Les anticoagulants. PM Garcia Sam Hamati. sofomec 2008

Transcription

1 Les anticoagulants PM Garcia Sam Hamati sofomec

2 Les anticoagulants sofomec 2008 point de vue HAS AVK = 13% des hospitalisations pour accidents iatrogènes hospitalisations / an /France pas de statistiques sur les autres produits très peu de références sur le site has le challenge pour nous : éviter la formation de thrombus ou les lyser sans faire saigner! 2

3 HEPARINE NON FRACTIONNEE VOIE IV INDICATIONS EN CURATIF TVP EP, IDM AVEC/SANS Q ET ANGOR INSTABLE EMBOLIES ARTERIELLES EXTRA CEREBRALES CERTAINES COAGULOPATHIES INDICATIONS EN PREVENTIF DES ACCIDENTS EMBOLIQUES ARTERIELS EN RELAIS DES AVK (I RENALE SEVERE ++) DE LA COAGULATION DES CIRCUITS DE CEC 3

4 HEPARINE NON FRACTIONNEE AVANTAGES UTILISABLE CHEZ INSUFF RENAL,FEMME ENCEINTE, ALLAITEMENT ADAPTABLE SUR TCA 4 A 6 HEURES APRES CHAQUE CHANGEMENT DE POSOLOGIE / MAITRISE DU RISQUE HEMORRAGIQUE DOSAGE DE L HEPARINEMIE SI TCA PREALABLE PERTURBE 1/2 VIE COURTE ET ANTIDOTE EFFICACE IMMEDIATEMENT LE MEILLEUR PRODUIT CERTAINEMENT DANS LES SITUATIONS A RISQUE HEMORRAGIQUE 4

5 HEPARINE NON FRACTIONNEE INCONVENIENTS VOIE IV CONTRAINTES DE SURVEILLANCE TCA SURVEILLANCE OBLIGATOIRE DES PLAQUETTES 2 FOIS PAR SEMAINE PENDANT 3 SEMAINES PUIS 1 FOIS PAR SEMAINE DURANT TOUT LE TRAITEMENT PARCE QUE 3 à 5 % DE TIH TYPE II DEBUT PRECOCE DES AVK SI POSSIBLE POUR DIMINUER LE RISQUE DE TIH 5

6 CALCIPARINE SEUL SANOFI AVENTIS EN PRODUIT POUR LA PLANETE MEDICALE INDICATIONS CURATIF TVP EP, IDM AVEC/SANS Q ET ANGOR INSTABLE EMBOLIES ARTERIELLES EXTRA CEREBRALES INDICATIONS PREVENTIF TVP EN CHIRURGIE TVP EN MEDECINE SI CLEARANCE CREATININE < 30 ml/mn 6

7 CALCIPARINE AVANTAGES INCONVENIENTS IDEM HEPARINE PAS MENTIONNE DANS LE VIDAL 2008 LE RELAIS DES AVK CHEZ INSUFF RENAL SEVERE C EST POURTANT LE SEUL PRODUIT S/C PAS CONTRE INDIQUE DANS CE CAS ET IL PEUT SE FAIRE EN DEUX INJECTIONS 7

8 LES HBPM LISTE NON EXHAUSTIVE LOVENOX 1/2 VIE 129/180 MN FRAGMINE 1/2 VIE 119/139 MN FRAXIPARINE 1/2 VIE 132/162 MN INNOHEP 1/2 VIE 111 MN ce produit est probablement le moins dangereux chez l insuffisant rénal mais les mentions VIDAL sont les mêmes 8

9 HBPM LOVENOX source vidal LOVENOX 20 PREVENTION TVP EN CHIRURGIE SAUF PTH PTG!! LOVENOX 40 PREVENTION TVP EN MEDECINE ET PTH PTG LOVENOX CURATIF (0.6, 0.8, 1 ) EN DEUX S/C POUR TVP EP ET EN IV ET S/C DANS IDM ST PLUS 9

