Observation. Merci à l équipe de pharmaciens FormUtip iatro pour ce cas

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1 Cas clinique M. ZAC

2 Observation Mr ZAC ans, 76 ans, 52 kg, est admis aux urgences pour des algies fessières invalidantes, résistantes au AINS. Ses principaux antécédents sont les suivants : une thrombopénie à 103 G /l (VN : G/l) connue depuis 25 ans, sans étiologie retrouvée et non compliquée jusque-là une thrombopénie induite à l héparine (TIH) diagnostiquée en 1996 dans les suites d une prothèse totale de hanche droite, un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique non séquellaire 4 mois auparavant une insuffisance rénale modérée : créatininémie = 136 µmol/l (VN : <110) clairance de la créatinine = 47 ml/min (VN : 80 à 120 ml/min) Merci à l équipe de pharmaciens FormUtip iatro pour ce cas

3 Observation Examen clinique : douleurs au niveau du rachis lombaire impotence fonctionnelle du pied droit déficit des muscles releveurs et péroniers latéraux du pied droit Imagerie : canal lombaire étroit Dg : sciatique paralysante Bloc opératoire pour décompression médullaire Suites opératoires simples Sortie de l hôpital à J12 avec : La même ordonnance que le patient avait à l admission + PRADAXA 110 mg (Dabigatran) : 2 gélules le matin débuté 4 H après la fin de l intervention et pour une durée de 30 jours

4 Prescription avant sortie Prescription avant la sortie Zopiclone 7,5 mg : 1 le soir Oméprazole 20 mg cpr : 1 le soir BIPROFENID (kétoprofène) : 1 matin et soir TAHOR 80 mg (atorvastatine) : 1/jour TOPALGIC 50 mg (tramadol) : 6/j si besoin KARDEGIC 300 mg : 1 / jour PRADAXA 110 mg (Dabigatran) : 2 gélules le matin Traitement avant l hospitalisation Analyse de l ordonnance? Risques pour le patient? Avis pharmaceutique?

5 Observation 2 jours après être sorti de l hôpital, le patient est de retour aux urgences. Il présente : une toux sèche dans un contexte d asthénie, une hématurie, une hémoptysie, et une anémie, un syndrome de détresse respiratoire transfert du patient en réanimation. le bilan complémentaire (scanner thoracique, lavage bronchoalvéolaire) objective une hémorragie pulmonaire. nombreuses complications : IRA, instabilité hémodynamique, après 3 dialyses et de nombreuses transfusions, l évolution est favorable et le patient peut enfin rentré chez lui après 45 jours de réanimation Quels sont les FDR qui ont favorisé la survenue de cet accident médicamenteux?

6 FDR Patient Médicament IAM Sujet âgé (76 ans) Faible poids (52 kg) Insuffisance rénale modéré Thrombopénie à 103 G /l ancienne (connue depuis 25 ans) Nouvel anticoagulant sans test bio. pour évaluer son activité, Posologie élevé / patient Pas d antidote Hors AMM : médicament non évalué dans cette Indication Pradaxa + AINS + aspirine : Majoration risque hémorragique par addition d EI

7 PRADAXA et XARELTO PRADAXA XARELTO Indications Prévention primaire des évènements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou Posologie Hanche Genou 1 gélule 4h après la fin de l intervention Puis 2 gélules/jour en une prise pendant 28 à 35 jours 1 gélule 4h après la fin de l intervention Puis 2 gélules/jour en une prise pendant 10 jours 1 comprimé 6h à 10h après la fin de l intervention Puis 1 comprimé/jour en une prise pendant 5 semaines 1 comprimé 6h à 10h après la fin de l intervention Puis 1 comprimé/jour en une prise pendant 2 semaines Pharmacodynamie Inhibiteur direct puissant, compétitif et réversible de la thrombine Inhibiteur direct hautement sélectif du facteur Xa, inhibant ainsi indirectement la formation de thrombine

8 PRADAXA et XARELTO : EI Surdosage EI fréquents EI peu fréquents mais graves Pas d antidote Dialysable Anémie (4%) PRADAXA Hématome ( %) Hémorragies diverses ( %) Sécrétion de plaie (4.8%) Ecoulement postinterventionnel (1.1%) Hémorragies majeures ( %) Pas d antidote Non dialysable Élévation des Gamma-GT, ALAT, ASAT (1-10%) Anémie (1-10%) Nausées (1-10%) XARELTO Hémorragie post-opératoire (1-10%) Tachycardie (0.1-1%) Syncope (0.1-1%) Insuffisance rénale (0.1-1%) Prurit et urticaire généralisés (0.1-1%) Saignements touchant un organe essentiel (cerveau ) (0.1-1%)

9 PRADAXA et XARELTO : CI - PE - IAM CI absolues Précautions d emploi IAM Hypersensibilité PRADAXA Clairance créat < 30mL/min Association Quinidine Grossesse Allaitement Utilisation non recommandée si taux d enzymes hépatiques > 2N, si KT périduraux, si chirurgie pour fracture de hanche Surveillance rapprochée si < 50kg Colorant jaune orangé => risque d allergie AINS, anti-coagulants et antiagrégants plaquettaires Amiodarone (pdt plusieurs semaines après l arrêt) Hypersensibilité XARELTO Clairance créat < 15mL/min Atteinte hépatique associée à coagulopathie et risque de saignement Grossesse Allaitement Prudence si clairance créat entre 15 et 29mL/min Prudence si patient cirrhotique avec insuffisance hépatique modérée (child Pugh B) si pas de coagulopathie Utilisation non recommandée si fracture de hanche, si KT périduraux Excipient à effet notoire : Lactose Inhibiteurs du CYP3A4 et de la Pg-P: Azolés, IP du VIH Inducteurs du CYP3A4 : Rifampicine AINS, anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires

10 Au final La thrombopénie ancienne et connue aurait pu faire CI l utilisation d un anti-agrégant après l AVC mais rapport bénéfice/risque semblait positif TIH : Héparine/HBPM sont CI L Orgaran (liste rétrocession hospitalière) était probablement le médicament de choix chez ce patient L utilisation d un nouvel anticoagulant (classe à risque) doit être évité chez un patient à risque C est le cumul des risques liés au patient et aux médicaments qui est à l origine de cet accident iatrogénique

11 Avis pharmaceutique quelles options?

12 Avis pharmaceutique : les options Option 1 : proposer un autre anti-coagulant Prendre en compte Les CI des médicaments alternatifs (fondaparinux, danaparoïde) leur voie d administration la sortie proche du patient Option 2 : diminuer les facteurs de risque Suspendre/arrêter AINS Diminuer posologie aspirine 75 mg Tramadol LP association paracétamol + tramadol Surveiller fonction rénale +++ Mode de transmission En direct avec le prescripteur En direct téléphone

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