BERTHIER E, CHRISTIANO M, PHILIPPE M O, IEHL J, TATARU N, DECAVEL P, VUILLIER F, ELISEEF A, MOULIN T. Introduction (1). Contexte de l étude

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1 REPRODUCTIBILITE INTEROBSERVATEUR DU TEST «NIHSS» (National Institutes of Heath Stroke Scale) RÉALISÉ PAR VIDÉOCONFÉRENCE : EXPÉRIENCE DU RÉSEAU DES URGENCES NEUROLOGIQUES (RUN) BERTHIER E, CHRISTIANO M, PHILIPPE M O, IEHL J, TATARU N, DECAVEL P, VUILLIER F, ELISEEF A, MOULIN T. Introduction (1). Contexte de l étude Malgré l augmentation de la qualité globale de la prise en soin des AVC, 70% sont hospitalisés en centre hospitaliers non universitaires sans UNV. Les référentiels actuels (ANAES 2003) imposent aux praticiens sans UNV un accès rapide et aisé à une aide spécialisée. Parmi les différentes options possibles, la Télé Médecine semble être un recours intéressant 1

2 Introduction (2). Contexte Loco-régional CH Lons:bassin de habitants.situation isolée / CHU: distant de100 km environ.prise en charge régionale structurée autour du réseau RUN.La quasi totalité des CH Franc Comtois sont reliés par télé médecine au CHU de Besançon (Disponibilité 24H/24) But de l étude Valider la fiabilité de la télé médecine en testant la reproductibilité inter observateur du NIHSS entre évaluation locale et à distance (optimisation de la qualité des soins locaux (diagnostic et thérapeutique) sans transfert ni se substituer au praticien local, notamment pour la thrombolyse) Méthodes Etude prospective : AVC constitué; critères d exclusions simples. Matériel: PC + Web cam avec 3 prises de vue pré réglées reliés par intranet au réseau RUN (système et carte VCON). 25 images/sec Son par haut parleurs. Logiciel visioconférence Meeting Point 4.51*. Organisation médicale: 2 médecins locaux et 2 médecins à distance réalisent une cotation simultanée du NIHSS, puis score consensuel. Méthodologie analyses statistiques Comparaison item par item: test kappa pondéré + critère empirique (CE). et comparaison scores totaux (CE) entre neurologues et non neurologues. Comparaison score de chaque examinateur et score consensuel. 2

3 Aspects techniques Résultats (1) Généralités 28 AVC inclus (1 seul non confirmé) sur 38 hospitalisés en 2 mois. 27 AVC ischémiques / 1 hémorragique. TDM initiale et contrôle TDM ou IRM (50%). Délai moyen passation / stroke onset : 6,1 jours. Durée moyenne : 15 minutes 9 secondes. Scores NIHSS variaient de 1 à 26. Score moyen (4 examinateurs) : 9,1. 3

4 RESULTATS (2) Comparaison item par item des coefficients Kappa pondérés (avec intervalle de confiance 95%) et des critères empiriques (CE) entre Neurologues et Non Neurologues. ITEM Neurologues Non Neurologues Kapp a (IC 95%) CE Kappa (IC 95%) CE 1A 1.0 (1.0 ;1.0) (1.0 ;1.0) 0 1B 1.0 (1.0 ;1.0) (0.75 ;1.04) 0 1C 1.0 (1.0 ;1.0) (1.0 ;1.0) (0.62 ;1.06) (0.41 ;0.93) (0.89 ;1.03) (0.51 ;0.87) (0.57 ;0.93) (0.21 ;0.74) (0.78 ;0.98) (0.77 ;0.98) 0 5BIS 0.79 (0.62 ;0.96) (0.50 ;0.90) (0.67 ;0.97) (0.66 ;0.95) (0.40 ;0.83) (0.18 ;0.75) (0.85 ;1.04) (0.61 ;0.98) (0.82 ;1.05) (0.53 ;0.98) (0.42 ;0.92) (0.56 ;0.95) (0.70 ;1.04) (0.32 ;0.89) 0 Remarque : concernant le niveau de cotation des items, tous les niveaux de cotations pour chaque item ont été utilisés au moins une fois sauf pour l item 4 ou le niveau «3» n a jamais été utilisé. 4

5 Résultats : entre Neurologues Seniors 5

6 Résultats : entre Neurologues Seniors Résultats : entre médecins non Neurologues 6

7 Résultats : entre médecins non Neurologues Résultats des neurologues seniors : par rapport au NIH consensuel a posteriori 7

