Déficit neurologique récent. Dr N. Landragin CCA Neuro

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Marin Dumouchel
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1 Déficit neurologique récent Dr N. Landragin CCA Neuro

2 Question vague: couvre toute la neurologie... ou presque... comprendre une démarche diagnostique en neurologie...?

3 Cas clinique n 1 Mlle M, 21 ans, présente une cervicalgie récente depuis quelques jours paresthésies depuis 24 heures, puis tombe, spontanément, à 15h, est «ramassée» par les pompiers, tétraplégique antécédent: tabagisme modéré insuffisance respiratoire, IOT clinique: tétraplégie flasque, aréflexique

15h, est «ramassée» par les pompiers, tétraplégique antécédent: tabagisme

4 Question Quelle est votre orientation diagnostique? Quels examens demandez vous...?

6 CCl Atteinte motrice et sensitive des quatre membres: atteinte centrale: médullaire cervicale, protubérance (occlusion du tronc basilaire) atteinte périphérique: polyradiculonévrite aiguë attention au mode de début: aiguë/suraiguë/ subaiguë l aréflexie n oriente pas systématiquement vers une origine périphérique

périphérique: polyradiculonévrite aiguë attention au mode de début:

7 Cas clinique n 2 Mr T., 52 ans, consulte pour des «fourmillements» des mains et des pieds, installation progressive depuis 2 jours vous constatez une tétraparésie sévère, le patient ne peut pas se retourner dans son lit, il est dypnéique à la parole Aréflexie

8 question Quelle est votre orientation diagnostique? comment complétez vous l examen clinique? Quels examens complémentaires? Quelle prise en charge?

9 Polyradiculonévrite aiguë typique sévère, avec critères de réanimation intubation orotrachéale PUIS PL, ENMG, bilan sérologique...

10 CCl savoir reconnaitre une PRNA savoir différer parfois les examens complémentaires atteinte progressive des quatre membres, distale: orientation vers cause périphérique

11 Cas clinique n 3 patiente de 32 ans, a accouché il y a trois semaines, présente une diplopie progressive sur trois jours, avec cliniquement:

12 Questions Comment résumer la symptomatologie quelle localisation? quel examen statistiquement quel est le diagnostic le plus probable

13 réponse ophtalmoplégie internucléaire antérieure droite atteinte de la bandelette longitudinale postérieure

14 quel diagnostic? femme jeune post partum ophtalmplégie internucléaire Sclérose en plaques

15 CCl s aider du terrain, des facteurs de risque connaitre la valeur de localisation de la symptomatologie neurologique

16 cas clinique N 4 Patient de 50 ans, en plein golf: hémiplégie gauche cliniquement: déficit moteur modéré anesthésie complète hémicorps gauche ataxie membre supérieur/inférieur HLH gauche

17 Vous êtes le médecin du SAMU je reprends les antécédents, je le réexamine, je vois la famille... je commande une ambulance privée on part direct à l UTEC Je l emmène à Lapeyronie, puis on verra en fonction du scan de débrouillage

18 Vous êtes le médecin du SAMU je reprends les antécédents, je le réexamine, je vois la famille... je commande une ambulance privée on part direct à l UTEC Je l emmène à Lapeyronie, puis on verra en fonction du scan de débrouillage

19 Vous êtes à l UTEC Quel est votre diagnostic suspecté? quel examen demandez vous? Qu en attendre? Quel est l enjeu?

20 IRM cérébrale confirme le diagnostic: infarctus cérébral évalue l étendue de l ischémie de la pénombre définit la présence d une occlusion artérielle

21 Thrombolyse IV: échec à H1 (NIH 10) Après IA: PF mineure, NIH 1

22 CCl AVC: Urgence absolue enjeu: chaque minute compte, plus la thrombolyse est précoce, meilleur est le pronostic

23 Cas clinique N 5 Mlle M, 24 ans, vient de passer l internat installation progressive, indolore d un trouble de la marche: impossible de relever le pied droit très stressée par le concours, a perdu 5 kilos en deux semaines

24 Question quel est le premier diagnostic à évoquer? comment compléter l examen clinique?

25 réponse: compression du SPE au col déficit du releveur du gros orteil, pédieux, JA, péroniers latéraux, reste RAS parfois déficit sensitif du dos du pied (musculocutané)

26 CCl S aider du terrain et des circonstance favorisantes: «slimmer s paralysis»: atteinte fréquence du SPE lors de la perte de poids rapide

27 Cas clinique N 6 Mr H, 54 ans, alcoolique chronique, consulte pour déficit moteur du membre supérieur droit constaté au réveil. pas de facteur de risque vasculaire

28 ROT normaux discret trouble sensitif de la colonne du pouce clinique

29 Question Quel diagnostic? quel (s) examens complémentaires?

30 Paralyse radial sur compression facteur favorisant: le terrain et circonstance de découverte au réveil la clinique: déficit releveur du II, extenseur radial du carpe, territoire sensitif examen: ENMG

31 Cas clinique N 7 Mr H, 34 ans, hospitalisé en Neuro SI devant l installation rapide d une tétraparésie flasque sur 48 heure avec quelques paresthésies des quatre membres.