10 HBPM LOVENOX SOURCE VIDAL CONTRE INDICATIONS ABSOLUES QUELLE QUE SOIT LA DOSE ATCD DE TIH TYPE II OU HYPERSENSIBILITE RISQUE HEMORRAGIQUE!!! CONTRE INDICATIONS ABSOLUES EN CURATIF HEMORRAGIE CEREBRALE CL CREAT < 30 ml/mn 10

11 HBPM LOVENOX SOURCE VIDAL CONTRÔLE OBLIGATOIRE DES PLAQUETTES 2 FOIS PAR SEMAINE PENDANT 1 MOIS PUIS 1 / SEM DURANT TOUT LE TRAITEMENT SURVEILLER L ANTI Xa chez la femme enceinte, les cl/creat de 30 à 60 ml/mn en cas de tt prolonge et en cas de poids extrêmes OBESITE/CACHEXIE grossesse : ne pas utiliser au premier trimestre et seulement a doses préventives au 2 et 3eme trimestre! en cas de surdosage: protamine ( efficacité incertaine ) allaitement : autorise 11

12 LES AUTRES HBPM MEMES INDICATIONS SAUF IDM ST PLUS TTES CONTRE INDIQUEES SI CL/CREAT<30 ml/mn toutes dangereuses si 30<cl/ créat<60 ml/mn nécessitent la même surveillance plaquettaire ttes contre indiquées si atcd de TIH type II 12

13 ARIXTRA fondaparinux 1.5 et 2.5 Indications ANGOR OU IDM ST MOINS SAUF EN CAS DE GESTE PERCUTANE DANS LES 2 HEURES OU DE CHIR CARDIAQUE DANS LES 24 HEURES PREVENTION TVP CHIR ORTHO (PTH PTG) et chir abdo a haut risque (carcino) NE PAS INJECTER DANS LES 6 HEURES POST OP EN CLAIR CE PRODUIT FAIT SAIGNER 13

14 ARIXTRA 1.5 ET 2.5 INSUFFISANCE RENALE CI ABSOLUE SI CL/CREAT < 20 ml/mn CI RELATIVE SI 20 < cl/ creat <c 50 ml/mn préférer 1.5 dans ce cas PRECAUTIONS D EMPLOI age et poids < 50 kgs PAS D ANTIDOTE grossesse CI et allaitement déconseillé 14

15 ARIXTRA 5 / 7.5 / 10 INDICATION TVP/EP 5 jusqu à 50 kgs 7.5 de 50 à 100 kgs 10 au delà de 100 kgs CONTRE INDICATIONS CL/CREAT < 30 ml/mn mineurs curieusement on peut utiliser arixtra 7.5 ou 10 pour des 30<cl/creat<50 ml/mn alors que en préventif il faut préférer le 1.5!!! 15

16 ARIXTRA ET TIH TYPE II source vidal 2008 PAS DE TIH DECRITE SOUS ARIXTRA DONC PAS DE SURVEILLANCE PLAQUETTAIRE SI ON LIT LE TABLEAU DES EFFETS SECONDAIRES ON TROUVE EN TOUT PETIT THROMBOPENIES «l efficacité et la tolérance de fondaparinux n ont pas été etudiées de façon formelle chez les patients ayant une TIH type II» en clair ne pas utiliser en cas de TIH en cours a discuter à distance mais pas de mention vidal personnellement avec des doses colossales d ORGARAN per et post op je n ai jamais eu de soucis hémorragiques 16

17 ORGARAN DANAPAROIDE SODIQUE SOURCE VIDAL INDICATIONS PROPHYLAXIE TVP EN CHIR ORTHO ET CARCINOLOGIQUE TRES RAREMENT UTILISE DANS CETTE INDICATION PROPHYLAXIE THROMBO EMBOLIQUE EN CAS DE TIH ACTIVE SANS THROMBOSE OU ATCD DE TIH TT CURATIF DES MANIFESTATIONS THROMBO EMBOLIQUES DES TIH TYPE II CONTRE INDICATIONS AVC HEMORRAGIQUE HEMORRAGIE NON CONTROLEE INSUFF RENALE OU HEPATIQUE SEVERE SAUF EN CAS DE TIH COMPLIQUEE DE THROMBOSES 17

