L abus médicamenteux Critères IHS : 1. La prise médicamenteuse est régulière et dure depuis plus de 3 mois

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1 L abus médicamenteux Critères IHS : 1. La prise médicamenteuse est régulière et dure depuis plus de 3 mois 2. Elle est présente : 15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdiens, AINS); 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs).

2 Céphalées par Abus Médicamenteux Cause ou conséquence? ABUS MEDICAMENTEUX CHRONICISATION DES CEPHALEES

3 CAM avant 2004 : ICHD-I Pas d individualisation 8.2 : Céphalées induites par l usage ou l exposition chronique à une substance a) survenant après au moins 3 mois d usage ou exposition b) nécessitant une dose minimale c) céphalée chronique (>15 jours/mois) d) disparaissant dans le mois suivant le sevrage ou le retrait à l exposition Différentes formes : a) céphalée induite par l ergotamine b) céphalée induite par l abus d antalgiques c) céphalée induite par d autres substances ICHD : International Classification of Headache Disorders IHS. Cephalalgia 1988 ; 8 (Suppl 7) : 1-96

4 AM en 2004 : ICHD-II et introduction de critères diagnostiques spécifiques Critères diagnostiques ICHD-II : a) céphalée présente >15 jours/mois b) usage régulier depuis 3 mois de 1 médicament utilisé pour le traitement symptomatique des céphalées c) apparition ou nette aggravation avec l abus d) disparition ou retour à l état antérieur 2 mois après le sevrage médicamenteux ICHD-II, ICHD 2nd edition IHS Cephalalgia 2004 ; 24 (Suppl 1) : 1-160

5 CAM en 2004 : différentes formes Différentes formes ICHD-II : a) ergotamine (10 j/m) b) triptans (10 j/m) c) antalgiques non opiacés (15 j/m) d) opioïdes (10 j/m) e) combinaison de médicaments (10 j/m) (analgésique simple + opioïde, bulbital et/ou caféine) f) autres médicaments g) probable CAM (code provisoire avant sevrage) Caractéristiques sémiologiques proposées (sauf d, f et g) IHS. Cephalalgia 2004 ; 24 (Suppl 1) : 1-160

6 CAM en 2005 : ICHD-II R1 Révision des critères ICHD-II : suppression caractéristiques sémiologiques ajout d une autre forme si l abus implique plusieurs spécialités antalgiques Maintien de la nécessité du sevrage pour porter le diagnostic ICHD-IIR1, ICHD 2nd edition, 1st revision Silberstein et al. Cephalalgia 2005 ; 25 :

7 CAM en 2006 : ICHD-II R2 (appendix) Diagnostic de CAM peut être posé avant le sevrage médicamenteux (finalité recherche clinique) chez un patient souffrant de céphalée primaire et présentant une CCQ associée à un abus médicamenteux Critères diagnostiques : a) céphalée présente plus de 15 jours/mois b) usage régulier depuis 3 mois de 1 médicament utilisé pour le traitement symptomatique des céphalées c) apparition ou nette aggravation avec l abus IHS. Cephalalgia 2006 ; 26 :

8 Céphalées par Abus Médicamenteux Cause ABUS MEDICAMENTEUX CHRONICISATION DES CEPHALEES

9 Les céphalées se chronicisent durant l abus médicamenteux Mathew, 1982 : décrit les facteurs pouvant influencer la transformation de migraine Facteurs psychologiques Facteurs médicamenteux

10 Les céphalées se chronicisent durant l abus médicamenteux Wilkinson, 2001 : l utilisation répétée d opiacés pour contrôler le péristaltisme intestinal chez les migraineux peut induire l apparition de céphalées chroniques

11 Les céphalées se chronicisent durant l abus médicamenteux Bahra, 2003 : 110 patients prenant de façon répétitive des antalgiques pour une affection rhumatologique : 8 ont eu des CCQ (tous étaient migraineux au départ)

12 Les céphalées se chronicisent durant l abus médicamenteux Zwart JA, 2003 : Head-HUNT Study adultes Suivi prospectif sur 11 ans Fréquence des céphalées à l inclusion non renseignée

13 Les céphalées se chronicisent durant l abus médicamenteux Katsarava, 2004 : suivi prospectif sur 1 an de 532 patients migraineux, 64 développent des CCQ FDR de chronicisation : - fréquence des céphalées - abus médicamenteux

14 Les céphalées se chronicisent durant l abus médicamenteux 2005 : migraine épisodique 2006 : transformation en CCQ Régression logistique Probabilité de transformation du phénotype de la céphalée en fonction des médicaments Bigal et al. Headache 2008 ; 48 :

