Faut-il faire une corticothérapie prophylactique avant une césarienne élective pratiquée à 38 SA?

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1 Faut-il faire une corticothérapie prophylactique avant une césarienne élective pratiquée à 38 SA? (césarienne élective = césarienne pratiquée "à froid", en dehors du travail) C Dageville réanimation néonatale, CHU Nice Réseau Sécurité Naissance PACA Est Haute Corse - Monaco

2 Cinq questions préalables - La survenue d'une détresse respiratoire après césarienne élective est-elle un évènement fréquent? II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? III- Pourquoi la césarienne élective avant 39SA est-elle un facteur de risque de détresses respiratoires? IV- La corticothérapie prophylactique est-elle une réponse théoriquement logique à la physiopathologie de ces détresses respiratoires? V- La corticothérapie prophylactique présente-t-elle des effets indésirables dans ces conditions? I- En pratique, la corticothérapie prophylactique prévient-elle efficacement la détresse respiratoire après césarienne?

3 Cinq questions - La survenue d'une détresse respiratoire après césarienne élective est-elle un évènement fréquent? II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? III- Pourquoi la césarienne élective avant 39SA est-elle un facteur de risque de détresses respiratoires? IV- La corticothérapie prophylactique est-elle une réponse théoriquement logique à la physiopathologie de ces détresses respiratoires? V- La corticothérapie prophylactique présente-t-elle des effets indésirables dans ces conditions? I- En pratique, la corticothérapie prophylactique prévient-elle efficacement la détresse respiratoire après césarienne?

4 I- La survenue d'une détresse respiratoire après césarienne élective est-elle un évènement fréquent? 1- Morrison JJ, et al. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean section. Br J Obst Gynecol 1998;102: CHU Cambridges, Angleterre 2- Graziosi GCM, et al. Elective caesarian section is preferred after the completion of 38 weeks of pregnancy. Ned Tijdschr geneeksd 1998;142: CH Nieuwegein, Pays-Bas 3- Van Den Berg A, et al. Neonatal respiratory morbidity following elective caesarean section in term infants ; a 5-year retrospective study and a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98:9-13. CHU Amsterdam, Pays-Bas 4- Zanardo V, et al. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004;93: CHU Padoue, Italie

5 I- La survenue d'une détresse respiratoire après césarienne élective est-elle un évènement fréquent? incidence des DR imposant un transfert en USI Morrison Graziosi Van Den Berg Zanardo 2341 CE 272 CE 433 CE 2361 CE de 37SA+0J à 37SA+6J 7,4% 11,4% 8,4% 8% 5,4% de 38SA+0J à 38SA+6J 4,2% 8,4% 5% 4,4% 3,5% A partir de 39SA 1,2% 0,8% 2% 1,8% 2,9%

6 I- La survenue d'une détresse respiratoire après césarienne élective est-elle un évènement fréquent? OUI La DR après césarienne élective n'est pas un évènement rare ; 5% des NN accouchés par césarienne élective entre 38SA et 38SA+ 6J développent une DR imposant un transfert

8 II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? Madar J, et al. Surfactant-deficient respiratory distress after elective delivery at term. Acta Paediatr 1999;88: réseau nord de l'angleterre ; retrospectif ; 1988 à 1992 objectif : incidence des DR sévères à terme définition DR sévère : nécessité d'assistance respiratoire exclusion de tous les NN avec autre facteur de risque de DR De 37SA+0J à 38SA+6J pas de dénominateur! 20 DR sévères après césarienne élective A partir de 39SA 0 DR sévère après césarienne élective

9 II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? Roth-Kleiner M, et al. Respiratory distresssyndrome in near-term babies after caesarian section. Swiss Med Wkly 2003;133: CHU Berne + CHU Lausanne ; retrospectif ; 1988 à 2000 objectif : incidence des MMH sévères à terme définition MMH sévère : nécessité de VM ou OHF 34 MMH sévères après césarienne élective autres facteurs de risque pas de dénominateur!

10 II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? RAREMENT si on se borne à la pathologie respiratoire...

11 II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? Mais attention aux conséquences "cachées" La conséquence la plus grave de la DR après césarienne élective est probablement la séparation mère/nouveau-né qu'elle impose ; les conséquences de cette séparation sont difficiles à quantifier ; elles sont certainement sous-estimées.

12 II- La détresse respiratoire après césarienne élective est-elle potentiellement grave? OUI car elles imposent une séparation mère-enfant

14 III- Pourquoi la césarienne élective avant 39SA est-elle un facteur de risque de détresses respiratoires? Lucky Jain, et al. Respiratory transition in infants delivered by cesarean section. Seminars in perinalogy 2006;30: ) par retard à la résorption du liquide pulmonaire pourquoi? (canaux ENaC) epithelium sodium channel ncept de transition entre R placentaire et R aérienne. expression maxi des ENaC chez le foetus à terme expression stimulée par le travail préalable à la naissance 2) par déficit du surfactant (démontré) pourquoi? Absence de travail? Terme insuffisant? Absence de travail + terme insuffisant?

