Prophylaxie et migraine chronique

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1 Dr Élizabeth Leroux, MD, FRCPC CHUM, Clinique des céphalées Prophylaxie et migraine chronique Prise en charge de la migraine par le pharmacien Cet événement est rendu possible grâce à

2 Objectifs Céphalée fréquente/chronique Indication de prophylaxie Choix des prophylactiques Repérer la céphalée médicamenteuse Sevrage Utilité du Botox

3 Établir les priorités 2% Migraine chronique 8% Migraine épisodique Déclencheurs Habitudes de vie Tx de crise 5% Migraine fréquente Prophylaxie Éviter l abus médicamenteux Incapacité Dépression Anxiété Abus médicamenteux 15% de la population

4 Épisodique fréquent

5 La migraine fréquente 6-14 jours par mois Indication de prophylaxie Répercussion fonctionnelle plus importante Choix du patient À peine 30% des migraineux qui auraient besoin d un tx préventif en ont déjà tenté un

6 Πανάκεια, Panakeia Hermes Asclepios Aceso, Hygiea, Panacea

7 Prophylaxie: en ordre Tamara Pringsheim MD MSc, W. Jeptha Davenport BA MD, Werner J.CMAJ 2010 Becker MD Première ligne Deuxième ligne Troisième ligne Amitriptyline Topiramate Flunarizine Propanolol Venlafaxine Valproate Nadolol Gabapentin Botox PAS pour Candesartan migraine épisodique Lisinopril Magnesium B2 Coenzyme Q10 Butterbur/petasite

8 Quel est le meilleur tx préventif? Aucun n est le meilleur Choisir selon le profil d effets secondaires et les comorbidités Sommeil Dépression HTA vs hypotension Épilepsie Poids

9 Prophylaxie : règles de base Sevrer si abus médicamenteux Déterminer une ligne de base: CALENDRIER Débuter progressivement (sur un mois) Évaluer (sur 2-3 mois) Fixer les objectifs avec le patient: 50% de réduction (intensité, durée, usage de rx de crise, incapacité) Impliquer le patient dans la décision Augmenter la dose

10 Trucs du calendrier Trop d info = inutile Séparer les jours en 3 ou 4 Rien, fond, modéré, sévère Noter la prise des traitements de crise Éventuellement règles, auras etc. Clarifier avec le patient ce qu on veut observer Être honnête sur les effets secondaires

11 Utilité des calendriers: Avant Céphalée Règles Traitement Advil Traitement Relpax Effet du traitement X X X X X A A A A A A A A A A R R R R R R Après Céphalée Aura Règles Traitement X X X X X A A A A A Advil R R R Traitement Relpax Effet du traitement

12 Le meilleur scénario Réponse nette >50% sans effets secondaires 40-50% des patients Topamax arrêté fréquemment (effets cognitifs) Elavil: gain de poids, somnolence, bouche sèche Bêta-bloqueurs: fatigue > dépression Réponse soutenue pas souvent Diminution de l utilisation des tx de crise Éventuel sevrage de la médication

13 Ce que vous m avez prescrit ne marche pas.et me rend malade!

14 Six erreurs fréquentes Durée insuffisante (viser 3-4 mois) Dose insuffisante Montée trop rapide Attentes irréalistes ou bénéfice non identifié Céphalée médicamenteuse qui continue Migraine entretenue par autre chose (apnée, trouble anxio-dépressif, bruxisme) Mais parfois la migraine est vraiment réfractaire!

15 Céphalée chronique : 2%

16 Différentiel céphalée chronique (Halker Neurology 2011) Primaire Secondaire SNC «Systémique» Migraine chronique Céphalée de tension chronique Céphalée de Horton chronique Hemicrania Continua New Daily Persistent Headache Céphalée médicamenteuse (analgésiques) Post-traumatique Hypotension intra-crânienne idiopathique Hypertension intra-crânienne idiopathique Post (chirurgie, AVC, anévrysme ) Comorbidité psychiatrique Médicamenteux (autre) Métabolique Vasculaire (artérite temp.) Apnée du sommeil Cervicogène? Dentaire? ATM? Sinus? Trouble du sommeil

