adducteurs 6 ans 12 ans En 2006 idem

58 Attention! Ni trop, ni trop peu, mais surtout pas trop!!

59 Adducteurs: limites Mauvaise indication Mauvais résultat

60 Interventions curatives? Ostéotomie de varisation

61 Gestes complémentaires: le bassin?

62 Ostéotomie innominée : 20 ans, 15 ans post- 1994

63 Ostéotomie de Dega Radio = idem. Elle marche!!

64 Butée (en fin de croissance)

65 Bassin oblique. Cypho-scoliose.

66 Les genoux

67 Les pieds

68 Le résultat à long terme dépend de: La qualité du suivi post-opératoire: Rééducation Appareillage Nursing La surveillance Le génie évolutif de la spasticité +++ Et des complications qui en découlent