Le diagnostic de Spondylarthrite Ankylosante? Pr Erick Legrand, Service de Rhumatologie, CHU Angers

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1 Le diagnostic de Spondylarthrite Ankylosante? Pr Erick Legrand, Service de Rhumatologie, CHU Angers

2 Les spondylarthopathies 0.2% de la population en France Arthrites Réactionnelles rares S. Ankylosante La plus fréquente SAPHO rare R Psoriasique Arthrites des entérocolopathies

3 Pourquoi encore en parler? En Europe, en 2012, le délai diagnostique d une SPA par rapport aux premiers symptômes est de : a. 6 mois b. 1 an c. 3 ans d. 5 ans e. 7 ans

4 Pourquoi encore en parler? En Europe, en 2012, le délai diagnostique d une SPA par rapport aux premiers symptômes est de : a. 6 mois b. 1 an c. 3 ans d. 5 ans e. 7 ans

5 Pourquoi encore en parler? 2 ans après les premiers symptômes, les radiographies sont normales chez a. 10% b. 30% c. 50% d. 70% e. 90% des patients

6 Pourquoi encore en parler? 2 ans après les premiers symptômes, les radiographies sont normales chez a. 10% b. 30% c. 50% d. 70% e. 90% des patients

7 Vous connaissez tous La rachialgie inflammatoire de l homme de entre 15 et 30 ans ans Évoluant depuis quelques mois à quelques années Réveil vers 4-5h le matin Besoin de se lever, de déambuler, de dormir dans un fauteuil Dérouillage matinal > 1h Sensible aux AINS et à l aspirine C est le premier symptôme chez 2/3 des SPA

8 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (1) La «Sciatique» avant 40 ans Douleur fessière sans trajet radiculaire vrai Douleur permanente sans caractère neurogène A bascule Boiterie, appui monopodal impossible Signes d atteinte sacro-iliaque à l examen Pas de signe objectif radiculaire Pas de hernie discale au TDM

9 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (1) La «Sciatique» avant 40 ans Douleur fessière sans trajet radiculaire vrai Douleur permanente sans caractère neurogène A bascule Boiterie, appui monopodal impossible Signes d atteinte sacro-iliaque à l examen Pas de signe objectif radiculaire Pas de hernie discale au TDM 40-50% Sacro-iliite

10 Comment rechercher une atteinte sacro-iliaque? Palpation de la SI en pleine fesse Manœuvres de compression Ecartement des ailes iliaques en DD Compression des ailes iliaques en DL Pression du sacrum en DV (signe du trépied) Maœuvres de cisaillement Vertical Horizontal

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12 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (2) «L épine calcanéenne» avant 40 ans

13 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (2) «L épine calcanéenne» avant 40 ans Absence de trouble métabolique ou de surpoids Horaire inflammatoire, «dès le premier pas au lever» Rx : discret enthésophyte ou rien

14 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (2) «L épine calcanéenne» avant 40 ans Absence de trouble métabolique ou de surpoids Horaire inflammatoire, «dès le premier pas au lever» Rx : discret enthésophyte ou rien 35-45% Enthésite calcanéenne

15 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (3) La «tendinite» du sédentaire

16 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (3) La «tendinite» du sédentaire Pas de facteur déclenchant professionnel ou extra-professionnel Caractère récidivant, ou persistant malgré le repos, les AINS Epicondyliens, Moyens fessiers, Tendons quadricipital, Tendons rotuliens, Achilles 40-60% Enthésite

17 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (4) La douleur thoracique à répétition avant 40 ans

18 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (4) La douleur thoracique à répétition avant 40 ans En l absence de FDR cardio-vasculaire Bilan cardio-vasculaire rassurant Horaire inflammatoire Paroi thoracique antérieure (sternocostales, sternoclaviculaires) Rachialgie thoracique

19 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (4) La douleur thoracique à répétition avant 40 ans En l absence de FDR cardio-vasculaire Bilan cardio-vasculaire rassurant Horaire inflammatoire Paroi thoracique antérieure (sternocostales, sternoclaviculaires) Rachialgie thoracique 40-50% Enthésite site, arthrite

20 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (5) Le torticolis à répétition avant 40 ans, ou après 65 ans

21 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (5) Le torticolis à répétition avant 40 ans, ou après 65 ans Horaire inflammatoire En l absence de facteur déclenchant Sans signe d irritation radiculaire

22 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (5) Le torticolis à répétition avant 40 ans, ou après 65 ans Horaire inflammatoire En l absence de facteur déclenchant Sans signe d irritation radiculaire 10-15% 15% Spondylite

23 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (6) La «crise de goutte» avant 40 ans

24 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (6) La «crise de goutte» avant 40 ans En l absence de contexte familial En l absence de contexte dysmétabolique En l absence d hyperuricémie Une arthrite de la MCP de l hallux n est pas toujours goutteuse!