8 Résultats des neurologues seniors : par rapport au NIH consensuel a posteriori Résultats des médecins non neurologues : par rapport au NIH consensuel a posteriori 8

9 Résultats des médecins non neurologues : par rapport au NIH consensuel a posteriori Résultats (3). Evaluation qualité des visio conférences Appréciation globale bonne ou excellente: 85%. Appréciation de l image bonne ou excellente : 92% Appréciation qualité du son bonne ou excellente 72%, correcte 14%, médiocre ou mauvaise 14%. Coopération patient jugée bonne ou excellente 92%. Incident et interruption temporaire (effet Larsen) pour un seul patient Aucun patient n a eu un vécu négatif de la visio conférence 9

10 Discussion (1) Historique Télé médecine Technique utilisée depuis 1959 (Jutra et al). Développement récent (performances informatiques!) Le nombre de visioconférence double chaque année aux Etats Unis.(Levine et al, 1999). En Europe expérience très limitée:royal Hospital Belfast (Craig et al, 1999;2000; Chua et al,2001;patterson et al, 2001). En France, réseaux en Neuro radiologie. A notre connaissance, pas d étude préalable à la notre publiée en Neurologie clinique. Discussion (2) Comparaison avec travaux précédents Pourquoi le NIHSS comme outil?: Raisons multiples! 5 études publiées avec traits communs dont 3 directement comparables : Shafquat et al, 1999; Handschu et al, 2003; Wang et al, Débats sur: délai passation / stroke onset, cotation simultanée / différée; méthodologie statistique. Nos résultats statistiques sont très proches de ceux de Handschu et al, reproductibilité supérieure à ceux de Shafquat et al: facteurs techniques? (peu crédibles pour items 1A-1B-1C). 10

11 Items NIHSS Notre étude Kappa pondéré (IC 95%) Shafkat et al (1999) Kappa pondéré Handschu et al (2003) Kappa pondéré (IC 95%) Conscience 1.0 (1.0;1.0) (0.97;1.0) Questions 1.0 (1.0;1.0) (0.82;0.96) Commandes 1.0 (1.0;1.0) (0.86;1.0) Oculo-motricité 0.84 (0.62;1.06) (0.90;0.99) Champ visuel 0.96 (0.89;1.03) (0.84;0.96) Paralysie face 0.75 (0.57; 0.93) (0.79;0.90) Mo tricité MS 0.88 (0.78;0.98) (0.85;0.95) Mo tricité MSD 0.79 (0.62;0.96) Mo tricité MI 0.82 (0.67;0.97) (0.89;0.96) Ataxie 0.61 (0.40;0.83) (0.90;0.99) Sensibilité 0.95 (0.85;1.04) (0.86;0.96) Aphasie 0.94 (0.82;1.05) (0.96;1.0) Dysarthrie 0.67 (0.42;0.92) (0.90;0.97) Négligence 0.87 (0.70;1.04) (0.93;1.0) Ta bleau III Légende: MS = membre supérieur; MSD= Me mbre supérieur distal; MI= membre inférieur. La motricité distale du membre supérieur n'était pas cotée dans les autres études. Les intervalles de confiance pour l'étude de Shafquat et al ne sont pas fournis dans leur article. Discussion (3) Fin Critère d analyse essentiel: item par item! Notre étude est la seule à inclure des médecins non neurologues: différence liée à l apprentissage (rôle éducationnel). Items: ataxie, paralysie faciale, dysarthrie: reproductibilité passable: raisons? Critiques: pas en condition réelle d urgence: ré évaluer pour thrombolyse! Apport réel seulement si pratique en routine? Nécessité de protocoles avec haut degré de standardisation. 11

12 Conclusions (1) Généralités Technique de développement récent utilisable dans de nombreux domaines médicaux. Facteurs limitant modérés. Outil fiable pour optimiser la prise en charge des AVC avec ratio coût / efficacité intéressant. Meilleur sélection des transferts éventuels en UNV. Conclusions (2) Fin Buts de l étude validés: scores kappa excellents ou satisfaisants pour la quasi totalité des items du NIHSS. Donc quantification précise à distance du status clinique possible, base indispensable pour une prise en charge diagnostic et thérapeutique appropriée. Limiter les pertes de chance / soins en UNV. Objectif: étude future avec le réseau RUN en réelle conditions d urgence, sécurisation des thrombolyses