Prise en charge du patient porteur d un dispositif implantable. Dr Philippe Gilbert Cardiologue CHU pavillon Enfant-Jésus

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1 Prise en charge du patient porteur d un dispositif implantable Dr Philippe Gilbert Cardiologue CHU pavillon Enfant-Jésus

2 Objectifs Expliquer le fonctionnement des stimulateurs et défibrillateurs Identifier les indications cliniques des différents types d appareils Appliquer le consensus canadien concernant la prise en charge de ces appareils en périopératoire

3 Historique 1 er stimulateur implanté 1958 Durée de vie : 3 heures

4 Historique 1 er implant à long terme Uruguay : ans Bloc AV complet Survécu 9 mois Chargeur 12 heures : Q semaine DCD septicémie

5 Fonctionnement Circuit électrique Batterie (pile de lithium) fournit de l électricité Électrons pole + pole - Circulant via un fil conducteur jusqu au myocarde et de retour à la batterie.

6 Unipolaire et Bipolaire Système Unipolaire Système Bipolaire 1 seule électrode Extrémité distale En contact avec le tissu 2 électrodes Extrémité distale 2 cm en proximale flottante Champs électrique large Boitier Extrémité distale Champs restreint Entre les 2 électrodes

7 + Anode + - Cathode -

8 Paramètres OFF/ON

9 Paramètres

10 Paramètres: automaticité

11 Avancements Mode de réversion de bruits En présence de bruit détecté par la sonde, passe en mode asynchrone temporairement. VOO à 60 bpm Évitant ainsi une inhibition de capture Particulièrement utile en SOP

12 Identifier le dispositif implantable Coil de défibrillation

13 Identifier le dispositif implantable

14 Indications cliniques: DI

15 Indications cliniques: stimulateur Bloc AV III degré Transitoire Bloc AV II Type 2: infra Nodal Bloc Branche alternant Dysfonction sinusal Symptomatique Insuffisance chronotrope Bloc AV II Type 1: nodal et asymptomatique Bloc bi ou tri-fasciculaire Asymptomatique Bradycardie asymptomatique

16 Indications cliniques: défibrillateur Prévention secondaire Maladie coronarienne Cardiomyopathie dilatée Cardiomyopathie hypertrophique Dysplasie du VD Syndromes génétiques arythmogéniques LQTS Brugada Fibrillation ventriculaire idiopathique

17 Indications cliniques: défibrillateur Prévention primaire Facteurs de mauvais pronostiques associés à chacune de ses entités MCAS FEVG 35%, 40 jours Post infarctus et CF II-III FEVG 30%, 40 jours Post infarctus et CF I CMP dilatée FEVG 35% et CF II-III FEVG 35% et CF I

18 Indications cliniques: biventriculaire

19 Application du consensus canadien concernant la prise en charge des dispositifs implantables en péri-opératoire

20 But Faciliter la gestion péri-opératoire sûr et efficace du patient avec un dispositif implantable Réduire et minimiser l incidence des complications

21 Considérations péri opératoires Révision des guides consultatifs de pratique American society of Anesthesiologists Heart Rhythm Society Société canadienne de cardiologie En association société canadienne d anesthésiologie

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24 Littérature Catégorie B Informations Études observationnelles Niveau II III Non comparatives Statistiques Associatives Descriptives Cas rapportés Les auteurs reconnaissent que la science est limitée

25 Historique En Amérique du Nord Plus de 3 millions de dispositifs implantables nouveaux implants annuellement

26 Problématique principale Interférence électromagnétique causé par l électrocautère Inhibition de stimulation

27 Problématique principale Interférence électromagnétique causé par l électrocautère Stimulation inappropriée excessive Asservissement de Fréquence : DDDR / VVIR Tachycardie induite par hyperventilation Chocs inappropriés Très rarement power on reset mode VVI ou VOO : atteinte de sa mémoire électronique volatile

28 Autres problématiques Chirurgies intra-thoracique et cardiaque Déplacement de sondes Augmentation des seuils de défibrillation Modifications des impédances Bris de sondes Bactériémies péri-opératoires Difficile d établir l incidence réelle de ses complications

29 Évaluation préopératoire Établir si le patient est porteur d un dispositif implantable Historique ATCD médicaux Indication ECG, bandes de rythme et RX pulmonaire Examen physique Palpation et cicatrice

30 Des fois, c est évident

31 D autres fois, un peu moins

32 Évaluation préopératoire Définir le type de dispositif implantable Stimulateur Défibrillateur La compagnie Carte d identification du manufacturier

33 Fonctionnement de l aimant Stimulateur Mode asynchrone VOO ou DOO V / D O O Stimulation Détection Réponse* Vitesse variable Compagnie IRE (indicateur de remplacement électif)

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35 Fonctionnement de l aimant Défibrillateur Inhibition des thérapies de Tachyarythmie Medtronic ** St-Jude ** et ** Boston ** influence sur paramètres de Bradythérapie DDD VVI

