Chirurgie articulaire secondaire Pr. Philippe PELISSIER

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1 Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Introduction Kinésithérapie Dénervation Arthrolyse - Artholyse chirurgicale - Artholyse + ligamentotaxis - Téno-artholyse + rééducation Arthrodèse - Arthrodèse IPD - Arthrodèse MP du pouce Arthroplastie Arthroplastie remodelante Arthroplastie par prothèse - Implant de silicone - Prothèse de resurfaçage IPP - Prothèse de resurfaçage MP -Implant cylindrique Ligamentoplastie

4 Introduction Instabilité Arthropathie Radio Surfaces articulaires intactes Destruction articulaire Ligamentoplastie Echec Kinésithérapie - Attelle Arthrolyse Ténolyse Dénervation Echec Arthroplastie remodelante Arthroplastie prothétique Transfert d articulation libre pédiculé Arthrodèse Echec

6 Kinésithérapie Ph. Pélissier, 2011 La kinésithérapie se conçoit en général toujours en première intention, en dehors des cas de destruction articulaire. Ce traitement peut faire appel à des attelles d extension (ici, une attelle de Capener) ainsi qu à des bandes d enroulement. Ce travail statique est complété par un travail actif et passif, réalisé en grande partie par le patient lui-même.

8 Dénervation Ph. Pélissier, 2011 La technique est relativement simple si l on garde à l esprit que l innervation articulaire est d origine dorsale et palmaire. Le but est de sectionner toutes les branches nerveuses à destinée articulaire. Ph. Pélissier, 2011 Les nerfs collatéraux palmaires sont abordés par une incision de type Brunner. Ils doivent être complètement libérés sur une longueur de 1.5 cm en amont et en aval de l articulation. Le plan dorsal est traité par la même incision, en réalisation un grand décollement sous-cutané au contact direct su système extenseur.

11 Arthrolyse Arthrolyse chirurgicale Patiente de 56 ans, viticultrice, aux antécédents de section des fléchisseurs du 5 e doigt. Deux ans après l accident, l IPP est fixée en crochet irréductible, le système fléchisseur profond est inactif. Mise en place d un système de distraction articulaire qui permet d obtenir un déblocage partiel de l articulation et faciliter le geste chirurgical secondaire.

12 Arthrolyse Arthrolyse chirurgicale mois Ph. Pélissier, 2005 Téno-arthrolyse de l IPP 1 Abord du système fléchisseur par une incision palmaire en ligne brisée. Ouverture du canal digital respectant les poulies A2 et A4. 2 et 3 Mobilisation du système fléchisseur sur lacs, permettant une section des freins de la plaque palmaire. 4 Résultat de la ténolyse.

13 Arthrolyse Arthrolyse chirurgicale Pre-op 15 mois Ph. Pélissier, 2005

15 Arthrolyse Arthrolyse + ligamentotaxis Pre-op Ph. Pélissier, 2011 Séquelle de fracture articulaire d IPP chez une patiente de 26 ans, secrétaire et basketteuse. Déficit majeur de flexion active de l IPP de 4 e doigt. Noter le retentissement sur la flexion du 5 e doigt, elle aussi déficitaire par «effet quadrige» (le système fléchisseur du 4 e doigt ne peut avoir une course complète et gène l action du fléchisseur du 5 e qui est solidaire).

16 Arthrolyse Arthrolyse + ligamentotaxis Ph. Pélissier, 2011 Mise en place d un système de distraction externe, prenant appui sur P1 et P2. C est la patiente qui réalisera elle-même la distraction progressive des structures péri-articulaires en faisant progresser le bloc distal sur la tige filetée. La décoaptation articulaire est obtenue en 40 jours. Le matériel sera retiré sous anesthésie locale.

17 Arthrolyse Arthrolyse + ligamentotaxis Ph. Pélissier, 2011 Pour le temps d arthrolyse, le système fléchisseur est abordé par une ouverture du canal digital entre les poulies A2 et A4. La traction sur les tendons fléchisseurs permet l exposition de la plaque palmaire dont les freins sont sectionnés. La section d autres structures rétractées se fait à la demande. La rééducation débute dès le lendemain, sous couvert d injection continue de Naropeine (vidéo).

18 Arthrolyse Arthrolyse + ligamentotaxis Pre-op 12 mois Ph. Pélissier, 2011 Le résultat à 12 mois. La patiente est indolore et a repris ses activités professionnelles et sportives. Les résultats de cette technique sont difficilement prévisibles. En cas de résultat insuffisant, la traction articulaire peut constituer le temps préalable à une arthrolyse chirurgicale.

20 Arthrolyse Téno-arthrolyse + rééducation Ph. Pélissier, Ablation du système de distraction. Voie d abord en ligne brisée selon Brunner à la face palmaire de l IPP. 2 Abord du système fléchisseur, préservant les poulies A2 et A4. Ténolyse des fléchisseurs. 3 et 4 Mise sur lac du système fléchisseur, qui peut être mobilisé latéralement pour permettre la section des freins de la plaque palmaire.

