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Jean-Luc Cyprien Laporte
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1 Résultats à long terme des anévrysmes traités Revue de la littérature Cours de DES de neurochirurgie Inter-région Rhône-Alpes / Auvergne Vendredi 22/04/11

2 Méthode (1): sélection bibliographique en fonction des critères d évaluation Prévalence des reperméabilisations Risque annuel de re-rupture Incidence des traitements itératifs Morbi-mortalité des traitements itératifs

3 Méthode (2): sélection bibliographique en fonction de la puissance statistique Méta-analyses Etudes multi-centriques à cohorte significative: Étude CARAT (Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment) Étude ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial)

cohorte significative: Étude CARAT (Cerebral Aneurysm Rerupture

4 Anévrysmes rompus - Étude CARAT (1): description Rates of delayed rebleeding from intracranial aneurysm are low after surgical and endovascular treatment. The CARAT study. Stroke 2006; 37: Centres US 1010 patients traités entre 1996 & 1998: 771 clippages 299 embolisations Suivi médian: 4.4 ans groupe chirurgical (3127 patients-années) 3.7 ans groupe endovasculaire (1089 patients-années)

Stroke 2006; 37:1437-42 9 Centres US 1010 patients traités entre 1996 & 1998: 771 clippages 299

5 Anévrysmes rompus - Étude CARAT (2): risque annuel de re-rupture A 1an: Groupe Endovasculaire 3% Groupe Chirurgical 1.3% (P=0.04) Au delà: Groupe Endovasculaire 0.11% / an Groupe Chirurgical 0% / an

6 Anévrysmes rompus - Étude CARAT (3): risque annuel de re-traitement A 1 an: Groupe endovasculaire 13.3% Groupe Chirurgical 2.6% (P<0.0001) A 2 ans : Groupe endovasculaire 4.5% Groupe Chirurgical 0% (P<0.0001) Au delà : Groupe endovasculaire 1.1% / an Groupe Chirurgical 0% (P<0.0001)

0001) A 2 ans : Groupe endovasculaire 4.5% Groupe Chirurgical 0% (P<0.

7 Anévrysmes rompus - Étude ISAT (1): description International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002; 360: Risk of recurrent subarachnoid hemmorhage ( ) after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the ISAT: long-term followup. Lancet Neurol 2009; 8: Étude multi-centrique (US, Canada, Europe) 2143 patients traités entre 1997 & 2001 Allocation par randomisation en 2 groupes: Chirurgical (N=1070) & Endovasculaire (N=1073)

Lancet 2002; 360:1267-74 Risk of recurrent subarachnoid hemmorhage ( ) after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the ISAT:

8 Anévrysmes rompus - Étude ISAT (2): risque annuel de re-rupture Risque annuel de re-rupture: Groupe Endovasculaire: 0.21% / an Groupe Chirurgical: 0.03% / an (P<0.001)

9 Anévrysmes rompus - Étude ISAT (2): risque annuel de re-traitement Risque de re-traitement la première année: Groupe Endovasculaire: 11.2% Groupe Chirurgical: 2.6% (1er mois+++) (P<0.01) Risque annuel de re-traitement au delà de la 1ère année: Groupe Endovasculaire: 1.1% / an Goupe Chirurgical: 0% / an (P<0.01)

2% Groupe Chirurgical: 2.6% (1er mois+++) (P<0.

10 Anévrysmes non rompus - Méta-analyse (1): résultats de l embolisation Endovascular treatment of intracranial unruptured aneurysms: systematic review and meta-analysis of the literature on safety and efficacy. Radiology 2010; 256: à 2008 ; 71 études procédures Angiographie de fin de procédure: Occlusion satisfaisante = 86.1% (2660 / 3089 procédures) Reperméablisations à distance: 24.4% pour un suivi médian de 2 ans Re-traitement dans cet intervalle: 9.1% (morbidité / procédure itérative 6%)

Radiology 2010; 256:887-97 2003 à 2008 ; 71 études - 3089 procédures Angiographie de fin de procédure: Occlusion satisfaisante

