La télécardiologie pour les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs implantables

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1 le point sur La télécardiologie pour les stimulateurs cardiaques et les défibrillateurs implantables Le monitorage à distance des pacemakers et défibrillateurs automatiques implantables permet l envoi automatique des données enregistrées par l appareil au cardiologue via un site internet sécurisé. Plusieurs études ont démontré la sécurité de cette procédure et la satisfaction des patients. Le nombre de visites inutiles de suivi diminue tout en permettant un diagnostic des arythmies plus précoce. De nombreuses études sont en cours pour mesurer l efficacité de cette stratégie pour améliorer la prise en charge des patients. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : V. Ganière H. Burri Drs Vincent Ganière et Haran Burri Service de cardiologie Département des spécialités de médecine HUG, 1211 Genève 14 vincentganiere@yahoo.fr haran.burri@hcuge.ch Remote management of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators : an application of telemedicine Remote monitoring and follow-up of pacemakers and implantable cardioverter-defibrillator consists of automatic transmission of the data to the cardiologist on a secure website. Many clinical studies have demonstrated the safety of this process and the improvement of patient satisfaction. This strategy allows a reduction in the number of in-office visits, and results in a shorter delay to diagnosis of arrhythmias. A number of studies are ongoing to evaluate the effectiveness of remote monitoring in improving patient outcome. introduction On peut définir la télémédecine comme la réalisation d actes médicaux (diagnostiques ou thérapeutiques) à distance grâce à divers moyens des technologies de l information et de la communication. Notre système de santé est en profonde mutation, d une part face aux besoins qui augmentent consécutivement au vieillissement de la population et, d autre part, devant des ressources, humaines et financières qui, elles, restent limitées. La télémédecine est un des outils à disposition pour faire face à ce défi. Cet article a pour but de faire le point sur la surveillance à distance des pacemakers (PM) et défibrillateurs automatiques implantables (DAI), tant du point de vue scientifique que de l application pratique en Suisse. principes de fonctionnement Recueil des données Le patient reçoit un transmetteur (figure 1) qu il installe à son domicile (en général sur sa table de nuit, car les transmissions se font la plupart du temps la nuit). Les PM ou DAI y exportent leurs données par télémétrie (similaire au WiFi) de manière automatique. L appareil posé sur la table de nuit est lui-même connecté au réseau téléphonique fixe par un câble ou au réseau mobile (GSM). Les données récoltées sont expédiées sur un site internet sécurisé auquel le cardiologue peut accéder. En revanche, il n est pas possible pour l instant de modifier la programmation du PM ou DAI à distance. Type de données récoltées Les PM et DAI modernes effectuent automatiquement et quotidiennement toute une série de tests : mesure de l intégrité des sondes, mesure de l amplitude des ondes P et R, évaluation de l état de la batterie, mesures des seuils de stimulation (estimation de la quantité de courant nécessaire pour entraîner une dépolarisation myocardique). De plus, ces implants enregistrent les arythmies détectées et recueillent des signaux électriques intracavitaires (EGM). En télécardiologie, on distingue le télésuivi, qui consiste en l envoi périodique de données complètes (par exemple tous les quatre mois) et qui remplace le suivi électif au cabinet, de la télésurveillance lors de laquelle les données sont en- 548 Revue Médicale Suisse 9 mars 2011

2 A B Il n y a pas eu plus d effets indésirables ou de problèmes de sécurité dans le groupe Homemonitoring. En moyenne, le cardiologue a évalué les épisodes d arythmie un jour après leur survenue dans le groupe Homemonitoring vs 35,5 jours dans le groupe conventionnel (p l 0,001)! En conclusion, TRUST a démontré qu il était possible, grâce à la télécardiologie, de réduire le nombre de rendez-vous de suivi électif à l hôpital sans diminuer la sécurité du patient tout en raccourcissant dramatiquement le délai de prise en charge des arythmies. C Figure 1. Les transmetteurs des différents fabricants de pacemaker (PM) et défibrillateur automatique implantable (DAI) Ces appareils communiquent automatiquement sans fil avec l appareil implanté, et transmettent les données à un serveur web sécurisé via la ligne téléphonique ou par réseau GSM. A. Biotronik : module de communication mobile ; B. Boston Scientific : module de