21 Arthrolyse Téno-arthrolyse + rééducation Vérification per-opératoire de l efficacité de la téno-arthrolyse.

22 Arthrolyse Téno-arthrolyse + rééducation Ph. Pélissier, Instillation locale de gel anti-adhérences (Medishield ) 2 Mise en place de cathéters de type péridurale, au contact des nerfs collatéraux palmaires pour l analgésie et la mobilisation post-opératoire précoce. 3 et 4 Secteur de mobilité passif en fin d intervention.

23 1 Immobilisation post-opératoire dans un pansement «boule», maintenant l IPP arthrolysée en flexion. 2 Les cathéters sont connectés à un filtre anti-bactérien et permettent l injection répétée d anesthésique local de longue durée (Naropeine ) au contact des nerfs collatéraux. Première séance de mobilisation le lendemain de l intervention. L injection d anesthésique longue durée se fait 30 mn avant la séance. En fin de séance, la main est à nouveau immobilisée en flexion. Le but est de rompre en début de séance, les adhérences qui se sont formées en position de flexion par une mise en extension du doigt (ce qui est plus efficace que l inverse). Arthrolyse Téno-arthrolyse + rééducation Ph. Pélissier, 2005

26 Patient de 45 ans, travailleur manuel, présentant une raideur en crochet de l IPD du 5 e doigt. 1 Voie d abord transversale et dorsale, prolongée latéralement par deux plasties en V-Y 2 Abord direct du plan articulaire au travers du système extenseur. Résection des surfaces articulaires. Réduction de l ostéotomie en légère flexion, maintenue par une broche guide 10/10 e 3 Courte voie d abord sous-unguéale, forage de l extrémité de P3 et introduction d une vis à compression (AREX ) 4 Enfouissement de la tête de vis. Arthrodèse Arthrodèse IPD Ph. Pélissier, 2005

27 L arthrodèse d IPD est peu pénalisante sur la plan fonctionnel. La mise en légère flexion de l ostéotomie permet d obtenir un contact pulpe-paume plus précoce qu en position d extension et d augmenter la force de serrage. Chez la femme, l arthrodèse se fait en général en position d extension pour des raisons esthétiques. Arthrodèse Arthrodèse IPD Ph. Pélissier, 2005 Contrôle radiologique à 6 mois. Résultat fonctionnel à 12 mois.

29 Arthrodèse Arthrodèse MP du pouce Ph. Pélissier, 2005 Patient de 29 ans, travailleur manuel, présentant une arthrose post-traumatique de la MP du pouce. 1 Voie d abord dorsale, abord direct du plan articulaire au travers du système extenseur. Résection des surfaces articulaires. 2. Réduction de l ostéotomie en légère flexion, maintenue par une broche guide 10/10 e et guidant la vis canulée. 3 Forage de la corticale postérieure du métacarpien et introduction d une vis à compression (AREX ) 4 Résultat à 8 mois.

30 Introduction Kinésithérapie Dénervation Arthrolyse - Artholyse chirurgicale - Artholyse + ligamentotaxis - Téno-artholyse + rééducation Arthrodèse - Arthrodèse IPD - Arthrodèse MP du pouce Arthroplastie - Arthroplastie remodelante - Arthroplastie par prothèse - Implant de silicone - Prothèse de resurfaçage IPP - Prothèse de resurfaçage MP -Implant cylindrique Ligamentoplastie

32 Arthroplastie Arthroplastie remodelante Ph. Pélissier, 2005 Patient de 64 ans, présentant une arthrose primitive diffuse. Localisation douloureuse et enraidissante sur l IPP du 4 e doigt. L arthroplastie remodelante proposée ici n est qu une alternative à un remplacement prothétique. Les résultats de l intervention sont difficilement prévisibles. Toutefois, l échec de cette technique conservatrice ne compromet pas la possibilité d une reprise par prothèse.

33 Arthroplastie Arthroplastie remodelante Ph. Pélissier, 2005 Arthroplastie remodelante 1 Voie d abord cutanée dorsale puis incision longitudinale du système extenseur permettant l abord articulaire. 2 Remodelage des surfaces à la fraise sur moteur et préparation du spacer d interposition en silicone. 3 Mise en place du spacer entre les surfaces avivées. 4 Sur la face palmaire, voie d abord en ligne brisée, permettant une dissection des nerfs collatéraux pour réaliser une dénervation de l articulation.

34 Arthroplastie Arthroplastie remodelante Ph. Pélissier, Mise en place d un système de distraction articulaire, maintenant le nouvel espace articulaire ouvert. 2 et 3 Le système est laissé en tension pour ouvrir l espace articulaire. Plusieurs fois par jour, le patient débloquera le système et effectuera des mouvements de flexion-extension passifs puis actifs pour compléter le remodelage et conserver la souplesse de l articulation. 4 En fin d intervention, mise en place d un cathéter de péridurale au contact des nerfs collatéraux pour l antalgie post-opératoire et favoriser une mobilisation précoce indolore.