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38 Évaluation préopératoire Déterminer si le patient est dépendant Bloc AV complet Ablation nœud AV Aucun complexe spontané à FC de 30 bpm Bi-ventriculaire Délai AV très court: favorise la capture ventriculaire ECG

39 Évaluation préopératoire S assurer de la fonctionnalité du dispositif implantable Évaluation des paramètres dans les délais recommandés < 12 mois : stimulateur < 6 mois: défibrillateur Évaluer la réponse à l aimant et à son retrait Asynchrone Physiologiquement acceptable

40 Évaluation préopératoire Déterminer la possibilité d Interférence ÉlectroMagnétique (IEM) durant la procédure Inhibition de stimulation Stimulation inappropriée excessive Chocs inappropriés Power on reset Réversion mode backup: VOO Algorithme de protection

41 Probabilité d IEM selon les caractéristiques de la procédure et les spécificités du dispositif implantable Électrocautère (EC) unipolaire Bipolaire Unipolaire

42 Probabilité d IEM selon les caractéristiques de la procédure et les spécificités du dispositif implantable Si chirurgie < 15 cm du générateur*** Intrathoracique, épaule En haut de l ombilique EC: (> 5 sec) ou fréquent (<5 sec entre) Sonde unipolaire ou bipolaire reprogrammée en unipolaire Circuit (anode-cathode)

43 Évaluation préopératoire Déterminer le potentiel de complications reliées aux dispositifs implantables Si patient dépendant: possibilité d asystolie si IEM résulte en une inhibition de stimulation CDI à risque de chocs inappropriés si défaut de détection

44 En présence d un stimulateur Chirurgie avec utilisation minimale ou sans électrocautère de reprogrammation, aimant au besoin

45 En présence d un stimulateur Chirurgie avec utilisation EC*** Dépendant Si site continuellement visible et accessible avec réponse adéquate à l aimant: utiliser aimant Si non: reprogrammer en mode asynchrone

46 En présence d un stimulateur Chirurgie avec utilisation EC*** Non dépendant Si continuellement visible et accessible: utiliser aimant AU BESOIN Asservissement de fréquence (R)

47 En présence d un défibrillateur Chirurgie avec utilisation minimale ou sans EC: de reprogrammation, aimant au besoin

48 En présence d un défibrillateur Chirurgie avec utilisation EC*** Dépendant Reprogrammer en mode asynchrone Utilisation aimant pour la durée de la procédure Reprogrammation: Tachyarythmie OFF pour la durée de la procédure

49 En présence d un défibrillateur Chirurgie avec utilisation EC*** Non dépendant Site accessible Utilisation aimant pour la durée de la procédure Site non accessible ou aimant ne peut être sécurisé Reprogrammation: Tachyarythmie OFF pour la durée de la procédure

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51 Suivi intraopératoire Monitoring du rythme électrocardiographique Monitoring du poul périphérique Gestion: dysfonction potentielle du dispositif implantable en lien avec IEM Stimulation temporaire et défibrillateur accessible en tout temps.

52 Si probabilité IEM S assurer que courant n est pas aligné dans le champ du générateur Éviter la proximité de l EC avec le générateur ou les sondes Courte rafale d énergie intermittente et irrégulière au plus faible niveau d énergie EC bipolaire

53 Suivi postopératoire Monitoring cardiaque continu jusqu à stabilité hémodynamique avec défibrillateur immédiatement accessible Restaurer les fonctions Pré-Op dans la période postopératoire immédiate

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55 Indications d interrogation Reprogrammation Mode asynchrone Thérapies tachyarythmies: OFF Évènement intra-opératoire significatif Arrêt cardiaque, choc externe Chirurgie cardiaque ou vasculaire significative Anévrisme abdominale Chirurgie thoracique

56 Indications d interrogation Procédure avec forte exposition IEM Pouvant affecter le fonctionnement de l appareil Faible IRE Système UNIPOLAIRE Antiquités : Pacesetter

57 Résumé Le type de dispositif implantable Stimulateur vs défibrillateur La compagnie Dépendance Évaluation du risque d IEM EC Type de procédure/localisation

58 Résumé Dans la mesure du possible, le risque d IEM Utilisation EC bipolaire Le plus loin possible du générateur Courant dirigé à l opposé Décharge courte, intermittente, irrégulière et à la plus faible énergie

59 Résumé Programmation Pré-OP Si haut risque IEM*** Stimulateur et dépendant : aimant Défibrillateur: aimant Défibrillateur et dépendant: reprogrammation Site non accessible et dépendant: reprogrammation

60 Résumé Interrogation Post-OP Reprogrammation Complications Péri-Opératoires Réanimation, Choc externe Chirurgies cardiothoraciques et vasculaires Exposition à l EC +++ La simple utilisation d un aimant n est pas une indication d interrogation Post-OP