15 migraine en 2005 (n = ) et acceptant le suivi n = 8219 (74.1%) persistance migraine en 2006 n = 6805 (82.8 %) transformation CCQ en 2006 n = 209 (2.5 %) rémission/autre dgc en 2006 n = 1208 (14,7 %) Bigal et al. Headache 2008 ; 48 :

16 Exposition Effet de l exposition OR (95 % IC) Barbituriques Opioïdes 1.73 (1.10, 2.73) 1.44 (1.10, 2.08) OR : odds ratio IC : intervalle de confiance Bigal et al. Headache 2008 ; 48 :

17 Probabilité de développer une CCQ en 2006 en fonction de la fréquence des céphalées et de l usage mensuel de médicaments en jours avec céphalée / mois Probabilité 0.40 Opioïdes Probabilité 0.40 Barbituriques Usage mensuel (jours) Usage mensuel (jours) Bigal et al. Headache 2008 ; 48 :

18 La régularité de l abus favorise la chronicisation J1 J30 J1 J30

19 Facteurs de risque de la progression FDR non modifiables sexe féminin faible niveau socio-économique statut marital : séparé traumatismes crâniens bénins Scher et al. Headache 2008 ; 48 : 16-25

20 Facteurs de risque de la progression FDR modifiables fréquence des crises excès pondéral et obésité abus médicamenteux abus caféine stresseurs biographiques ronflements douleurs généralisées Scher et al. Headache 2008; 48: 16-25

21 Les céphalées redeviennent épisodiques après le sevrage Mathew, 1990 : 72 % des patients sevrés s améliorent contre 21 % des patients non sevrés Zed, 1999 : revue de 17 études ; permet de conclure que 45 à 60 % des patients s améliorent après sevrage

22 Les céphalées redeviennent épisodiques après le sevrage Bigal, 2004 : suivi prospectif sur 1 an 456 patients en CAM ayant bénéficié avec succès d un sevrage (groupe 1 = 318 patients) ou non (groupe 2 = 138 patients)

23 Les céphalées redeviennent épisodiques après le sevrage Zeeberg, 2006 : 175 patients en CAM 50 % s améliorent après 2 mois de sevrage sur les 88 n étant pas améliorés après le sevrage, 26% s améliorent après mise sous traitement prophylactique Zeeberg et al. Cephalalgia 2008 ; 26 :

24 Céphalées par Abus Médicamenteux Conséquence ABUS MEDICAMENTEUX CHRONICISATION DES CEPHALEES

25 La migraine chronique (ICDH-IIR 1.5.1) existe sans abus médicamenteux! Céphalée présente 15 j/m depuis > 3 mois Céphalée survenant chez un sujet ayant fait au préalable au moins 5 crises migraineuses (IHCD-II 1.1) 8 j/m depuis >3 mois avec une céphalée répondant aux critères C et D de la migraine avec aura (ICHD-II 1.1) et/ou répondant à un traitement par triptan ou ergotamine Sans abus médicamenteux associée et non attribuée à une autre cause IHS Cephalalgia 2006; 26:

26 Migraine et Abus Médicamenteux questionnaire postal CCQ à sémiologie migraineuse 262 / prévalence 2.5% 4 mois entretien téléphonique sans abus (176) prévalence 1.7% avec abus (86) prévalence 0.8% Lantéri-Minet et al. Cephalalgia 2005 Neurology 2005

27 Remise en question du sevrage médicamenteux? Données factuelles? Patients concernées? Perspectives?

28 Sevrage médicamenteux versus Prophylaxie % patients sans abus médicamenteux et avec une réduction > 50 % du nombre mensuel de jour avec céphalées * 30 contrôle sevrage prophylaxie mois 5 mois 12 mois * p> 0,01 Hagen et al. Cephalalgia 2009

29 Silberstein et al Headache 2007 / Diener et al. Cephalalgia 2007 Topiramate et Migraine Chronique - étude US : - n=306 (ITT) - top. significativement supérieur au placebo - tendance à la supériorité du Top. en cas d abus - étude EU - n=59 (ITT) - top. significativement supérieur au placebo - supériorité confirmée en cas s abus

30 Silberstein et al Headache 2007 / Diener et al. Cephalalgia 2007 Topiramate et Migraine Chronique abuseurs : USA versus Europe triptans

31 Limmroth et al. Neurology 2002 / Bigal et al. Headache 2008 / Radat et al. Headache 2008 Spécificités des abus en triptans - données thérapeutiques : - abus en triptans plus facile à traiter - données épidémiologiques : - triptans moins inducteurs de CAM - données cliniques - abus en triptans moins associés à l addiction

32 Exposition Effet de l exposition OR (95 % IC) Barbituriques Opioïdes Triptans AINS 1.73 (1.10, 2.73) 1.44 (1.10, 2.08) 1.05 (0.73, 1.50) 0.97 (0.69, 1.34) OR, odds ratio; IC intervalle de confiance Bigal et al. Headache 2008; 48:

