1 - Que faut-il retenir sur les anticoagulants oraux?

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1 La nouvelle convention pharmaceutique offre l opportunité aux pharmaciens d accompagner les patients traités par anticoagulants oraux au long cours afin de prévenir les risques iatrogéniques. Les anticoagulants constituent la 1 ère cause de iatrogénie en France, et sont responsables de hospitalisations et décès chaque année 1. Un suivi insuffisamment maîtrisé par les patients : 40% 2 : c est le pourcentage de patients qui déclarent ne pas connaître leur INR cible. 40% 2 : c est le temps que passe un patient sous anticoagulant oral en dehors de la zone thérapeutique. 1 - Que faut-il retenir sur les anticoagulants oraux? Il existe 3 grandes classes d anticoagulants oraux : les antivitamines K (acénocoumarol, fluindione et warfarine), et de nouvelles molécules : les inhibiteurs directs du facteur (rivaroxaban, apixaban) et les inhibiteurs directs du facteur II (un seul représentant à ce jour, le dabigatran). Le risque majeur dans la prise des anticoagulants (AVK ou nouvelles molécules) est l hémorragie. Il est donc impératif de respecter les schémas thérapeutiques recommandés (posologie et durées de traitement), afin de minimiser ce risque QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES DES AVK 3 Indications, posologie et modalité de prise des AVK : DCI Dose initiale habituelle* Modalité de prise Acénocoumarol 4 mg/j 2 prises/j à 12 h d intervalle Warfarine 5 mg/j Prise le soir de préférence** Fluindione 20 mg/j Prise le soir de préférence** Indications - Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thromboemboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires. - Prévention des complications thromboemboliques et des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, en relais de l héparine. - Traitement des thromboses veineuses profondes et de l embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l héparine. Revue Pharma Page 1 Chez des sujets à risque hémorragique particulier, la posologie initiale doit être plus faible, voir RCP des produits correspondants. *En raison de la forte variabilité interindividuelle, la posologie doit être adaptée individuellement selon INR souhaité en fonction de l indication et des facteurs de risque liés à l individu. **Pour pouvoir modifier la posologie dès que possible après le résultat de l INR.

2 Les AVK présentent une marge thérapeutique étroite. Les risques d interactions sont fréquents, avec des aliments, des médicaments et des produits de phytothérapie. Il est donc essentiel de renseigner le patient sur ces risques. Face aux risques de iatrogénie rencontrés, il est particulièrement important de consulter le Dossier Pharmaceutique des sujets sous anticoagulants oraux. Pensez à questionner les personnes qui viennent à l officine pour des produits en automédication, certains peuvent être sous anticoagulants oraux. Insistez auprès des patients sous anticoagulants pour ne pas utiliser des médicaments en automédication sans un avis médical ou pharmaceutique. Les effets indésirables les plus fréquents : Les manifestations hémorragiques : elles peuvent être graves (hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire ), ou non (hématome, épistaxis, gingivorragie ). Ce risque doit être surveillé en permanence par le patient et son entourage. Autres effets indésirables communs à tous les AVK : diarrhée (± stéatorrhée), arthralgies isolées, alopécie, nécrose cutanée. A savoir : quelques effets indésirables plus fréquents avec la Fluindione : évènements immunoallergiques aigus touchant divers organes, notamment le rein, et pouvant conduire à l insuffisance rénale. Les contre-indications : Pour tous les AVK : Hypersensibilité à la molécule ou aux excipients, Insuffisance hépatique sévère, Les associations contre-indiquées : L acide acétylsalicylique (selon la posologie)*, Le miconazole (antifongiques azolés) par voie générale ou gel buccal, Les AINS pyrazolés (phénylbutazone, toutes ses formes y compris locales), Le millepertuis * Doses anti-inflammatoires ( 1 g par prise et/ou 3 g par jour), ou doses antalgiques ou antipyrétiques ( 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d antécédent d ulcère gastro-duodénal Contre-indications spécifiques : Fluindione : Allaitement Previscan : Allergie au blé Tous les AVK sont déconseillés en cas : De risque hémorragique (ex : intervention ophtalmique récente, ulcère gastro-duodénal récent ou en évolution, HTA non contrôlée, antécédent d AVC hémorragique ) D insuffisance rénale sévère D hypersensibilité à la molécule ou aux excipients D insuffisance hépatique sévère Les associations déconseillées: L acide acétylsalicylique (selon la posologie)*, Le miconazole, Les AINS (la phénylbutazone est même contre indiquée ), Le 5-fluoro-uracile (et par extrapolation le tegafur, la capecitabine) * Doses antalgiques ou antipyrétiques (= 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l absence d antécédent d ulcère gastro-duodénal, doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d antécédent d ulcère gastro-duodénal. Revue Pharma Page 2