25 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (6) La «crise de goutte» avant 40 ans En l absence de contexte familial En l absence de contexte dysmétabolique En l absence d hyperuricémie Une arthrite de la MCP de l hallux n est pas toujours goutteuse! 20-50% Arthrite

26 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (7) «L épanchement de synovie» avant 40 ans (ben oui ça doit être une entorse ou bah les ménix)

27 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (7) «L épanchement de synovie» avant 40 ans (ben oui ça doit être une entorse ou bah les ménix) En l absence de facteur déclenchant ou traumatique En l absence d argument pour un autre rhumatisme, notamment une goutte ou une arthrose secondaire

28 Pensez y aussi devant des symptômes atypiques (7) «L épanchement de synovie» avant 40 ans (ben oui ça doit être une entorse ou bah les ménix) En l absence de facteur déclenchant ou traumatique En l absence d argument pour un autre rhumatisme, notamment une goutte ou une arthrose secondaire 20-50% (Oligo)) arthrite

29 Pensez y chez la femme % des SPA sont des femmes selon les études

30 Pensez y aussi dans certaines pathologies déjà identifiées (1) Le psoriasis cutané La pustulose palmoplantaire 15 à 20% des SPA

31 Pensez y aussi dans certaines pathologies déjà identifiées (2) Les uvéites antérieures 9-11% des SPA

32 Pensez y aussi dans certaines pathologies déjà identifiées (3) L entérocolopathie inflammatoire 4-7% des SPA

33 Pensez y aussi dans certaines pathologies déjà identifiées (4) Une uréthrite +/- balanite ou cervicite, a fortiori si aseptique 2-3% des SPA

34 Pensez y aussi dans certains contextes familiaux L entérocolopathie inflammatoire L uvéite antérieure Le psoriasis Les spondylarthropathies La présence du B27

35 Pensez y aussi à l examen clinique Raideur cervicale ou lombaire Perte de la lordose lombaire Limitation de l ampliation thoracique Cyphose thoracique Limitation des mobilités de hanche A fortiori avant 40 ans!

36 Indice de Schöber

37 Ampliation thoracique

38 Trouble statique

39 Conclusion Cherchez la SPA en cas de Forme atypique de Sciatique Epine calcanéenne Tendinite récidivante Douleur thoracique Torticolis Monoarthrite du gros orteil ou oligoarthrite des membres inférieurs

40 Conclusion Cherchez la SPA en cas de Maladie chronique apparentée Psoriasis ou pustulose Uvéite antérieure Maladie de Crohn ou RCH Uréthrite, balanite, cervicite aspetique Cas familiaux

41 Traquer la SPA Emmanuel Hoppé Rhumatologie

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46 L affaire s annonce bien difficile Le délai diagnostic moyen est de 3 à 7 ans dans les séries publiées Présentation clinique polymorphe Aucun test diagnostique biologique formel

47 Surtout pas le HLA B27 Ce groupe HLA est présent chez 6 à 8% de la population française La spondylarthrite n intéresse que 0.2% de la population Prescrire largement le test B27, en particulier devant une lombalgie traînante, risque de provoquer de faux diagnostics de SP

48 Rechercher un syndrome inflammatoire Doser la CRP, dosage fiable et sensible Une CRP > 10 mg est un argument supplémentaire En revanche ne sont pas indispensables : VS, Fibrinogène, Electrophorèse des protéines Mais, une CRP normale n élimine pas le diagnostic (15 à 30% des SP n ont pas de CRP élevée)

49 Rechercher des perturbations immunitaires? Devant des rachialgies inflammatoires ou des douleurs sacroiliaques, la recherche du facteur rhumatoïde, des Ac anti CCP ou des AAN n a aucun intérêt Devant des douleurs articulaires périphériques ou des arthrites (ex genou + cheville), ces dosages sont utiles mais au titre du diagnostic différentiel (PR, Lupus)

50 Rechercher une atteinte sacroiliaque Sacroiliite radiographique Pour la trouver : radiographie de bassin et incidence sacroiliaque. Analyser l interligne : régulier, fin avec des berges nettes L avis du rhumatologue est très utile

51 Sacroiliaques normales

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58 Douleur sacroiliaque évidente, durable, d horaire inflammatoire : Radiographie incidence sacroiliaque Evidente sacroiliite : Stop Atteinte sacroiliaque mais peu claire Normale TDM IRM

59 Lombalgie / dorsalgie durable, inquiétante, d horaire inflammatoire Raideur ou ATCD familiaux ou CRP élevée ou test aux AINS positifs Mais radiographies normales (en particulier pas d atteinte sacroiliaque) Faire une IRM (lombaire et SI) et non pas un scanner

60 T1 GADO

61 Mais l IRM peut être normale au cours d une SP!

62 Le test aux AINS Consultation 1 Prescrire au patient pendant 72 heures un AINS à forte dose (150 mg de diclofénac ou 150 mg d indométacine) Consultation 2 (3 jours + tard) Chiffrer avec lui l amélioration des douleurs (> 70%) et Stopper les AINS Consultation 3 (3 jours plus tard) Voir si rechute douleur et raideur

63 Conclusions Douleurs chroniques du rachis 1. Rechercher les ATCD de SA, Pso, Crohn,, RCH Rechercher une raideur objective Rechercher une enthésite site,, une arthrite 4. Regarder la peau et les ongles Faire un test aux AINS 6. Réaliser une radiographie sacroiliaque et une CRP 7. Demander un avis rhumatologique Réaliser une IRM, pas un scanner lombaire