Item 127 : Transplantation d'organes

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1 Item 127 : Transplantation d'organes Date de création du document

2 Table des matières * Introduction Allogreffe de moelle ou de cellules souches Transplantation d'organes Diagnostic...3 ENC : OBJECTIFS Complications infectieuses des transplantations d'organes, de moelle osseuse et de cellules souche périphériques : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance.

3 INTRODUCTION - Fréquence des greffes : accrue de façon considérable, du fait des progrès en immunologie (Human Leukocyte Antigen, en français Antigène de Leucocyte Humain, mécanisme de rejet, ), aux progrès thérapeutiques (conditionnement et immunosuppression), et à un plus grand nombre de greffons disponibles (politique volontariste). - Types de greffes : Moelle et cellules souches (cf. glossaire) (traitement de certaines leucémies et lymphomes) ; Organes : rein, foie coeur, poumons, pancréas, grêle - Complications infectieuses : conséquence des traitements immunosuppresseurs et du terrain fragilisé (patients plus âgés, porteurs d infections virales persistantes (Virus de l'immunodéficience humaine, Virus de l'hépatite C, Virus de l'hépatite B), retransplantations (rein, coeur) avec poly-immunisations, protocoles de traitement antirejet plus performants mais également plus toxiques. - Vigilance chez les patients originaires de zones d endémies particulières (Bacille de Koch, Histoplasma ).

4 I ALLOGREFFE DE MOELLE OU DE CELLULES SOUCHES Fréquence des infections dépend de : - pathologie sous-jacente (type et contrôle) ; - conditionnement, de la qualité du greffon et de sa prise ; - survenue et de l intensité d une réaction du greffon contre l'hôte (cf. glossaire) (Graft versus host, en français réaction du greffon contre l'hôte ). Caractéristiques des infections : - fréquentes, à tous types de pathogènes, potentiellement très graves et représentent une cause majeure de mortalité ; - séquence temporelle des différents types de déficit immunitaire rend compte de la chronologie particulière de ces infections (Cf. F128-1, Chap. 128, E. PILLY 2008). 1. Premiers jours : aplasie post-greffe, toxicité muqueuse des chimiothérapies et présence d un cathéter central constituent les facteurs de risque majeurs d infection, essentiellement bactériennes ou fongiques. Un traitement prophylactique antifongique par dérivé azolé (Fluconazole, voire Posaconazole en cas de risque élevé d infection fongique invasive) est systématique. 2. Premier mois, du fait de la persistance de la neutropénie, les infections bactériennes et fongiques restent prédominantes. 3. Ensuite, l infection à Cytomégalovirus est une préoccupation majeure : elle favorise la GVH et entrave la reconstitution hématologique (myélotoxicité combinée du CMV et des antiviraux), elle justifie un traitement préemptif des virémies. La fréquence des infections au virus Herpès Simplex Virus (Herpes simplex) et à Pneumocystis est diminuée par la prescription d une prophylaxie primaire systématique. 4. Même à distance de la greffe, en situation de contrôle de la pathologie sous-jacente et en absence de GVH, il peut persister un déficit immunitaire «fonctionnel» très prolongé justifiant la prise en charge urgente et spécialisée de toute hyperthermie. Une supplémentation par Immunoglobulines Intraveineuses en cas d hypogammaglobulinémie (cf. glossaire) profonde peut être proposée.

5 II TRANSPLANTATION D'ORGANES Du fait de l absence de conditionnement myéloablatif, leurs complications infectieuses, au moins à la phase initiale, sont comparativement moins sévères, mais restent une cause majeure de morbidité et de mortalité. Elles comprennent également les complications tumorales viro-induites associées aux traitements immunosuppresseurs au long cours (lymphoproliférations associées à Epstein Barr Virus et Herpèsvirus humain 8, carcinomes et Human Papilloma Virus, )

6 III DIAGNOSTIC Utiliser d emblée des outils diagnostics microbiologiques (hémocultures, Polymerase Chain Reaction, antigénémies) et radiologiques (Tomodensitométrie, Imagerie par résonance magnétique ) les plus rapides, sensibles et spécifiques. (Recommandation : Conseil canadien pour le don et la transplantation. Evaluation et gestion du risque immunologique lié à la transplantation : un Forum de Consensus du CCDT [en ligne]. Janvier ) (Recommandation : Haute Autorité de Santé. Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation [en ligne]. Novembre 2007.)