17 Patient pas content Effet mitigé et partiel des prophylactiques Effets secondaires significatifs et assez fréquents Épuisement assez fréquent après 1 an Espoir déçu d une guérison «Je n aime pas, je ne tolère pas les pilules» Empilade de pilules et d antidépresseurs laquelle marche? Il faut plus de recherche

18 Migraine chronique Une forme sévère de migraine A: >15 jours par mois de céphalée B: Hx de migraine C: 8 jours avec crise migraine Avec ou sans abus médicamenteux Prévalence: 1-2% Impact fonctionnel +++

19 Migraine chronique Facteurs associés Chronicisation: Femme, pauvreté Hx de trauma Fréquence élevée Apnée, obésité, Sommeil, Stress Abus médicamenteux Prise de café Bigal, Headache 2006

20 Migraine chronique Une maladie neurologique invalidante Associée à dépression, anxiété Accompagnée de cervicalgie, étourdissements, difficultés de concentration, trouble du sommeil, etc. Surutilisation médicamenteuse dans 50% des cas La plupart des études en prophylaxie pas faite sur la migraine chronique Topamax et Botox ont été testés spécifiquement Il faut plus de recherche!

21 Céphalée médicamenteuse A. Céphalées durant 15 jours par mois B. Surconsommation régulière durant 3 mois de 1 médicament pour le traitement immédiat ou symptomatique de la migraine Triptans, ergotamines, opiacés ou analgésiques en association pendant 10 jours par mois, de façon régulière et pendant 3 mois Analgésiques simples ou toute association de triptans, d'ergotamines, d'analgésiques opiacés pendant 15 jours par mois, de façon régulière et pendant 3 mois C. Apparition de céphalées ou aggravation marquée des céphalées durant la surconsommation de médicaments

22 Céphalée médicamenteuse Critères diagnostiques A. Céphalées durant 15 jours par mois B. Surconsommation régulière durant 3 mois de 1 médicament pour le traitement immédiat ou symptomatique de la migraine 2-3 jours par semaine : à risque!!! (narcotiques = risque ++) Triptans, ergotamines, opiacés ou analgésiques en association pendant 10 jours par mois, de façon régulière et pendant 3 mois Le Analgésiques nombre de simples jours toute est association important, de triptans, d'ergotamines, d'analgésiques opiacés pendant 15 jours par mois, de façon régulière et pas le nombre de comprimés pendant 3 mois C. Apparition de céphalées ou aggravation marquée des céphalées durant la surconsommation de médicaments

23 Poser les bonnes questions Et combien de fois utilisez-vous ce Fiorinal, Madame? Je vous le dis inspecteur, SEULEMENT quand j en ai vraiment besoin!!!

24 Céphalée médicamenteuse : Caractéristiques cliniques i. Céphalées mal définies ii. Augmentation insidieuse de la fréquence des céphalées iii. Céphalées matinales iv. Apparition prévisible des céphalées (rebond) v. Augmentation progressive des doses de médicaments vi. Abaissement du seuil de déclenchement des céphalées Douleur constante Crises émoussées

25 Cas difficiles en externe : type 2 Triptans réguliers depuis longtemps Narcodépendance Barbituriques, benzodiazépines Triptans contre-indiqués chez migraineux Comorbidité psychiatrique sévère Trouble du sommeil Trouble anxieux Catastrophisation

26 Informer le patient : suffisant pour sevrer? Éducation vs prednisone+prophylaxie vs fluides et antiémétiques N= 120 pt (Rossi, Cephalagia 2006) À 2 mois 85% épisodiques, 75% detox. Pas de différence entre les groupes Information sur la céphalée Rx. 18 mois suivi. 109 CDH+MO (Grande Eur J Neurol 2010) 76% plus d abus 42% épisodiques