3 1-2 - QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES DES NOUVEAU ANTICOAGULANTS ORAU 4 : Indications, posologie et modalité de prise des nouveaux anticoagulants oraux Indications DCI Dosage Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 75 mg 110 mg 150 mg 10 mg 15 mg 20 mg 2,5 mg Prévention de l AVC et de l embolie systémique chez les patients adultes avec fibrillation auriculaire non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risques - 2 prises/j - 1 prise/j - Prévention des évènements thromboemboliques veineux postchirurgies programmées pour prothèse totale de hanche ou de genou 2 cp en 1 prise/j, durant 10 j (prothèse totale de genou), à j (prothèse totale de hanche). - 1 prise/j, durant 5 semaines prises/j, durant j (prothèse de genou), à j (prothèse totale de hanche) Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et prévention de récidives sous forme de TVP et d embolie pulmonaire (EP) suite à une TVP aiguë prises/j, pendant 3 semaines puis 1 prise/j 1 prise/j, pendant 3 semaines puis 1 prise/j - Modalité de prise Ne pas ouvrir les gélules. Prendre le médicament toujours à la même heure. Pendant ou en dehors des repas. Prendre le médicament toujours à la même heure. Durant, pendant ou en dehors des repas. Prendre le médicament toujours à la même heure. Les effets indésirables les plus fréquents : Dabigatran : évènements hémorragiques, diarrhée, dyspepsie, douleurs abdominales ou nausées, anomalie de la fonction hépatique Rivaroxaban : évènements hémorragiques, nausées, fièvre, œdème périphérique, élévation des gamma GT, des transaminases Apixaban : anémie, évènements hémorragiques, nausées, contusions Revue Pharma Page 3

4 Les contre-indications Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Hypersensibilité à la molécule ou aux excipients Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min) Saignement évolutif cliniquement significatif Lésion organique susceptible de saigner Altération spontanée ou pharmacologique de l hémostase Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d avoir un impact sur la survie Traitement concomitant avec le kétoconazole administré par voie systémique, la ciclosporine, l itraconazole et le tacrolimus Grossesse et allaitement *Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif * * QUELS SONT LES AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DES NOUVEAU ANTICOAGULANTS PAR RAPPORT AU AVK? Les avantages des nouveaux anticoagulants oraux par rapport aux AVK sont : Une fourchette thérapeutique large permettant d avoir une posologie fixe par pathologie Effet plus rapide Pas de contrôle régulier de la coagulation sanguine L absence d interaction avec l alimentation permet la prise pendant ou après les repas Une faible variabilité inter et intra individuelle Les inconvénients des nouveaux anticoagulants oraux par rapport aux AVK sont : La nécessité d être prudent chez : les personnes âgées, le patient ayant une fonction rénale altérée (élimination des molécules influencée par la fonction rénale), le patient ayant un faible poids L absence d antidote connu en cas de surdosage Le moindre recul d utilisation et méconnaissance des effets indésirables à long terme Un coût journalier beaucoup plus élevé La difficulté d évaluer le niveau de coagulation Revue Pharma Page 4

5 2 - Contrôle de l INR 5 INR est l abréviation de International Normalized Ratio. C est un mode standardisé d expression du temps de Quick, qui définit le temps de coagulation du plasma dans certaines conditions. L INR permet de remédier aux variations de résultats liées aux différentes thromboplastines utilisées par les laboratoires d analyse. L INR est défini par le rapport : ( ) TQ patient INR = TQ témoin ISI TQ = temps de Quick ISI = indice de sensibilité international Le contrôle de l INR doit être particulièrement rigoureux : Avant l initiation du traitement faire un contrôle de l INR pour détecter d éventuels troubles de la coagulation et pouvoir adapter au mieux la posologie initiale 1 er contrôle : après la 3 e prise d AVK = le matin du 4 e jour 2 e contrôle : en fonction des résultats du 1 er, selon les cas entre 3 et 6 j après le 1 er contrôle Contrôles ultérieurs : 1 à 2 par semaine jusqu à stabilisation de l INR, puis espacement progressif jusqu à un intervalle maximal d 1 mois Après ajustement posologique : 1 er contrôle 3 jours après la modification, puis contrôles répétés jusqu à stabilisation (1 à 2 fois par semaine) 1,2* Risque de thrombose Zone d INR cible recherchée Zone de risque hémorragique. Zone d INR cible chez certains patients Risque hémorragique majeur *Coagulation normale en dehors de tout traitement par anticoagulant Figure 2 La signification des valeurs d INR 3 - Recommandations spécifiques Chez les femmes enceintes : L héparine doit être préférée, les AVK sont exclusivement réservés aux cas où l héparine ne peut pas être utilisée. Le passage à l héparine s impose à partir de la 36 e semaine d aménorrhée. Allaitement : L allaitement est possible avec l acénocoumarol et la warfarine, avec un apport en vitamine K aux doses usuelles si l allaitement est exclusif, par contre, il est contre-indiqué avec la fluindione. Revue Pharma Page 5

