Greffe de moelle osseuse: Guérir ou se soigner?

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1 Greffe de moelle osseuse: Guérir ou se soigner? Malika Benkerrou Site de référence pédiatrique national sur la drépanocytose Hôpital Robert Debré, Paris 3èmes Journées de la Drépanocytose en Martinique 18 au 22/02/13 21 février 2013

2 252 Dépistés (180 SS) % perdus de vu Mortalité: 1%* à 20 ans pour les SS Morbidité Risque d AVC: 12.8% à 20 ans (0.3% année patient) 3/180 ostéonécrose de hanche 2/180 hémorragie du vitré Pas d insuffisance d organe Intensification thérapeutique PT: 26 patients pour 32 programmes > 3 mois ( durée médiane 0.7a) HC:18 patients (10%) BMT: 1

3 Greffe de cellules souches hématopoiétiques Seul traitement curatif disponible actuellement Donneur: fratrie en BSA et HLA identique (25%) Receveur: KT central, flux laminaire, moyen séjour Conditionnement préalable Busulfan 16 à 20mg/kg, Endoxan 200mg/kg SAL 20mg/kg Don de cellules souches hématopoïétiques par perfusion Prévention de la réaction du greffon contre l hôte Ciclosporine+/- Méthotrexate court (durée ~9 mois) Soins de support

4 Toxicité Conditionnement (2) Aiguë Aplasie médullaire (recherchée) 70% pb infectieux Cutanéo-muqueuse (chute cheveux, mucite, diarrhée) Hépatique Vésicale Générale nausées, vomissements Au long cours Stérilité Cancers secondaires

5 Greffe de moelle situation expérimentale (1) Adultes Génoidentique Conditionnement myéloablatif (M Kuentz) 12 patients: 90% survie Conditionnement non myéloablatif (Hsieh NEJM 2009) 10 patients, 90% survie, Haploidentique (Bolanos-Meade et al Blood 2012) Conditionnement non myéloablatif» SAL 6mg/kg, CPM 29mg/kg + 100mg/kg, Fludarabine 150mg/m2, TBI 2Gy IS post greffe 14 patients 50% prise, chimère partielle, suivi 23 mois

6 Greffe de moelle situation expérimentale (2) Enfants Non apparenté Résultats «décevants» avec cellules de sang de cordon (Ruggieri et al, BBMT 2011): N=16 Survie globale à 94% mais EFS 50% 7 patients: non prise ou rejet Conditionnement atténué (Ruggieri et al BBMT 2011) La minorité des patients avec prise de greffe (3/9) La majorité des échecs (4 ou 5/7 )

7 Suivi médian 6 ans Mortalité 4 à 5% Morbidité chronique (cgvh) 12.6%, Toxicité à diminuer France: ~250 greffes pour 15 à patients; USA: ~250 greffes pour patients The time is effectivement now!!! (Hsieh, Blood, 2011)

8 Les greffes se suivent mais ne se ressemblent pas Aissetou, 15 ans 7 mois Δg Vasculopathie à 8a ETP sténose CID EDTC+ARM Greffe à 11a 9 mo Réactivation EBV, CMV bien contrôlée Magnifique à 3a 10 mo post BMT Insuffisance ovarienne substituée Ousmane, 14 ans 6 mois AVC fronto-pariétal dt sur anémie A palustre 3a 8mo ETP Greffe 6a 6 mo avec son frère J45: Cystite hémorragique JC BK virus + GVH vésicale grade IV M7: Néphrostomie percutanée sur IRA + hydronéphrose Entérocystoplastie+ Mitrofanoff 7a 11 mo 7 ans d hospitalisation non stop Epouvante des parents de Christina, de Kadiatou Très gros regrets des parents d Hassan Sondages vésicaux à 13a 4mo

9 Indications Protocole National de Diagnostic et de Soins (Janvier 2010) Chapitre 5.3: «il est justifié de discuter en RCP de l indication de greffe et le cas échéant de réaliser un typage HLA, en cas de:

10 une vasculopathie cérébrale même asymptomatique (doppler transcrânien pathologique, sténoses à l angio-irm ou lésions ischémiques à l IRM), des CVO et/ou des STA sévères malgré la mise en route d un traitement bien conduit par hydroxycarbamide» «Les autres indications sont à discuter au cas par cas»

11 Blood, Hsieh 2011 Indications NIH 2010

12 Réunion de Concertation Pluridisciplinaire nationale «Allogreffe de moelle osseuse dans la drépanocytose» En visioconférence puis en «web» conférence Métropole+DOM/TOM 9 séances depuis octobre 2010 Compte-rendu +suivi Participants: 13 à 25 sites connectés, 30 à 50 personnes 40 dossiers présentés 20 Indications retenues en première réunion (8 GMO, 6 pas de donneur) 18 Indications non retenues (dont 1 dossier sur DPI présenté deux fois) 1 Indication ultérieure (1 GMO) 1 hors champs de compétence Discussions extrêmement enrichissantes ++ intervenants extérieurs A introduire dans la discussion avec les familles en particulier pour les indications non consensuelles La prochaine mardi 26 mars 2013!

13 Discussion Situations non consensuelles Bénéfices Risques GMO Guérison 95% HU Toxicité~0 Efficacité 8/10 GMO HU Mortalité* ~5% 1 à 2% Morbidité* ~13% 2/10 Stérilité def pdt PO 9mo à vie

14 Soigner Toujours avec ce qu on sait et ce qu on découvre Perspectives Thérapeutiques orientées par algorithme de sévérité génétique Recherche clinique