communication, balance et appareil à tension sans fil ; C. Medtronic : module de communication sans fil ; D. St-Jude Medical : module de communication sans fil. voyées immédiatement en fonction d alertes prédéfinies, par exemple en cas de survenue de trouble du rythme ou d usure de la batterie. Ces alarmes sont transmises par , fax ou SMS. bénéfices potentiels Réduction des visites de suivi de routine Seule une minorité des contrôles électifs de défibrillateurs débouche sur une reprogrammation ou une hospitalisation ; 1 des études ont donc été menées pour savoir si une partie du suivi pouvait être effectuée à distance. L étu de TRUST 2 a randomisé 1450 patients entre un suivi classique (visite à l hôpital à trois, six, neuf, douze et quinze mois) et une surveillance à distance sur le système Homemonitoring de Biotronik (visites à l hôpital à trois et quinze mois, suivi à distance à trois, six, neuf et douze mois et télésurveillance continue par un système d alertes). Il s agissait d une population d insuffisants cardiaques, principalement coronariens, avec un âge moyen de 63 ans et équipés d un DAI simple ou double chambre. Le Homemonitoring a renforcé l adhésion du patient au programme de suivi, en effet les patients suivis à distance se sont rendus de manière plus importante aux rendez-vous de suivi à trois et quinze mois que ceux du groupe classique (93,5% vs 88,7%). En moyenne, le patient Homemonitoring a dû se rendre 2,1 fois par an à l hôpital vs 3,8 dans le groupe conventionnel (p = l 0,001), ce chiffre inclut les visites non planifiées à l avance et rendues nécessaires suite à la découverte d une alerte notamment pour arythmie (patients Homemonitoring 0,78 visite non planifiée/an vs 0,5/an dans le groupe classique (p = 0,009)). D Augmentation de la sécurité du patient Il est démontré que la surveillance à distance permet une détection précoce de la fibrillation auriculaire (FA) 2,3 et débouche sur l instauration plus précoce d un traitement, notamment anticoagulant. Des modélisations informatiques 4 nous font espérer une réduction du risque relatif d accident vasculaire cérébral (AVC) de 18% en cas de télésurveillance plutôt qu un suivi conventionnel annuel. La diminution du risque d AVC est même diminuée de 25% sur un suivi de dix-huit mois, selon les données préliminaires de l étude randomisée COMPAS. 5 La détection précoce d arythmies ventriculaires devrait permettre d introduire des anti-arythmiques et de s assurer que la programmation de l appareil est adéquate. Ceci devrait permettre de réduire les chocs appropriés et inappropriés (par exemple en cas de FA à conduction ventriculaire rapide). Le cas d un patient suivi à notre consultation, chez qui le télésuivi a été salvateur, peut être visualisé sur le site de la Télévision suisse romande ( La plupart des patients porteurs de DAI souffrent d une insuffisance cardiaque et sont hospitalisés de manière récurrente pour cause de décompensation cardiaque. La télésurveillance permet de détecter les signes avant-coureurs de décompensation : épisodes de FA à conduction ventriculaire rapide, perte de la stimulation biventriculaire (pour les patients équipés d une resynchronisation), augmentation du poids et d œdème pulmonaire (via une mesure de l impédance intrathoracique). Diverses études multicentriques randomisées sont actuellement en cours, dont l étude MORE-CARE initiée par notre service, 6 et devraient montrer une diminution des hospitalisations. Satisfaction du patient Plusieurs études ont évalué la satisfaction des patients suivis par télécardiologie, et il a même été rapporté que 78% des patients préfèrent le télésuivi au suivi au cabinet. 7 Attardons-nous sur une étude italienne récente : 119 patients porteurs de PM ou DAI ont été suivis sur le système Homemonitoring pendant l année qui a suivi leur implantation. 8 Douze mois plus tard, ils ont rempli un questionnaire dont les questions portaient sur la qualité de leur relation avec les médecins et infirmières impliqués, la facilité d utilisation du système, les aspects psychologiques, les implications sur la santé globale et leur satisfaction générale. Au final, 98% des patients étaient complètement satisfaits de la façon dont le suivi était organisé ; 97% jugeaient que leur relation avec le personnel impliqué dans le suivi était positive ; 92% rapportaient un sentiment de sécurité accru en lien avec la présence de l appareil ; 95% pensaient que le système avait 0 Revue Médicale Suisse 9 mars 2011 Revue Médicale Suisse 9 mars