35 Arthroplastie Arthroplastie remodelante 10 mois Ph. Pélissier, 2005 Aspect radiologique à 10 mois. Résultat fonctionnel à 20 mois. Le patient est indolore.

37 Arthroplastie Prothèse / Implant silicone Ph. Pélissier, 2005 Fracture de la base de P2 négligée, évoluant vers une arthrose douloureuse d IPP, chez une patiente de 31 ans. L enraidissement de l IPD ne permet pas d envisager son transfert pédiculé.

38 Arthroplastie Prothèse / Implant silicone Ph. Pélissier, Voie d abord latéro-dorsale, brisée au niveau de l IPP 2 Exposition du système extenseur, qui sera ouvert par un lambeau triangulaire central à base distale sur P2. Cette voie d abord tendineuse permettra, lors de la fermeture de remettre en tension le système extenseur. 3 Le lambeau tendineux est soulevé pour exposer les surfaces articulaires, en préservant son attache sur P2 4 Résection des surfaces articulaires.

39 Arthroplastie Prothèse / Implant silicone Ph. Pélissier, 2005 L alésage des fûts médullaires peut se faire à la fraise montée sur moteur ou avec les râpes de l ancillaire. Des prothèses d essai permettent de déterminer la taille de l implant définitif.

40 Arthroplastie Prothèse / Implant silicone Ph. Pélissier, Mise en place de l implant définitif. 2 Fermeture du système extenseur. Le remise en tension doit permettre d obtenir une extension passive complète. Le tension ne doit pas dépasser ce stade sous peine de gêner la flexion active de l IPD. 3 Fermeture cutanée. 4 Mise en place d un cathéter de péridurale pour l injection d anesthésique longue durée à visée antalgique.

41 Arthroplastie Prothèse / Implant silicone Ph. Pélissier, 2005 Résultat radiologique et fonctionnel à 2 ans.

43 Arthroplastie Prothèse / Resurfaçage IPP Ph. Pélissier, 2005 Prothèse de resurfaçage. Arthrose post-traumatique. 1 Ancillaire et matériel. 2 Voie d abord dorsale sinueuse sur l IPP. 3 Abord articulaire par une incision longitudinale du système extenseur.

44 Arthroplastie Prothèse / Resurfaçage IPP Ph. Pélissier, Résection des surfaces articulaires et adoucissement des contours osseux pour permettre l impaction de la prothèse. 2 Forage médullaire en restant le plus près possible de la corticale postérieure. 3 Alésage médullaire en utilisant la râpe de l ancillaire. 4 Impaction de l implant.

46 1 - Patient de 51 ans, travailleur manuel, aux antécédents de traumatisme complexe de la main (arthrodèse du poignet, arthroplastie MP de l index par prothèse de Swanson). 2 - Dégradation de l implant de silicone sur la MP de l index, arthrose douloureuse de la MP du majeur. 3 Arthroplastie par prothèses de resurfaçage. 4 Résultat fonctionnel à 32 mois. Arthroplastie Prothèse / Resurfaçage MP Ph. Pélissier, 2005

48 Arthroplastie Prothèse / Implant cylindrique Ph. Pélissier, Ph Pélissier, 2005 Fracture ouverte et comminutive, par écrasement, de la phalange proximale de l index, chez un mécanicien de 28 ans. Tentative de conservation articulaire par ostéosynthèse vissée et mise en distraction de l articulation. L évolution se fait vers une nécrose de la tête de P1 et une raideur douloureuse.

49 Arthroplastie Prothèse / Implant cylindrique Ph. Ph. Pélissier, Implant cylindrique en pyrocarbone 1 Voie d abord latérale centrée sur l interligne articulaire. Le ligament collatéral est désinséré sur P1. 2 La broche-guide de l ancillaire est centrée non pas dans l axe de rotation de la tête de P1 mais un peu plus distal. 3 et 4 Le foret creux est guidé par la broche.

50 Arthroplastie Prothèse / Implant cylindrique Ph. Pélissier, Ph. Pélissier, Aspect de la neo cavité articulaire. 2 Mise en place de l implant 3 et 4 Aspect radiologique. Le ligament collatéral est réinséré par une ancre de Mitek

52 Ligamentoplastie Pre-op Ph. Pélissier, 2005 Laxité résiduelle d une entorse de la MP du pouce non traitée. Ligamentoplastie en cadre de la MP. Deux voies d abord latéro-dorsales sont utilisées pour permettre le forage de deux tunnels osseux dans lesquels est passé le transfert tendineux (ici, un faisceau du long abducteur du pouce). Le tendon sera suturé sur lui-même.

53 Ligamentoplastie 9 mois Ph. Pélissier, 2005 Le résultat à 9 mois montre une stabilité satisfaisante de la MP, qui se fait toutefois au prix d une perte de mobilité.

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