6 4 - L accompagnement du patient sous anticoagulant oral QUE DIT LA CONVENTION 1? Intérêts des entretiens pharmaceutiques : Evaluer l adhésion, l observance, l autonomie du patient Motiver le patient à continuer à avoir une démarche responsable Répondre aux questions du patient Diminuer la iatrogénie liée à ces traitements par une information personnalisée et un meilleur accompagnement du patient A qui proposer les entretiens pharmaceutiques? A tous les patients sous anticoagulant oral Qui peut réaliser les entretiens pharmaceutiques à l officine : Tout pharmacien titulaire ou son remplaçant Les pharmaciens adjoints LES POINTS CLEFS POUR MENER UN BON ENTRETIEN Réalisez l entretien dans un endroit calme (bureau de confidentialité) Préparez en amont tous les documents dont vous allez avoir besoin Commencez l entretien en précisant l objectif, la durée approximative (15-20 mn) Adoptez une écoute attentive Assurez-vous de la bonne compréhension du patient tout au long de l entretien Ne prenez pas la place du médecin, ne critiquez pas ses choix et informez le de cet entretien. L entretien pharmaceutique doit vous permettre : D évaluer les connaissances du patient en ce qui concerne sa pathologie et son traitement D ancrer vos propos sur ses connaissances, et aborder un déroulé en 3 temps : Ce qu il faut comprendre Ce qu il faut surveiller Ce qu il faut faire et ne pas faire D aider le patient à s approprier son traitement, à devenir plus autonome Qu est-ce que le patient doit avoir compris? Qu est-ce qu un traitement antivitamine K Pourquoi son médecin lui a prescrit un antivitamine K Quels sont les risques d un traitement antivitamine K Pourquoi faut-il surveiller l INR lorsque l on est sous antivitamine K? Qu est-ce qu un INR? Qu est-ce qu un INR cible? Quand doit-on contrôler son INR? Dans quels cas suspecte-t-on une hémorragie? Peut-on prendre des médicaments en même temps qu un antivitamine K Faut-il signaler que l on prend un antivitamine K? Que faire en cas d oubli de prise du traitement? Que faire en cas d infection? Que faire en cas de grossesse ou de souhait de grossesse? Quelles sont les consignes pour éviter une hémorragie? Faut-il changer son alimentation lorsque l on est traité par antivitamine K? Revue Pharma Page 6

7 5 - Les points importants Rappeler au patient sous AVK que son INR peut être perturbé, par certains aliments qui sont particulièrement riches en vitamine K : les choux, les épinards, le foie, les asperges Indiquez lui de prendre son traitement tous les jours à la même heure. En cas d oubli : Sous AVK : Oubli < 8h par rapport à l heure habituelle de prise du traitement : prendre le traitement. Oubli > 8h : attendre le lendemain, et prendre le traitement à la même heure que d habitude. Sous dabigatran : Poursuivre à la dose quotidienne habituelle le lendemain à la même heure. Sous rivaroxaban, ou apixaban : Prendre immédiatement le comprimé oublié et ensuite poursuivre son traitement normalement dès le lendemain. Dans tous les cas, dites au patient de noter cet oubli dans son carnet de suivi et d en informer le laboratoire d analyses biologiques lors de son prochain INR. Incitez le à faire régulièrement contrôler son INR, et ce toujours dans le même laboratoire. Conseillez aux femmes en âge de procréer qui sont traitées par AVK, d utiliser un moyen de contraception. Remettez au patient les documents pour l aider dans l acquisition de son autonomie et le bon suivi de son traitement. SOURCES : 1. Arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d officine et l assurance maladie. JORF n 0107 du 6 mai HAS. Evaluation de l autosurveillance de l INR chez les patients adultes traités par antivitamine K. Octobre RCP Sintrom, Mini-Sintrom, Préviscan, Coumadine. 4. RCP Pradaxa, arelto, Equilis 5. HAS. Evaluation de l autosurveillance de l INR chez les patients adultes traités par antivitamine K. Octobre Vous et votre traitement anticoagulant par AVK. Carnet d information et de suivi du traitement. Document AFSSAPS, CESPHARM. Revue Pharma Page 7