Efficacité et risques des médicaments : le rôle du pharmacien

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1 Société vaudoise de pharmacie, février 2008 Efficacité et risques des médicaments : le rôle du pharmacien Olivier Bugnon, Professeur adjoint en Pharmacie communautaire, Ecole de Pharmacie Genève-Lausanne; Pharmacien chef et Responsable qualité de la PMU, Lausanne

2 Validation d ordonnances Définition La validation des ordonnances, conduite par le pharmacien, consiste à (ré)évaluer, (re)confirmer ou (ré)infirmer l adéquation du plan thérapeutique proposé (efficacité, sécurité, économicité) en fonction des objectifs prédéfinis par le médecin. (la validation est un double contrôle de la prescription; elle ne se limite pas à contrôler que les médicaments sortis du tiroir correspondent à ceux inscrits par le médecin sur l ordonnance) Le médecin choisit librement le plan thérapeutique du patient, mais le pharmacien partage avec lui la responsabilité des résultats de la thérapie en délivrant les médicaments prescrits et en soutenant l adhésion thérapeutique des patients.

3 Méthode de validation Pourquoi valider l ordonnance??? efficacité des traitements sécurité du patient motivation du patient (adhésion, qualité de vie) économicité des thérapies

4 Méthode de validation Pourquoi valider l ordonnance??? (suite) bases légales (LAMal) et conventionnelles (RBP)

5 Méthode de validation La formation des pharmaciens Université (5 ans) Formation postgrade LAMal (2 ans) FPH Formations postgrades diverses Formation continue

6 Validation d ordonnances Le processus selon QMS-Pharmacie (1/2) Attitude de l équipe: - Rapidité, ambiance, sympathie, communication verbale et non verbale Identification de l ordonnance - Destinataire de la prescription, du prescripteur, des possibilités de substitution générique Evaluation des risques - Patient inconnu ou cas aigu: autres médicaments, posologie, allergie, transmission d informations au pharmacien en charge de la validation - Renouvellement: qualité de vie, efficacité, adhésion thérapeutique, changements de thérapies ou d évolution de la maladie, durée de la thérapie

7 Validation d ordonnances Le processus selon QMS-Pharmacie (2/2) Disponibilité des médicaments - Accessibilité, gestion du stock, gestion des commandes ou recherche d alternatives Décision de validation proprement dite - Contrôle de l ordonnance, signature, év. solution à une alarme, év. documentation dans le dossier-patient Commentaire de l ordonnance - Confidentialité, vérification des connaissances, motivation, répétition des informations les plus importantes, év. démonstrations, intérêt pour les besoins complémentaires, validation devant le patient, étiquette ou carte de posologie Conclusion de l entretien et suivi - Disponibilité, suivi, confiance, durée de l entretien en fonction des attentes, gestion du temps, cordialité

8 Validation d ordonnances Lecture de l ordonnance Evaluation du risque individuel pour le patient (patient connu ou non, cas aigu ou chronique, âge, origine culturelle, compréhension de la langue, fonction rénale et hépatique, antécédents médicaux et personnels) 2. Evaluation du risque lié à la pathologie (maladie traitée et objectif thérapeutique, év. détection d une iatrogénie ou d une non-adhésion thérapeutique) 3. Evaluation du risque lié au médicament (potentiel d effets indésirables, d interactions, précautions d usage, contre-indication, efficience, potentiel de substitution générique) 4. Evaluation des conditions d administration (dosage, fréquence d administration, durée de traitement, grandeur et nombre d emballages jusqu à la prochaine visite chez le médecin)

9 Remarques 1. Méfiez-vous de toute rupture d équilibre dans l environnement complexe du traitement et du patient. Pensez en particulier aux éventuels déséquilibres suivants : Physiopathologiques (exacerbation d une pathologie sévère, valeurs de laboratoir e ou paramètres cliniques instables, états de dépendance psychique et/ou physique) Environnementaux (environnement familial ou socio-culturel, alimentation inadéquate) Thérapeutiques (modification de posologie, introduction ou arrêt d un médicament). 2. Les conséquences d une rupture d équilibre ne sont pas toujours immédiates mais fonction des règles de la pharmacocinétique. 3. L arrêt d un médicament ou la diminution d une posologie ne signifient pas la résolution immédiate de tous les problèmes. Une réévaluation des possibles conséquences est indispensable. 4. La position privilégiée de la pharmacie doit permettre de toujours tenir compte de l impact potentiel de l automédication associée.