3 eu une influence positive sur leur santé en général. Au terme de l étude, seuls 2,5% des patients ne voulaient plus être suivis par le système de télécardiologie. Ces résultats confirment que le système est bien accepté par les patients, leur procure une impression de sécurité sans nuire au lien humain avec les soignants impliqués. Relevons encore que les patients les plus âgés du collectif n ont eu aucun problème pour s adapter à toute cette technologie. Impact financier L impact financier du suivi et de la surveillance à distance est difficile à évaluer avec finesse. 9 En effet relativement peu de données sont disponibles dans la littérature à ce sujet. Les systèmes de télécardiologie de chaque fabricant sont différents et la technologie évolue rapidement. L hétérogénéité entre les différents pays complique sérieusement les analyses : les distances à parcourir pour consulter son cardiologue ne sont pas les mêmes en Suisse et en France. De même les politiques de remboursement et l architecture des systèmes de santé sont différents. C est également une question de point de vue : les patients assument certains frais (transport, participation au coût) et d autres sont à la charge des assurances, de l Etat et des cliniques. L industrie doit également investir des sommes considérables pour construire la structure informatique d un réseau de télécardiologie, assumer les frais de communication téléphonique, gérer une assistance technique. Actuellement, en Suisse, les médecins ne sont pas remboursés pour le suivi à distance (contrairement à d autres pays tels que les Etats-Unis, l Allemagne, les pays scandinaves, les Pays-Bas et le Portugal) et l industrie prend en charge les frais du transmetteur et des communications. Il est probable que l effet global sur les coûts sera neutre, voire même favorable. Le suivi à distance (plutôt qu à l hôpital) évite les frais de transport ou l absentéisme au travail pour le patient, ce qui pourrait contribuer à compenser à long terme le coût du transmetteur. 10,11 La surcharge engendrée par la télésurveillance (pour gérer les alertes secondaires aux arythmies par exemple) pourrait être compensée par une réduction du nombre ou la durée des hospitalisations pour décompensation cardiaque ou d AVC. Dans l étude randomisée CONNECT, 3 les patients au bénéfice de la télésurveillance avaient une diminution de 18% de la durée d hospitalisation (p = 0,002), ce qui engendrait une économie estimée à US$ par hospitalisation. Différentes études prospectives sont encore en cours pour évaluer ce sujet important mais complexe. 9 aspects logistiques Les cardiologues et hôpitaux spécialisés dans le suivi des patients porteurs de PM et DAI doivent s adapter face aux défis démographiques. La télécardiologie est un outil prometteur mais qui nécessite de former du personnel et de mettre en place un système pour gérer toutes les informations reçues. 12 Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), les cardiotechniciens gèrent la programmation du télésuivi, et les messages d alerte générés par la télésurveillance sont contrôlés par les cardiologues spécialisés dans le domaine de la stimulation cardiaque. La programmation des alertes est individualisée pour chaque patient, afin de se limiter aux informations pertinentes et d éviter une surcharge d alertes. aspects médico-légaux Il est nécessaire d éduquer les patients sur le fonctionnement du système et sur son but. Ceux-ci ne doivent pas nourrir d attentes irréalistes : un cardiologue ne sera pas continuellement en train de scruter leur cœur pour appeler une ambulance en cas de fibrillation ventriculaire! Les limitations du système doivent être exposées dans un document d information que le patient signe. Un contrat doit être établi entre le centre de suivi et le fabricant afin de définir les responsabilités de chaque partie. les différents systèmes disponibles Homemonitoring (Biotronik, Berlin, Allemagne) Biotronik est le pionnier dans ce domaine et a mis sur pied un système très efficace et complet de suivi à distance. L appareil est de la taille d un téléphone portable, utilise le réseau GSM ce qui permet au patient d être suivi en voyage dans presque tous les pays. L appareil envoie quotidiennement des données sur le web. CareLink Network (Medtronic, Minneapolis, Etats-Unis) (figure 2) Ce réseau est le plus important en Suisse (environ 500 patients suivis) et permet le suivi aussi bien des DAI que des PM et des enregistreurs d événements (petit appareil glissé sous la peau pour monitorer le rythme cardiaque pendant deux ans). Le système OptiVol de Medtronic mesure l impédance intrathoracique ce qui permet de dépister l œdème pulmonaire et agir avant une décompensation cardiaque. Latitude Patient Management System (Boston Scientific, St-Paul, Etats-Unis) En Europe, 2600 patients sont suivis sur ce réseau dans quinze pays dont la Suisse. La particularité de ce système est le couplage avec une balance et un