Transplantation pulmonaire et mucoviscidose. Optimiser la prise en charge médicale

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1 Transplantation pulmonaire et mucoviscidose Optimiser la prise en charge médicale Dr Isabelle Danner-Boucher CRCM adulte de Nantes Unité de Transplantation Thoracique 11èmes Journées Scientifiques de la Société française de Mucoviscidose 12/03/2015

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3 Bilan pré-greffe 1 semaine d hospitalisation Apprendre à se connaitre mutuellement / créer un lien de confiance Rechercher les contre indications (absolues, relatives) Evaluer les différents organes Rechercher des foyers infectieux, carcinologique Faire le bilan immunologique (typage HLA, Ac anti HLA, sérologies ) Etablir une stratégie opératoire (ATB, induction, technique opératoire ) Optimiser le patient pour la greffe

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7 Etat nutritionnel

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9 Figure 4. Multivariate-adjusted survival curves for underweight, normal weight, overweight, and obese lung transplant recipients with (A) cystic fibrosis

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14 Etat nutritionnel BMI extrêmes sont de mauvais pronostics (<18.5 et >30) Dénutrition entraine survie diminuée en prégreffe et en post-greffe pulmonaire Favorise décès lors d infection Difficulté pour faire prendre du poids dans la période pré-greffe donc s y prendre tôt en amont

15 Ostéoporose Mucoviscidose est un facteur favorisant Rôle des immunosuppresseurs (corticoides, ciclosporine) Insuffisance rénale sévère (clairance<30ml/min) CI les biphosphonates

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19 Ostéoporose Bone Density in Heart or Lung Transplant Recipients- A Longitudinal Study Transplant Proc Jul-Aug;45(6): doi: /j.transproceed Epub 2013 Jun 5. T.K.M. Wanga, S. O'Sullivanb, G.D. Gambleb, P.N. Ruygrok

20 Background Osteoporosis is prevalent among heart or lung transplant (HLT) candidates. Bone loss is common posttransplant, with an associated increase in fracture risk. There is a lack of consensus regarding optimal management of bone health in HLT recipients. We report bone health data in a cohort of HLT recipients before and after transplantation and make recommendations for management. Methods Patients over the age of 20 who had a heart or lung transplant between 2000 and 2011 were identified from the New Zealand HLT Service database, and demographic data, immunosuppressive regimens, bisphosphonate use, and serial bone mineral density (BMD) data were extracted. Results Pretransplant BMD was available in 52 heart and 72 lung transplant recipients; 30 and 42, respectively, also had posttransplant BMD data. Pretransplant osteopenia or osteoporosis prevalence were 23% and 8% for heart candidates and 36% and 31% for lung candidates. Posttransplant, BMD decreased significantly at the femoral neck but not at the lumbar spine in the first year, with subsequent stabilization particularly in the presence of bisphosphonate use. Pretransplant BMD was the major predictor for developing osteopenia or osteoporosis after transplantation. Conclusion A significant proportion of HLT recipients have osteopenia or osteoporosis pretransplant, and this persists posttransplant. Pretransplant BMD is an important predictor of subsequent osteopenia or osteoporosis development, allowing risk stratification and targeted intervention. Transplant Proc2013;45(6):

21 Ostéoporose Perte osseuse surtout la 1 ère année post greffe 18% de fractures ostéoporotiques en post greffe Insuffisance rénale sévère (clairance<30ml/min) CI les biphosphonates Importance de diagnostiquer, prévenir/traiter l ostéoporose/pénie en amont de la greffe pour prévenir l ostéoporose et les fractures en postgreffe +++

22 Réentrainement à l effort Test de marche de 6 minutes est un facteur pronostic de mortalité en pré-greffe avec un cutoff selon les études entre 207 et 400 m

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25 TM6 Pulmonary rehabilitation in patients referred for lung transplantation. Jastrzebski et al. Adv Exp Med Biol 2013;755:19-25 Gain de 62 m soit 310,2 m vs 372,1m, p< patients - Pologne 12 semaines marche nordique Impact of pulmonary rehabilitation on quality of life and functional capacity in patients on waiting lists for lung transplantation. Florian et al. J Bras Pneumol 2013;39(3): Gain de 72 m soit 367+/-136 m vs 439 m +/-136m p= patients Brésil 36 sessions /3 par semaine/10 semaines

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27 Réentrainement à l effort Test de marche de 6 minutes est un facteur pronostic de mortalité en pré-greffe et en post greffe L amélioration du test de marche est corrélée avec une meilleure survie en post greffe et avec une durée de séjour moindre

28 Fonction rénale Peu de problèmes en pré-greffe Amylose Néphropathie à oxalate Beaucoup d aminosides Diabète

29 JHLT 2014oct;33(10):

30 JHLT2014oct;33(10);

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33 Fonction rénale Importance de l insuffisance rénale en post greffe Ménager le rein en pré-greffe

34 Il est important d optimiser en amont de la greffe bien en amont du BPG Etat nutritionnel Se fixer un seuil de poids Suppléments nutritionnels Gastrostomie d alimentation (pas trop tard) Équilibration du diabète Capital osseux Rechercher / prévenir / traiter l ostéoporose Réentrainement à l effort Epargner les reins Réfléchir aux aminosides IV Équilibration diabète