27 Quand débuter une prophylaxie? (Hagen Cephalalgia 2010) 50% Responder rates Headache days

28 Comment sevrer? Identifier Type 1 ou Type 2 Choisir le bon moment, signer un arrêt de travail Débuter une prophylaxie 1 mois (installer) Traitement de crise si possible Traitements de transition Naproxen DHE Stéroïdes??? Cesser pour 4 semaines Par la suite, reprendre tx de crise 2/7 max % succès et 30-40% récidive Tepper, Breaking the cycle of medication overuse headache, Cleveland Clinic J of Medicine, 2010

29 Le Botox pour la migraine chronique Le muscle.ou autre chose? Découverte fortuite chez les patients cosmétiques Inhibition de relâche de glutamate et CGRP par les terminaisons sensitives Début de l action sur la douleur avant l effet musculaire (patients dystoniques) Inhibe l allodynie induite par la capsaïcine chez le sujet sain

30 Et le Botox? Avantages Peu d effets secondaires Inconvénients Injections régulières Peut-être efficace chez pt réfractaires Coût Effet soutenu dans le temps Peu de médecins en injectent

31 Candidat au Botox? Migraine chronique diagnostiquée Si abus médicamenteux, essai de sevrage Échec de 2 ou plus prophylactiques ou contre-indication aux tx reconnus Pas de contre-indications particulières OK même si anticoagulation Formulaire de patient d exception RAMQ INESSS a refusé la demande de remboursement Essai 2 séances aux 3 mois, il faut une réponse convaincante avec calendrier pour poursuivre Liste des médecins disponible sur Migraine Québec.com

32 Éviter les narcotiques à tout prix!! Recommandation de l AAN 2013 (best money saving practice) 10% des patients en bénéficient réellement Risque de dépendance Risque élevé de céphalée médicamenteuse chez les migraineux Augmente les visites aux urgences Effets secondaires indésirables Apathie, nausée Saper, Continuous Opioid Therapy (COT) is Rarely Advisable for Refractory Chronic Daily Headache: Limited Efficacy, Risks, and Proposed Guidelines, Headache 2008

33 Apnée du sommeil Céphalées matinales d allure tensionnelle Patient obèse mais pas tout le temps Cou court, petit menton Respiration buccale: toujours anormale Somnolence diurne (échelle Epworth) Habitudes de vie Alcool Certaines médications peuvent détériorer l apnée ISRS Tricycliques Narcotiques

34 Tête, cou, céphalée, accidents Un embrouillamini massif Lien étroit et évident en clinique Cou et tête sont innervés par le même réseau Les accidents sont fréquents La migraine aussi Mâchoire et cou sont reliés Étourdissements Migraine Cou Trauma

35 Anatomie du noyau trigéminé Convergence C2-V1 Elizabeth Leroux, MD

36 Qui est le coupable? Les muscles Les os Les ligaments Les racines nerveuses Les neurones OUCH!

37 Le nerf d Arnold et l allodynie Convergence C2-V1 Allodynie: diminution des seuils douloureux «Je ne tolère pas mes lunettes, le froid, la douche, mon maquillage, ma casquette, tout fait mal» Examen clinique Pincé-roulé, palpation GNO, tact, piqûre Sensibilisation des neurones afférents

38 Scénarios post-trauma Plusieurs possibilités Trauma Migraine Épisodique Chronique Douleur cervicale et céphalée Trauma Whiplash Vincent, Curr Head Pain Rep 2008

39 Phénotype post-trauma : varié Lucas, Cephalalgia patients en réhabilitation post TC modéré à sévère 3 / 4 >1 semaine amnésie 17,5% avaient des céphalées avant l accident Phénotype Migraine Mig probable Tension Cervicogène Non classifié

40 Options thérapeutiques Il faut plus de recherche Physio, ostéo, acupuncture, massage Oreillers, chaud, froid Tricycliques, AINS, Gabapentine, pregabaline Relaxants musculaires? Benzos? Narcotiques? Botox? Blocs du nerf occipital Blocs facettaires Blocs de branche médiane

41 Migraine Québec.com Documents pour patients Calendriers Information Section MD Question courriel Possibilité d avoir affiche et cartes dans votre pharmacie

42 Succès Optimisation Represcription Traitement Diagnostic Consultation

43 Merci de votre attention! Des questions

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