Le dropéridol n est pas un traitement à considérer pour le traitement de la migraine à l urgence

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Robert Laberge
il y a 8 ans
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1 Le dropéridol n est pas un traitement à considérer pour le traitement de la migraine à l urgence On pose fréquemment le diagnostic de migraine sévère à l urgence. Bien que ce soit un diagnostic commun, il peut sembler surprenant d avoir autant de différences en ce qui concerne le choix de traitement. Est-il acceptable d utiliser le dropéridol pour traiter une migraine sévère à l urgence? Question PICO Pour un patient qui se présente à l urgence avec une migraine sévère, est-ce que le dropéridol est un traitement efficace et efficient *? *Efficace : soulagement de la douleur ; Efficient : rapide, simple voie d administration, retour aux fonctions normales Le point final Niveau d évidence Résultats CER : Control event rate EER: Experimental Event Rate RRR: Relative risk reduction ARR: Absolute risk reduction NNT : Number needed to treat NNH: Number needed to harm IC: Intervalle de confiance L utilisation du dropéridol dans la migraine ne s appuie pas sur des évidences solides et selon nous n est pas recommandable à l urgence. L utilisation pour les cas réfractaires pourrait peut-être être envisageable, idéalement dans un cadre de recherche et en tenant compte des risques liés à son utilisation. L efficacité du dropéridol se compare à la mépéridine. (Niveau 4) Wang et al (1996). Soulagement complet avec Dropéridol IV Population Inclusions Exclusions Status* Réfractaire** Combinée - 35 patients - Pas RCT - Pas placebo - 2,5 mg q 30 min x 3 prn - 15 à 75 ans - Migraineux - Status ou migraine réfractaire selon IHS - Douleur modérée à sévère - allergie - grossesse - hypotension - cause organique - céphalée chronique ou rebond - Insuffisance rénalehépatique 72% *Définition - Durée > 72 heures avec ou sans traitement, continue ou avec des intervalles de repos < 4 heures 100% **Définition - Durée : heures - Résistant au traitement usuel (DHE, AINS, suma-triptan, butorphanol, narcotique) Richman et al (1999). Soulagement acceptable pour le congé au patient avec Dropéridol IM Population Inclusions Exclusions Soulagement - 37 patients - 2,5 mg - Rétrospective - 18 à 65 ans - Migraine - Céphalée tension ou mixte - Grossesse - Allaitement - Narcomanie - Hypocalcémie - Cause organique - Hypotension - Allergie aux phénothiazines 81% 80% Richman et al (2002). Patients non soulagé : Dropéridol IM vs Mépéridine IM. Population Inclusions Exclusions CER EER RRR ARR NNT NNH* - 29 patients - Dropéridol : 2,5 mg IM vs mépéridine 1,5 mg\kg - Migraine selon les critères de l IHS - Grossesse - Cause organique - Allergie aux butyrophénone s ou aux narcotiques - Narcotiques ou phénothiazines < 24 heures 43% (Mép.) 33% (Dro.) 23% (-98-70) 10% (-25-45) 10 (2-infini) 8 (3-infini) *akathisie

Est-il acceptable d utiliser le dropéridol pour traiter une migraine sévère à l urgence?

2 Commentaires Auteur/Expiration Seulement trois études intéressantes ont été retrouvées dans la littérature mais avec des structures méthodologiques faibles. Une seule de ces études (Richman 2002) est randomisée mais non-contrôlée placebo où l on compare le dropéridol au démérol (qui n est pas reconnu comme un traitement de choix pour la migraine!) et les résultats n atteignent pas des valeurs statistiquements significatives. Ainsi, à ce jour aucune étude randomisée placebo n est disponible. Le dropéridol n est donc pas un choix thérapeutique suggéré étant donné le peu d évidences retrouvées dans la littérature. On rapporte un certain pourcentage de symptômes extrapyramidaux dans toutes ces études. Par contre, il semble que tous les patients aient été soulagés avec de la diphenhydramine. Claudie Gauthier md. / 1 janvier 2005 Stratégie de recherche Références Ovid 1966 à : (exp headache or exp migraine) AND (exp droperidol) LIMIT to English, French, >18 ans, clinical trial, controlled clinical trial, meta-analyse EBM reviews, Cochrane dsr, ACP Journal Club, DARE, Cochrane CTR 1966 à 2002 (headache or migraine) AND (droperidol) Étant donné le peu de littérature concernant le dropéridole nous avons retenues les études faites chez des patients vus à l urgence et ayant les caractéristiques suivantes: études prospectives, rétrospectives, randomisées ou non et contrôlées placebo ou non. 1. Wang et al. Droperidol treatment of status migrainosus and refractory migraine. Headache, June 1997 : Richman et al. Droperidol for acute migraine headache. American Journal of Emergency Medicine, 1999, 17 (4) : Richman et al. A randomized clinical trial to assess the efficacy of intramuscular droperidol for the treatment of acute migraine headache. American Journal of Emergency Medicine, 2002, 20 (1) :

) et les résultats n atteignent pas des valeurs statistiquements significatives. Ainsi, à ce jour aucune étude randomisée placebo n est disponible.