32 MAIS... ENMG: normal PL: pas de dissociation la solution vient d ailleurs...?

33 Hypokaliémie 1.9mmol paralysie périodique hypokaliémiante amélioration complète après correction de la kaliémie

34 CCl Attention aux déficits neurologiques sur trouble métabolique pseudo AVC: hypoglycémie, hyperosmolaire pseudo Guillain Barré: hypokaliémie sévère

35 Cas clinique N 8 Me X, 32 ans, consulte pour céphalées progressive depuis 3 semaines et flou visuel à l interrogatoire: céphalées surtout en deuxième partie de nuit et le matin, mieux en journée tabac, pilule, appendicectomie

36 Quel diagnostic suspectez vous? comment le confirmer?

37 Thrombose veineuse cérébrale IRM avec angio MR veineuse FO: oedème papillaire Phase précoce (< 5 jours) Isosignal T1 Hyposignal T2 Faux-négatifs!apport de l ARM

38 déficit neurologique récent, HTIC, femme jeune, tabac et pilule: TVC jusqu à preuve du contraire

39 Cas clinique N 9 Mr T, 70 ans, consulte pour un trouble de la vision, transitoire ATCD: tabac, HTA, cardiopathie ischémique, dyslipidémie voile noir brutal transitoire, 3 minutes, monoculaire droit RAS cliniquement

40 quelle est votre prise en charge devant cette cécité monoculaire transitoire? Quelle est l urgence?

41 sténose symptomatique risque d AVC constitué indication chirurgicale dans les 10 jours

42 CCl le caractère transitoire n écarte pas l urgence AIT: syndrome de menace

43 Cas clinique N 10 Mr S, 67 ans, consulte pour déficit des releveurs du pieds, progressifs clinique: amyotrophie diffuse, ROT vifs, déficit distal des deux membres inférieurs

44 Clinique

45 Donc Association de signes centraux (ROT vifs) et périphérique (amyotrophie et fasciculations) un diagnostic? comment le confirmer?

46 sclérose latérale amyotrophique

47 cas cliniques en vrac

48 Mlle R, 15 ans suivie en neuropédiatrie pour une épilepsie partielle pharmacorésistante, crise hémicorporelle droite. Consulte aux urgences pour des crises sérielles la veille et le matin même, plusieurs heures, cédant après Valium administré par la mère cliniquement: conscience normale déficit moteur hémicorps droit, modéré, aucun déficit habituellement selon la mère

49 paralysie de Todd déficit post critique persistant typique, pouvant durer plusieurs jours imagerie normale, parfois hypersignal cortical

50 Mr G, 23 ans aucun antécédent personnel ou familial amené aux urgences de la clinique du M... pour céphalées, puis transféré en fait un bizarre depuis 2/3 jours examen clinique: contact étrange, répète sans cesse les même phrases apyrétique céphalées pas de sd méningé 38 en fin de journée

51 Question Quels examen en urgence? Quelle prise en charge?

52 tableau encéphalitique, début Zovirax sans attendre les résultats de la PL IRM cérébrale diagnostic retenu: méningoencéphalite herpétique

53 Mr R, 53 ans consulte pour déficit sensitif des quatre membres évoluant depuis 6 mois, remontant progressivement cliniquement: déficit sensitif thermoalgique sévère en chaussette et en gants, aréflexie achiléenne, rotuliens très faile,srot faibles aux membres supérieurs

54 Un examen complémentaire?

55 ENMG: neuropathie axonale, sensitivomotrice, des quatre membres présence de tracés neurogènes distaux pas de topographie longueur dépendante

56 Au total tableau de «PAAP», rapidement progressive diagnostic retenu: amylose familiale, orienté en greffe hépatique

57 Mr R, 25 ans amené par les pompiers pour malaise. la veille: déficit hémicorps droit transitoire amené ce jour: trouble de la conscience, Glasgow 6, skew deviation

58 un diagnostic réflexe?

59 *A occlusion aiguë du tronc basilaire 25 A, A1. Artériographie vertébrale de profil, temps artériel. 1. Artère vertébrale ; 2. tronc basilaire ; 3. artère cérébelleuse moyenne ; 4. artère inférieure ; 5. artère cérébelleuse supérieure ; 6. artère communicante postérieure ; 7. artère cérébrale postérieure ; 8. artère choroïdienne dienne postérolatérale ; 10. artère péricalleuse postérieure ; 11. artère calcarine. B, B1. Artériographie vertébrale de face, temps artériel. 1. Artère vertébrale ; 2. tronc basilaire ; 3. artère cérébelleuse moyenne ; 4. artère inférieure ; 5. artère cérébrale postérieure ; 6. artère cérébelleuse supérieure ; 7. branche vermienne de l artère cérébelleuse inférieure ; 8. bra postérieure ; 9. branche temporale de l artère cérébrale postérieure ; 10. artère calcarine ; 11. artère spinale antérieure. *B

60 Au total s orienter devant un déficit neurologique récent 1/ quelle localisation? tronc cérébral/cervelet sus tentoriel médullaire/cone terminal périphérique tronculaire polyradiculonévrite neuropathie distale queue de cheval tableau encéphalitique

61 2/ le terrain femme jeune: SEP, TVC facteurs de risque vasculaire 3/ le mode d installation soudain: AVC au réveil: AVC, atteinte compressive en tache d huile: TVC, tumoral aiguë: PRNA, TVC chronique/sub aiguë

62 4/ les signes accompagnateurs: HTIC? TVC, tumoral, hémorragie intra parenchymateuse AEG? fébrile?

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