18 ORGARAN GROSSESSE: POSSIBLE SI PAS D ALTERNATIVE allaitement déconseillé SURVEILLANCE QUOTIDIENNE DES PLAQUETTES QUI DOIVENT REMONTER CAR 5% D ALLERGIES CROISEES PAS DE TT AVK PRECOCE ET JAMAIS AVANT PLAQUETTES RISQUE D AGRAVATION EN CAS DE PLAQUETTES RESTANT BASSES OU DE RECIDIVE DE THROMBOSES HIRUDINE 18

19 Les anticoagulants sofomec 2008 LES PRODUITS HIRUDINE : refludan revasc Iv à adapter à la fonction rénale réputé de maniement difficile et pourvoyeur d hémorragies risque de choc anaphylactique surtout en cas de réutilisation (niveau 1c) a mon humble avis relève du CHU 19

20 Les anticoagulants sofomec 2008 LES NOUVEAUX PRODUITS XARELTO RIVAROXABAN 10 MG PREMIER ANTI Xa DIRECT ORAL INDICATION PREVENTION TVP EN PTH PTG UN CP 10MG QUEL QUE SOIT LE POIDS L AGE ET JUSQU A 30 ML/MN DE CREAT SANS SURVEILLANCE CI SI CL/CREAT<15 ml / mn ATTENTION EN CAS D INSUFF HEPATIQUE multiples interactions avec antifongiques.. 20

21 Les anticoagulants sofomec 2008 XARELTO UNE REVOLUTION? PEUT ETRE MAIS LE SENTIMENT DE REVIVRE LE LANCEMENT DE LOVENOX QUI NE NECESSITAIT PAS DE SURVEILLANCE, NE FAISAIT PAS SAIGNER,NE DONNAIT PAS DE TIH DAUTRES ANTICOAGULANTS ORAUX ARRIVENT OU SONT DEJA AUX USA 21

22 Les anticoagulants sofomec 2008 UN MOT SUR LES TIH TYPE II 3% AVEC HNF ET <1% AVEC HBPM TIH AVEC CAILLOT BLANC = 30% DECES ET 50% AMPUTES CHEZ LES SURVIVANTS CHUTE DES PLAQUETTES DE 30 à 50% DOIT ALERTER NE PAS ATTENDRE< la cinétique des plaquettes est connue en postop et dans les suites d une infection / inflammation et une courbe serait utile au diagnostic car une cassure de la courbe doit faire réagir c est une urgence encore faut il surveiller les plaquettes! 22

23 Les anticoagulants sofomec 2008 conclusion Clearance créatinine avec hbpm,arixtra, orgaran et même les nouveaux plaquettes et TIH sauf arixtra et xarelto?? NE PAS OUBLIER TROP VITE LES VIEUX PRODUITS DANS LES SITUATIONS HEMORRAGIQUES ET/OU CHEZ LES INSUFFISANTS RENAUX SEVERES RESTER VIGILANT A L EGARD des nouveaux produits je n ai pas encore rencontré l anticoagulant efficace à 100% ET qui ne fait pas saigner 23

24 Les anticoagulants sofomec 2008 annexe 1 clearance /créatinine 24

25 Les anticoagulants sofomec 2008 annexe 2 organigramme pour test TIH in vitro 25

26 Les anticoagulants sofomec 2008 annexe 2 organigramme pour test TIH in vitro 26

27 Les anticoagulants sofomec

28 Les anticoagulants sofomec

29 Les anticoagulants sofomec

30 Les anticoagulants sofomec 2008 PROPHYLAXIE TVP EN CHIR ORTHO ET CARCINO TRES RAREMENT UTILISE DANS CETTE INDICATION PROPHYLAXIE THROMBO EMBOLIQUE EN CAS D TT CURATIF DES MANIFESTATIONS THROMBO EM 30