3 ANNEXE 1. Description des études A. Population Étude prospective non contrôlée placebo, regroupant 35 patients dans une urgence aux États-Unis avec un diagnostic de status migraineux ou migraine réfractaire. Critères d inclusion : antécédents de migraine, diagnostic de status migraineux ou migraine réfractaire selon les critères de IHS, aucune réponse au traitement communs, intensité de la douleur de modérée à sévère. Critères d exclusion : <15 ans et >75 ans, allergie au dropéridol, grossesse, hypotension, cause organique, céphalée chronique ou rebond, insuffisance rénale ou hépatique. Status migraineux(critères de IHS) : migraine > 72h traitée ou non, continue ou avec intervalle de repos < 4h. Migraine réfractaire(définition de l auteur) : durée de 24h à72h, résistant au traitement usuel (DHE, sumatriptan, AINS, butorphanol, narcotique) Étude rétroprospective d une urgence universitaire au New Jersey ayant révisé les dossiers de 37 patients consécutifs sur une période de 5 mois congédiés de l urgence avec un diagnostic de migraine traité avec dropéridol selon un protocole à l étude dans cette urgence. Critères d inclusion : 18 à 65 ans, diagnostic de migraine, céphalée tensionnelle ou mixte. Critères d exclusion : <18 ans et >65 ans, allergie au phénothiazine, grossesse, allaitement, hypocalcémie, narco-dépendance, cause organique, hypotension orthostatique. Étude prospective, randomisée, double-insu, non contrôlée placebo, regroupant 29 patients d une urgence du New Jersey avec un diagnostic de migraine selon les critères de IHS. Critères d inclusion : migraine selon critères de IHS Critères d exclusion : grossesse, narcotique ou phenothiazine < 24h, cause organique, allergie aux butyrophenones et/ou narcotiques. 3

$Critères d inclusion : antécédents de migraine, diagnostic de status migraineux ou migraine réfractaire selon les critères de IHS, aucune réponse au traitement communs, intensité de la douleur de$

4 B. Intervention Échelle visuelle analogue aux t=0 min. et aux 30 min x 3 PRN. Droperidol 2.5mg iv q 30min PRN (max. 3 doses) : 25 patients gr. status migraineux 10 patients gr. migraine réfractaire Succès = soulagement complet ou douleur diminuée à faible intensité. 37 patients ayant recu 2.5mg IM droperidol Succès = Soulagement suffisant et acceptable pour congédier le patient au t=30min Échelle visuelle analogue aux t=0 min. et t=30 min. 15 patients gr. droperidol 2.5 mg im 14 patients gr. meperidine 1.5mg/kg im Succès = Soulagement suffisant pour congédier le patient sans utiliser de traitement de secours. C. Issue Efficacité : Groupe Status : Céphalée faible intensité : 88% (22/25) Céphalée soulagement complet : 72% (18/25) Dose moyenne : 5.6mg Temps d amélioration : 60-90min Groupe Réfractaire : Céphalée soulagement complet : 100% (10/10) Dose moyenne : 5.7mg Temps d amélioration : min Groupes combinés : Céphalée faible intensité : 91% (32/35) Céphalée soulagement complet : 80% (28/35) Effets secondaires : Hypotension asymptomatique : 11% (4/35) Hypertension asymptomatique : 6% (2/35) Tachycardie asymptomatique : 9% (3/35) Akathisie : 14% (5/35) Dystonie : 3% (1/35) Sédation : 97% (34/35) Rechute 24 h (céphalée modérée à sévère) Suivi téléphonique (35/35) Gr. status : 23% Gr. Réfractaire : 10% Efficacité : Succès au t=30min: 81% (30/37) Appel au tx de secours (re :soulagement partiel): 5% (2/37) 4 Échecs : 14% (5/37)

5mg IM droperidol Succès = Soulagement suffisant et acceptable pour congédier le patient au t=30min Échelle visuelle analogue aux t=0 min. et t=30 min. 15 patients gr. droperidol 2.

5 2. Évaluation critique Échantillon peu représentatif : Patients tous référés et suivis dans un «Headache Center» Patients avec dx de status migraineux ou migraine réfractaire Petit échantillon Étude non randomisée ni controlée placebo Étude rétrospective Collecte de données limitée Biais de sélection Pas de double-insu ni placebo Petits échantillons Petits échantillons Pas de placebo Pas de suivi (rechutes?) N.B : le score initial de la douleur sur échelle visuelle est plus élevé dans le groupe droperidol comparativement au groupe meperidine. (sous-estime l efficacité du dropéridol?) 5

Biais de sélection Pas de double-insu ni placebo Petits échantillons Petits échantillons Pas de placebo Pas de suivi (rechutes?) N.

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