Résultat du traitement de la varicocèle chez l'adolescent par l'association coils-sclérosants.

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1 Résultat du traitement de la varicocèle chez l'adolescent par l'association coils-sclérosants. P. Fajadet, L. Carfagna, O. Loustau, J. Vial, J. Moscovici, J.J. Railhac, N. Sans. Radiologie Interventionnelle Hôpital Purpan- Toulouse Chirurgie Pédiatrique Hôpital des Enfants Toulouse

2 OBJECTIFS Cette étude présente les résultats du traitement de la varicocèle chez l adolescent par une technique d embolisation utilisant coils et sclérosant, à l aide d une voie d abord brachiale droite.

3 MATERIEL ET METHODES : 41 patients Age Grade varicocèle : 2 et

4 TECHNIQUE ( 1 ) Anésthesie locale par Emla Ponction veine basilique droite sonde JB2- guide Terumo courbe Cathéterisme veine rénale G (ou de la spermatique d emblée) + phlébographie Visualisation d un éventuel reflux, classification de la varicocèle

5 Cathéterisme veine rénale gauche Visualisation d un reflux

6 Cathéterisme de la spermatique d emblée Phlébographie: type I

7 classification de Bahren type I : une veine spermatique unique, type II : plusieurs ostia sur la veine rénale gauche, type III présence de collatérales proximales sur la veine spermatique, type IV, collatérales entre des veines rétropéritonéales ou des branches segmentaires rénales et la veine spermatique avec ostium principal de la spermatique incompétent (a) ou compétent (b), type V, veine spermatique associée à une double veine rénale gauche.

8 type III: présence de collatérales proximales sur la veine spermatique

9 TECHNIQUE ( 2 ) Cathéterisme de la veine spermatique gauche jusqu au pied de la sacro-iliaque gauche, si possible. Mise en place de coils de 5 à 8 mm de diamètre. Retrait de la sonde en regard de la partie haute de la sacro-iliaque gauche, table en «anti- Trendelenbourg», injection d une à deux ampoules d'aetoxysclérol à 3 %. Au bout de 10 minutes, dernier retrait de la sonde, mise en place de coils au niveau de la partie proximale de la veine, à environ 5 à 8 cm de l'abouchement dans la veine rénale Durée de l'intervention : 30 à 50 minutes

10 Mise en place de coils en regard du pied de la sacro-iliaque gauche

11 Contrôle satisfaisant après injection de sclérosant et mise en place de coils en proximal

12 Traitement d une varicocèle de type II

13 Traitement d une varicocèle de type II

14 Résultats Succès: 93% (38 / 41) 1 cas de brèche vasculaire :vaso-occlusion à l'aide de coils. Ne pas utiliser de sclérosants cas de récidive tardive: Nouvelle injection de sclérosant.

15 RESULTATS: Complications En post-opératoire immédiat deux cas: douleur inguinale rapidement résolutive un cas une hydrocèle à J1 disparue spontanément La brèche vasculaire n a entraîné ni un arrêt, ni un échec de la procédure

16 Brèche vasculaire :vaso-occlusion à l'aide de coils. Ne pas utiliser de sclérosants +++

17 DISCUSSION La constatation d'une varicocèle dans l'enfance ou l'adolescence impose une prise en compte attentive en raison de son possible retentissement sur le développement testiculaire et sur la spermatogenèse.

18 DISCUSSION fréquence de la varicocèle avant la puberté: sans doute sous-estimé (souvent négligée). en principe, pas avant huit-neuf ans, chez l'adolescent, environ 15 %. Seulement % des adolescents présentant une varicocèle auront des problèmes d'infertilité, une varicocèle est découverte chez environ 35 % des patients présentant une infertilité primaire et chez 81 % des patients avec une infertilité secondaire.

19 DISCUSSION Dans une série toulousaine, la dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique survient dans la quasi-totalité des cas du côté gauche, de manière bilatérale dans 6 cas sur 159, uniquement du côté droit dans un cas sur 159.

20 DISCUSSION Le plus souvent, varicocèle avec reflux par incompétence ostiale ou valvulaire Parfois varicocèle sans reflux La surcharge veineuse provient d'une collatérale ou du pédicule cremastérique situé en position postérieure à l'origine du cordon et qui se draine vers le système épigastrique A contrario, possible reflux réno-testiculaire sans varicocèle

21 DISCUSSION: Aspects cliniques chez l enfant et l'adolescent, le motif de découverte est le plus souvent fortuit, plus rarement, sensation de pesanteur scrotale particulièrement lors de la station debout prolongée et /ou l'effort physique Examen clinique: confirme la varicocèle, la grade en trois stades par ordre croissant de volume, recherche une asymétrie testiculaire. Echo Doppler: apprécie le reflux, quantifie l'asymétrie testiculaire éventuelle. L obtention d'un spermogramme reste toujours difficile en période pubertaire.

22 DISCUSSION : la voie d'abord voie brachiale vs voie fémorale Discret désavantage: cathéter limite en longueur si adolescent de grande taille Avantages : une seule sonde vs changement de sonde ou technique co-axiale avec Tracker 18 (économie, diminution du risque de spasmes au niveau de l'ostium, possible meilleur franchissement d'un ostium valvulé, notamment dans le cadre d'une varicocèle de type IV b), procédure rapide et bien acceptée par la jeune population adolescente, tout à fait réalisable en hospitalisation de jour. A noter qu'il n'a pas été individualisé dans notre série de varicocèle de type V, sur double veine rénale gauche

23 DISCUSSION : la technique d'embolisation cette technique mixte a le double avantage d'assurer: une occlusion du tronc principal à l'aide des coils, une sclérose des petites collatérales, source de récidive chirurgicale, à l'aide de l Aetoxysclérol

24 DISCUSSION: les résultats Résultat des autres techniques : Sclérothérapie :86-91 % Coelioscopie :82-91 % Chirurgie classique :85-87 % Nos résultats : 93 %

25 DISCUSSION: les complications post-opératoires pas de réaction allergique aux produits de contraste, pas d'hématome significatif au niveau du point de ponction. les deux cas de douleurs inguinales, possiblement par thrombose du plexus pampiniforme, ont été rapidement résolutives avec l'aide d'un traitement anti-inflammatoire standard.

26 CONCLUSION technique de réalisation simple, parfaitement acceptée par cette jeune population adolescente, excellent taux de réussite, moindre coût par rapport aux techniques chirurgicales, possiblement utilisable lors de varicocèles complexes ou lors de récidive post-chirurgicale, irradiation pratiquement négligeable (0,001 msv )