35 Interaction entre le type de médicament et la fréquence des crises jours avec céphalée / mois Probablilité Triptans Usage mensuel (jours) Bigal et al. Headache 2008; 48:

36 Interaction entre le type de médicament et la fréquence des crises jours avec céphalée / mois Probabilité 0.40 Triptans Probabilité 0.40 AINS Usage mensuel (jours) Usage mensuel (jours) Bigal et al. Headache 2008; 48:

37 Effet du sevrage sur le phénotype céphalalgique Probable CAM (n=327) 2 mois sevrage effectif (n=216 / 66%) Zeeberg et al. Neurology 2006; 66:

38 Effet du sevrage sur le phénotype céphalalgique disparition CCQ (45%) Probable CAM (n=327) 2 mois sevrage effectif (n=216 / 66%) maintien CCQ 48%!!! aggravation CCQ (7%) Zeeberg et al. Neurology 2006; 66:

39 Expérience du topiramate

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41 Céphalées par Abus Médicamenteux Cause ou conséquence? ABUS MEDICAMENTEUX C est plus compliqué!! CHRONICISATION DES CEPHALEES

42 Facteurs de risque de CCQ et de CAM : suivi à 11 ans Risk factors for medication-overuse headache: an 11 years follow-up study. The Nord- Trondelag Health Studies Hagen K et al. Pain Oct 21. 1ère étude prospective réalisée en population générale: Incidence et facteurs de risque des céphalées par abus médicamenteux (CAM) et des céphalées chroniques quotidiennes (CCQ)? personnes ne souffrant pas de CCQ au départ et suivis 11 ans ont été analysées.

43 Facteurs de risque de CCQ et de CAM : suivi à 11 ans Incidence des CAM : 0,72 pour 1000 Incidence des CCQ: 1,60 pour Facteurs de risque de souffrir de CAM: sexe féminin bas niveau d éducation fréquence élevée des céphalées utilisation quotidienne ou presque quotidienne d antalgiques être migraineux douleurs musculo-squelettiques et plaintes gastro-intestinales associées

44 Facteurs de risque de CCQ et de CAM : suivi à 11 ans Autres prédicteurs de CAM: Scores de dépression et d anxiété élevés insomnie sévère inactivité physique Tabagisme prise des tranquillisants (même après contrôle sur l anxiété) ou des somnifères Ces facteurs de risque n étaient pas retrouvés pour les CCQ. Profil différent des facteurs de risque pour CCQ et CAM: physiopathologie différente? les CAM n étant pas simplement des CCQ prenant des antalgiques, mais plutôt une affection entrant dans le spectre de l addiction.

45 CAM et addiction? Critères de dépendance selon le DSM IV Tolétance et dépendance physique tolerance (besoin d augmenter les doses) existence de symptômes de sevrage Perte de contrôle quantité supérieure à celle nécessaire impossibilité de réduire sa consommation perte de temps pour obtenir la substance activités reduite du fait de l abus Abus poursuite de l abus en dépit des conséquence Radat et al. Headache 2008; 48:

46 CAM et addiction? Radat et al. Headache 2008; 48:

47 CAM et addiction? Critères de dépendance selon le DSM IV Tolérance et dépendance physique tolerance (besoin d augmenter les doses) existence de symptômes de sevrage Perte de contrôle quantité supérieure à celle nécessaire impossibilité de réduire sa consommation perte de temps pour obtenir la substance activités reduite du fait de l abus Abus poursuite de l abus en dépit des conséquence Dépendant aux médicaments n= (88.5)*** 77 (46.7)*** 124 (75.2)*** 96 (58.2)*** 73 (44.2)*** 70 (42.4)*** 156 (94.6)*** Non dépendants aux médicaments n=82 18 (25.0) 12 (16.7) 6 (8.3) 11 (15.3) 2 (2.8) 0 15 (20.8) ***p<0.001; no. (%) patients DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Radat et al. Headache 2008; 48:

48 CAM et addiction? Critères de dépendance selon le DSM IV Tolétance et dépendance physique tolerance (besoin d augmenter les doses) existence de symptômes de sevrage Perte de contrôle quantité supérieure à celle nécessaire impossibilité de réduire sa consommation perte de temps pour obtenir la substance activités reduite du fait de l abus Abus poursuite de l abus en dépit des conséquence Dépendant aux médicaments n= (88.5)*** 77 (46.7)*** 124 (75.2)*** 96 (58.2)*** 73 (44.2)*** 70 (42.4)*** 156 (94.6)*** Non dépendants aux médicaments n=82 67% 33% 18 (25.0) 12 (16.7) 6 (8.3) 11 (15.3) 2 (2.8) 0 15 (20.8) ***p<0.001; no. (%) patients DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition Radat et al. Headache 2008; 48:

49 CAM et addiction? Fuh et al. Pain 2005; 119: 49-55

50 CAM et addiction? Patients avec CCQ (n=1861) 895 patients avec CAM (48%) 968 patients sans CAM (52%) 606 patients avec critères DSM-IV (3/5) (68%) 191 patients sans critères DSM-IV (<3/5) (20%) OR 8.6 ( ), p<0.001 Fuh et al. Pain 2005; 119: 49-55

51 CAM et addiction? Grande et al. JNNP 2009, epub 11 March

52 Certains patients ont un comportement de type addictif Grande 2009 : utilisation d une échelle de mesure de la dépendance psychique discrimine les patients ayant une CCQ en CAM de ceux qui ne sont pas en CAM

53 Evaluation de la dimension addictive Utilisation du Leeds Dependence Questionnaire (LDQ): Ferrari, Cephalalgia 2005 : comparaison entre céphalées chroniques quotidiennes (CDH), céphalées épisodiques (EH) et toxicomanes ,58 10, LDQ total score 5,61 CDH Drug addicts EH P<0.01

54 Certains patients ont un comportement de type addictif 1/3 à ½ des CAM rechutent dans les 5 ans suivant le sevrage: plusieurs études prospectives (Schnider 1999, Katsavara 2003, Katsavara 2005, Zidverc-Trajkovic, 2007) La consommations de traitements de crise contenant des dérivés psychotropes est prédicteur de rechute (Katsarava 2005, Suhr 1999, Pini 1996, Diener 1989)

55 Certains patients ont un comportement de type addictif Il existe une comorbidité accrue entre CAM et dépendance aux substances psychoactives (Radat 2005) bzd tabac alcool drogues migraine CAM

56 Facteurs associés à la dépendance Facteurs OR (95% IC) Probabilité Migraine Abus d opioïdes ATCD de sevrage Céphalée unilatérale Dépendance aux subtances pyschoactives* 3.24 (1.72, 6.12) 3.05 (1.58, 5.90) 3.62 (1.36, 9.64) 3.14 (1.06, 9.35) 3.02 (1.00, 9.13) * Anxiolytiques, hypnotiques, tabac, caféine Radat et al. Headache 2008; 48:

57 Facteurs associés à la dépendance Ergotamine Triptans Antalgiques Opioïdes Associations fixes avec opioïdes Autres associations 4,9 1,2 2,4 0 6,1 6,1 25,5 26,8 32,9 47,3 42,7 49,7 With dependence on anti-migraine drugs (n=165) Without dependence on anti-migraine drugs (n=82) *** Autres médicaments 2,4 13, ***p<0.001 Radat et al. Headache 2008; 48:

58 Hypothèses physiopathologiques permettant d expliquer la relation de causalité entre abus médicamenteux et chronicisation des céphalées Fumal, 2005 : Hypometabolisme du cortex orbitofrontal (OFC) chez les CAM, pas de récupération après sevrage -> altération rôle du OFC dans l inhibition de la recherche compulsive du produit

59 Typologie des CAM Saper & Lake. Cephalalgia 2006; 26: 1262

60 Typologie des CAM CAM-I sans troubles comportementaux faible comorbidité pyschaitrique médicaments non psychoactifs Triptans, AINS, antalgiques simples (?) Saper & Lake. Cephalalgia 2006; 26: 1262

61 Typologie des CAM CAM-I CAM-II sans troubles comportementaux faible comorbidité pyschiatrique médicaments non psychoactifs Triptans, AINS, antalgiques simples (?) avec troubles comportementaux forte comorbidité psychiatrique médicaments pyschoactifs Opioïdes ergotamine, barbituriques Saper & Lake. Cephalalgia 2006; 26: 1262

62 Le sevrage ca coûte cher! Hospitalisation: 5 à 10 jours Difficultés à «caser» cette hospitalisation chez des patients jeunes, actifs, qui ont déjà souvent un absentéisme à cause des céphalées Etude GRIM CENM MP Migraine Total Mig CAM Consultations 14,70 46,33 60,87 53,19 236,69 Hospitalisations - 8,82 29,53 18,64 818,83 Médicaments 4,98 43,78 26,69 35,70 171,25 Evaluations 8,38 18,12 21,64 19,78 94,94 TOTAL 28,07 117,05 138,83 127, ,71 Coût global moyen par migraineux: 127. Coût unitaire cinq fois plus élevé que celui des céphalalgiques épisodiques non migraineux Mais dix fois inférieur à celui des patients souffrant de CAM

63 Remise en question du sevrage médicamenteux? - Données factuelles le suggérant - Les patients concernées à mieux identifier - Une recherche clinique dédiée indispensable

64 Merci de votre attention!