7 IV ANNEXES GLOSSAIRE cellules souches : En biologie, une cellule est dite cellule souche (ou cellule indifférenciée) à deux conditions : Elle peut donner des cellules spécialisées par différenciation cellulaire et, elle peut virtuellement se renouveler indéfiniment. Elles sont présentes au stade embryonnaire et dans l'organisme adulte, mais elles sont bien plus rares dans l'organisme adulte (citons les cellules souches hématopoïétiques régénérant en continu les cellules du sang, les cellules souches intestinales, les cellules souches nerveuses dans des régions précises du cerveau (hippocampe, zone subventriculaire). De manière générale, les cellules souches sont présentes chez tous les êtres vivants pluricellulaires. Elles jouent en effet un rôle très important dans le développement des organismes ainsi que dans leur maintien. La cellule la plus indifférenciée est le zygote ou ovule fécondé, puisque cet œuf va produire l'ensemble des cellules d'un organisme. hypogammaglobulinémie : Il s'agit d'un groupe de maladies hétérogènes qui aboutissent à un déficit immunitaire d'expression et de gravité variable. Il existe un déficit net, quoique incomplet du dosage des immunoglobulines sériques. Les signes apparaissent vers l'âge de 2 à 3 ans, sous forme d'infections, notamment bactériennes, le plus souvent respiratoires. Il peut aussi exister une pullulation microbienne digestive, responsable d'un syndrome de malabsorption. On peut aussi se trouver en présence de signes de prolifération du système lymphoïde, splénomégalie, adénopathie, prolifération des cellules du thymus. L'affection peut se compliquer d'une prolifération néoplasique maligne. Il convient de pallier le déficit en administrant régulièrement des immunoglobulines. Ce traitement a un caractère prolongé, sans alternative dans le cadre actuel de la science. Les préparations actuelles d'immunoglobulines polyvalentes par voie veineuse sont beaucoup moins soumises à un risque de transmission de maladies virales (Hépatite B, VHC, VIH).Les patients sont cependant susceptibles de déclencher des réactions allergiques aux Immunoglobulines injectées, de traitement difficile. réaction du greffon contre l'hôte : On appelle rejet de greffe l'ensemble des réactions locales et générales que l'organisme de l'hôte peut développer vis à-vis d'un greffon. En l'absence de thérapeutique appropriée (traitement immunosuppresseur), cela peut entraîner la destruction complète du greffon.

8 BIBLIOGRAPHIE Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales : PILLY E. Maladies infectieuses et tropicales [texte imprimé]. 21e édition Paris : Vivactis Plus. DL Chapitres 128. RECOMMANDATION Conseil canadien pour le don et la transplantation. Evaluation et gestion du risque immunologique lié à la transplantation : un Forum de Consensus du CCDT [en ligne]. Janvier : Haute Autorité de Santé. Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation [en ligne]. Novembre : portail/jcms/c_629812/suivi-ambulatoire-de-ladulte-transplante-renal-au-dela-de- 3-mois-apres-transplantation ABRÉVIATIONS BK : Bacille de Koch CMV : Cytomégalovirus EBV : Epstein Barr Virus GVH : Graft versus host, en français réaction du greffon contre l'hôte HHV8 : Herpèsvirus humain 8 HLA : Human Leukocyte Antigen, en français Antigène de Leucocyte Humain HPV : Human Papilloma Virus HSV : Herpès Simplex Virus IgIV : Immunoglobulines Intraveineuses IRM : Imagerie par résonance magnétique PCR : Polymerase Chain Reaction VHB : Virus de l'hépatite B VHC : Virus de l'hépatite C VIH : Virus de l'immunodéficience humaine