11 Anévrysmes non rompus - Méta-analyse (2): résultats de la chirurgie Mortality and morbidity rate of surgery for unruptured intracranial aneurysm: a meta-analysis. Stroke 1998; 29: à 1996 ; 61 études procédures Angiographie post-opératoire: Exclusion incomplètes = 7.05% Mauvaise évaluation du risque évolutif des collets résiduels après clippage Re-traitement: peu ou pas spécifié

Stroke 1998; 29:1531-38 1966 à 1996 ; 61 études - 2460 procédures Angiographie post-opératoire:

12 Implications (1): un rationnel fort pour une surveillance radiologique prolongée Pathologie évolutive au niveau du site traité. Certaines reperméabilisations après 8 ans voire 10 ans Formation d anévrysmes de novo? Incidence réelle mal appréciée (1% à 5 ans) Bibliographie: Intracranial aneurysms treated with GDC: long-term imaging follow-up with contrast-enhanced MR-angioraphy. J Neurosurg 2008; 108: De novo aneurysm formation and growth of untreated aneurysm: a 5-year MRA follow-up in a large cohort of patients with coiled aneurysms and review of the literature. Stroke 2010; 42:313-8

Incidence réelle mal appréciée (1% à 5 ans) Bibliographie: Intracranial aneurysms treated with GDC: long-term imaging follow-up with

13 Implications (2): la surveillance radiologique Selon quelles modalités? Propositions Société Française de Neurochirurgie (Club de Neurochirurgie Vasculaire, Table ronde, Dijon, Avril 2011) Après embolisation: Angio-IRM 3-6 mois, Angiographie conventionnelle à 1 an, puis selon résultat Angio-IRM tous les 2 ans Après clippage: Angiographie conventionnelle post-opératoire, Angio-TDM tous les 2 ans si collet résiduel, sinon Angio-IRM tous les 5 ans (anévrysme de novo)

Après embolisation: Angio-IRM 3-6 mois, Angiographie conventionnelle à 1 an, puis selon résultat Angio-IRM tous les

14 Implications (3): la surveillance radiologique Quel rationnel pour le choix des examens? L Angiographie conventionnelle est l examen de choix pour le 1er contrôle précoce (Embolisation ou Clippage) Suivi post-embolisation: l Angio-IRM séquence TOF (time of flight) ou post-contraste = sensibilité 90% / spécificité 95% comparativement à l Angio. Conventionnelle Bibliographie: Meta-analysis on diagnostic accuracy of MR angiography in the follow-up of residual intracranial aneurysm treated with GDC. Interv Neuroradiol 2008; 14 Suppl:

Angio-IRM séquence TOF (time of flight) ou post-contraste = sensibilité 90% / spécificité 95% comparativement à l Angio.

15 Implications (4): la surveillance radiologique Quel rationnel pour le choix des examens? Suivi post-clippage: L Angio-TDM 64 barettes = sensibilité 67% / spécificité 100% comparativement à l Angio. Conventionnelle Mauvaise rentabilité de l Angio-IRM Bibliographie: Postoperative assessment of clipped aneurysm with 64-slices computerized tomography angiography. Neurosurgery 2010; 67: Artefact on MRA following aneurysm clipping: an in vitro study and prospective comparison with conventional angiography. Neuroradiology 1999; 41:680-86

Conventionnelle Mauvaise rentabilité de l Angio-IRM Bibliographie: Postoperative assessment of clipped aneurysm with 64-slices

16 Implications (5): vers une réévaluation des pratiques thérapeutiques? L étude ISAT à 5 ans: perte du bénéfice constaté à 1 an en faveur de l embolisation du fait de la majoration du risque cumulatif de re-rupture et surtout des procédures itératives. Quid de la meilleure stratégie (Embolisation vs Clippage) en cas d Anévrysme rompu? Anévrysme asymptomatique? Sujet jeune?

de la majoration du risque cumulatif de re-rupture et surtout des procédures itératives.

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