tensiomètre ce qui permet au médecin traitant et au cardiologue de suivre ces paramètres importants en cas d insuffisance cardiaque. Malheureusement, seuls les DAI peuvent être branchés à Latitude ; les nouveaux PM de la marque Boston devraient être compatibles avec le renouvellement de leur gamme. Merlin.net (St-Jude Medical, Sylmar, Etats-Unis) La compagnie St-Jude dispose d un réseau auquel plus de patients sont reliés à travers le mode. L information est transmise par réseau GSM. Après avoir analysé les données, le cardiologue peut envoyer un feedback au patient de manière automatisée via SMS ou message vocal. Solution Sorin Group (Milan, Italie) Sorin a annoncé son association avec l entreprise Orange pour lancer prochainement son réseau de télécardiologie. 550 Revue Médicale Suisse 9 mars 2011

4 Figure 2. Exemple de l interface sur le site web de Carelink On peut diagnostiquer une arythmie atriale sur le canal atrial (astérisque), qui s est avéré être un flutter atypique et qui a été par la suite supprimé par radiofréquence. Aucune information n est disponible à l heure actuelle quant aux modalités du système et sa date précise de lancement. conclusion Le suivi à distance des PM et DAI est un domaine prometteur et en pleine expansion, et suscite une recherche scientifique intense. Les patients apprécient ce système, 552 Revue Médicale Suisse 9 mars 2011 bénéficient d un diagnostic précoce et voient le nombre de consultations inutiles diminuer. La place de cette application de la télémédecine doit encore être précisée en Suisse, notamment en termes d organisation des soins et de remboursement. La télécardiologie doit être un moyen de valoriser le lien médecin-patient et nous permettra certainement de mieux coopérer entre professionnels de la santé.

5 > > Implications pratiques Avec les avancées des technologies de la communication, les patients porteurs de pacemakers (PM) et défibrillateurs automatiques implantables (DAI) peuvent bénéficier d un suivi et d une surveillance à distance de leur appareil implanté Cette stratégie diminue le nombre de déplacements du patient sur le lieu du contrôle, et permet un diagnostic plus précoce d événements tels que la survenue d arythmies ou de problèmes techniques de l appareil Bibliographie 1 Heidbuchel H, Lioen P, Foulon S, et al. Potential role of remote monitoring for scheduled and unscheduled evaluations of patients with an implantable defibrillator. Europace 2008;10: ** Varma N, Epstein AE, Irimpen A, Schweikert R, Love C. Efficacy and safety of automatic remote monitoring for implantable cardioverter-defibrillator follow-up : The Lumos-T Safely Reduces Routine Office Device Follow-up (TRUST) trial. Circulation 2010;122: Crossley G. The Clinical Evaluation of Remote Notification to Reduce Time to Clinical Decision (CONNECT) Trial. The American college of cardiology late-breaking trials Ricci RP, Morichelli L, Gargaro A, Laudadio MT, Santini M. Home monitoring in patients with implantable cardiac devices : Is there a potential reduction of stroke risk? Results from a computer model tested through monte carlo simulations. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20: Mabo P. Comparative Follow-up Schedule with Home monitoring (COMPAS). Cardiostim late breaking clinical trials (Nice, France) Burri H, Quesada A, Ricci RP, et al. The MOnitoring Resynchronization devices and CARdiac patients (MORE-CARE) study : Rationale and design. Am Heart J 2010;160: Marzegalli M, Lunati M, Landolina M, et al. Remote monitoring of CRT-ICD : The multicenter Italian Care- Link evaluation--ease of use, acceptance, and organizational implications. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31: Ricci RP, Morichelli L, Quarta L, et al. Long-term patient acceptance of and satisfaction with implanted device remote monitoring. Europace 2010;12: * Burri H, Heidbüchel H, Jung W, Brugada P. Remote monitoring : A cost or an investment? Europace In press. 10 Fauchier L, Sadoul N, Kouakam C, et al. Potential cost savings by telemedicine-assisted long-term care of implantable cardioverter defibrillator recipients. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28(Suppl. 1):S Raatikainen MJ, Uusimaa P, van Ginneken MM, Janssen JP, Linnaluoto M. Remote monitoring of implantable cardioverter defibrillator patients : A safe, time-saving, and cost-effective means for follow-up. Europace 2008;10: * Ricci RP, Morichelli L, Santini M. Home monitoring remote control of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator patients in clinical practice : Impact on medical management and health-care resource utilization. Europace 2008;10: * à lire ** à lire absolument 0 Revue Médicale Suisse 9 mars 2011 Revue Médicale Suisse 9 mars