16 IV- La corticothérapie prophylactique est-elle une réponse théoriquement logique à la physiopathologie de ces détresses respiratoires? Lucky Jain, et al. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Seminars in perinalogy2006;30: les glucocorticoïdes préparent la résorption du LP (amplification de la transition) les glucocorticoïdes agissent : - expression et activité des ENaC - dégradation des ENaC Les glucocorticoïdes favorisent la synthèse du surfactant

17 IV- La corticothérapie prophylactique est-elle une réponse théoriquement logique à la physiopathologie de ces détresses respiratoires? OUI La corticothérapie est un traitement adaptée à la physiopathologie de la DR après césarienne

19 V- La corticothérapie prophylactique présente-t-elle des effets indésirables dans ces conditions? Rappel sur les conditions particulières de cette corticothérapie : - NN à terme (ou terme limite) - 1 seule cure - βméthasone

20 V- La corticothérapie prophylactique présente-t-elle des effets indésirables dans ces conditions? Lawson E, et al. Antenatal corticosteroids Too much of a good thing? JAMA 2001; 286: Les études qui concluent à un risque d'effets indésirables de la corticothérapie : - toujours chez le grand prématuré - le plus souvent en cures répétées - parfois avec la DXM

21 V- La corticothérapie prophylactique présente-t-elle des effets indésirables dans ces conditions? La litterature ne mentionne pas d'effet indésirable grave d'une cure unique de βméthasone chez le NN à terme

22 V- La corticothérapie prophylactique présente-t-elle des effets indésirables dans ces conditions? NON chez le NN à terme, 1 cure unique de βméthasone n'entraine pas (a priori) d'effet indésirable sérieux

24 VI- En pratique, la corticothérapie prophylactique prévient-elle efficacement la détresse respiratoire après césarienne? Stuchfield P, et al. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005;331: objectif : intérêt de la corticothérapie prophylactique pour prévenir la survenue d'une DR après césarienne élective à terme étude prospective multicentrique randomisée : 2 groupes de 500 parturientes à terme ; βméthasone 12 mg X 2 à J-2 et J-1 définition de la DR : signes respi. + transfert en néonatologie

25 VI- En pratique, la corticothérapie prophylactique prévient-elle efficacement la détresse respiratoire après césarienne? Stutchfield P, et al. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005;331: résultats : contrôle = DR = 24 / 446 (5,4%) dont 5 DR "sévères" βms = DR = 11 / 373 (2,9%) dont 1 DR "sévère"

26 VI- En pratique, la corticothérapie prophylactique prévient-elle efficacement la détresse respiratoire après césarienne? Stutchfield P, et al. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005;331: mais tous termes (37SA, 38SA et 39SA) confondus mais une seule étude

27 VI- En pratique, la corticothérapie prophylactique prévient-elle efficacement la détresse respiratoire après césarienne? OUI chez le NN à terme, 1 cure unique de βméthasone diminue très significativement l'incidence des DR après césarienne élective à terme, et en particulier l'incidence des DR les plus sévères d'autres études sont nécessaires pour affiner ce résultat

28 Faut-il faire une corticothérapie prophylactique avant une césarienne élective pratiquée à 38 SA? OUI pour 5 raisons :

29 DR après césarienne élective = évènement non rare ; 5% des N nés par césarienne élective entre 38SA et 38SA+ 6J éveloppent une DR imposant un transfert. Conséquence la plus grave = séparation mère/nouveau-né ; certainement sous-estimée. Corticothérapie prophylactique = traitement adaptée à la physiopathologie. Corticothérapie prophylactique = pas d'effet indésirable sérieux chez le NN à terme en cure unique de βméthasone. Cortocothérapie prophylactique = efficace

30 PRÉVENTION DU RISQUE DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE NÉONATALE APRÈS CÉSARIENNE EN DEHORS DU TRAVAIL - Lorsque cela est possible, la césarienne programmée doit être pratiquée après 39 SA,... - Lorsque cela est impossible pour des raisons médicales ou organisationnelles, la césarienne programmée doit être pratiquée après 38 SA,... - Sauf impératif médical, il faut éviter de pratiquer une césarienne programmée avant 38 semaine d'aménorrhée... proposition de conduite à tenir - Lorsqu'une césarienne programmée doit être pratiquée avant 39 SA, on peut diminuer le risque de détresse respiratoire grâce à une corticothérapie prophylactique...