10 Médicaments prescrits pour la première fois : Posez-vous les cinq questions suivantes : 1. S agit-il de médicaments à risque? à marges thérapeutiques étroites (rapidement toxiques ou inefficaces) à risque d interactions médicamenteuses 2. Existe -t-il des contre -indications? physiopathologie, allergies, antécédents médicamenteux, automédication associée 3. Détectez -vous un apparent sur - ou sous -dosage? 4. Le patient connait -t-il l usage correct du médicament? 5. Existe -t-il des alternatives plus économiques 1? (génériques, grandeur d emballage, rapport bénéfice/coût plus favorable)

11 Médicament renouvelé (traitement chronique par ex.) Posez-vous les cinq questions suivantes : 1. Les objectifs thérapeutiques semblent -ils atteints? En cas de réponse négative, recherchez les causes éventuelles, à savoir : Un éventuel sur/sous -dos age? Une interaction médicamenteuse? Une aggravation de la pathologie? Une automédication associée? 2. L observance thérapeutique (compliance) semble -t-elle correcte? En cas de réponse négative, recherchez les causes éventuelles, à savoir : Un manque de motivation? Une méconnaissance de la maladie et de chaque médicament? Un usage inadapté des thérapies prescrites lié à des problèmes d ordre psychologique, physique ou galénique? 3. Le monitoring des thérapies est -il assuré? Autrement dit, les éve ntuels paramètres de suivi (p.ex: la pression artérielle, la glycémie, etc.) sont -ils contrôlés? 4. La qualité de vie du patient semble -t-elle acceptable? En cas de réponse négative, recherchez les causes éventuelles, à savoir : Evidences d effets indésirables ou d interactions médicamenteuses? 5. Existe -t-il des alternatives plus économiques 2? (génériques, grandeur d emballage, rapport bénéfice/coût plus favorable, arrêt de la thérapie ou diminution de la posologie possibles)

12 Validation d ordonnances Les connaissances de base Les patients à risque et les signes d alarme d une décompensation Les médicaments à marge thérapeutique étroite Les inhibiteurs et inducteurs enzymatiques principaux Les médicaments sérotoninergiques Les médicaments à risque QT (arrythmies) Les médicaments bradycardisants Les médicaments provoquant des troubles électrolytiques (K, Na) Les médicaments anticholinergiques Les médicaments à élimination principalement rénale Les techniques de communication de base (sociotypes, empathie, entretiens motivationnels, gestion des situations difficiles) Utiliser les cas détectés ou «à problème» ainsi que les «erreurs» pour la formation de l équipe

13 Interactions médicamenteuses Reconnaître les situations à risques Médicaments à risques d effets indésirables par interactions (p.ex. antiarythmiques, anticoagulants, antiépileptiques, antirétroviraux, antidépresseurs, sulfonylurées, bêta-bloquants, digitaliques, sympathomimétiques systémiques, vasoconstricteurs de l ergot de seigle, triptans, AINS, hypolipémiants, antifongiques azolés, immunodépresseurs) Patients polymédiqués Patients âgés (polymédication, fonctions rénale et/ou hépatique diminuées, problèmes mnésiques, plus grande sensibilité aux effets indésirables des médicaments) Insuffisance rénale, insuffisance hépatique Toute rupture d équilibre (thérapeutique, pathologique, psychosocial, alimentaire, etc.) La Revue Prescrire Mars 2005/ Tome 25 N 259 (Suppl. Interactions médicamenteuses)

14 SITE DE LA PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES HUG (mise à jour janvier 2006):

15 Validation d ordonnances Types d'interventions Etude en cours de publication 20 pharmacies romandes volontaires, durant 4 semaines (2005) Système de documentation à la pharmacie mais aussi système de monitoring à l échelle d un canton, de la Suisse Env ordonnances validées interventions documentées [2.7%; %] Détection de problèmes cliniques dans env. 30% des cas, de problèmes «techniques» dans le reste des cas Modification de la prescription dans 2/3 des cas Contact direct avec le médecin dans env. 1/3 des cas JM Krähenbühl et coll. / Travail de diplôme 2006 et thèse / Université de Genève et Pharmacie de la PMU

16 Validation d ordonnances Types d'interventions Description of the types of drug-related problems a. Adherence problem; b. Contraindication; c. Adverse reaction; d. Drug-drug interaction; e. Wrong dosage; f. Wrong regimen; g. Wrong duration; h. Duplicate drug; i. Medication with no indication; j. Untreated condition; k. Inadequate formulation; l. Incompatible with reimbursement regulation; m. (Temporary) out of sale; n. Unreadable; o. Incomplete information; p. Inadequate quantity of drugs (or tablets); q. Discrepancies with the medication record JM Krähenbühl et coll. / Travail de diplôme 2006 et thèse / Université de Genève et Pharmacie de la PMU

17 Education thérapeutique de patients asthmatiques Une étude valaisanne exemplaire (2004) (1/2) 61 patients, suivis sur 1 an données globales sur l ensemble de la prise en charge (hôp., ligues, médecins, officines, etc.) et sur l impact socioprofessionnel Un carnet personnel comme lien entre les intervenants Résultats principaux: Amélioration de l usage des anti-asmathique mais augmentation des coûts médicamenteux de 20% Baisse des hospitalisations, des consultations en urgence, de l absentéisme, des troubles nocturnes

18 Education thérapeutique de patients asthmatiques Une étude valaisanne exemplaire (2/2) Résultats principaux (suite ) : A 6 mois, amélioration des connaissances et de la qualité de vie (stabilisation à 12 mois) CHF d économie par patient sur 12 mois Le pharmacien d officine: Renforçateur thérapeutique des messages du médecin, Grande disponibilité, Besoin de plus d intimité pour le patient, Difficulté à ouvrir le dialogue

19 En conclusion Pourquoi la validation et pourquoi OK Pharm??? Il faut dire ce que l on fait Il faut faire ce que l on dit Il faut montrer que l on fait ce que l on dit!