TRAITEMENT DE LA MIGRAINE. programme aux résidents de neurologie

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Angélique Bureau
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1 TRAITEMENT DE LA MIGRAINE programme aux résidents de neurologie

2 LA MIGRAINE Classification I.H.S. 1.1 Migraine sans aura 1.2 Migraine avec aura Migraine avec aura typique Migraine avec aura prolongée Migraine hémiplégique familiale Migraine basilaire Aura migraineuse sans céphalée Migraine avec aura aiguë

2.3 Migraine hémiplégique familiale 1.2.4 Migraine basilaire 1.2.5 Aura migraineuse sans céphalée 1.

3 LA MIGRAINE Classification I.H.S. 1.3 Migraine ophtalmoplégique 1.4 Migraine rétinienne 1.5 Syndrome périodique de l enfance Vertige paroxystique de l enfance Hémiplégie alternante de l enfance 1.6 Complication de la migraine Status migraineux Infarctus migraineux 1.7 Migraine avec critère manquant

5.2 Hémiplégie alternante de l enfance 1.6 Complication de la migraine 1.6.1 Status migraineux 1.

4 LA MIGRAINE Définition Maladie neurologique Céphalée primaire Manifestation d une hyperexcitabilité neurovasculaire du système nerveux central à certains stimuli, cette sensibilité serait une prédisposition héréditaire. Lance J.W. Neurology 1993

système nerveux central à certains stimuli, cette sensibilité

5 TRAITEMENT DE LA MIGRAINE (conditions variables) Selon l âge Selon la condition féminine Selon le diagnostic I.H.S. Selon l état comorbide

6 ÉTATS COMORBIDES ASSOCIÉS À LA MIGRAINE Système Respiratoire Psychiatrique Neurologique Désordres Allergies Asthme Dépression Anxiété ACV Épilepsie Évidence The Headaches Second Edition

7 ÉTATS COMORBIDES ASSOCIÉS À LA MIGRAINE Système Désordres Évidence Cardio Gastro Prolapsus mitral Hypotension Infarctus Hypertension Colite, ulcère Côlon irritable + The Headaches Second Edition

8 CONDITION DE LA FEMME ET LA MIGRAINE Menstruation, ovulation Grossesse et allaitement Contraceptifs oraux combinés, contraception spéciale Périménopause Hormonothérapie de remplacement Hormonothérapie thérapeutique

oraux combinés, contraception spéciale Périménopause

9 MENSTRUATION ET «PGS» Conditions anormales Tension prémenstruelle Dysménorrhée fonctionnelle Hyperménorrhée Endométriose Migraine menstruelle

10 LE PLAN DE TRAITEMENT 1) STEP CARE : pilule 1 - pilule **Évitez ce choix 2) STRATIFIED CARE : pilule 1 ou 2 selon l incapacité **Meilleur choix

11 LE PLAN DE TRAITEMENT 1) GUIDE DE PRATIQUE ( 2) HIT-6 Questionnaire sur l impact des maux de tête (

12 PHASES D UNE CRISE DE MIGRAINE Chimique Électrique Neurovasculaire Gravité Prémonitoire/ prodromique Aura Céphalée Postdromique TEMPS Intervention précoce

13 LE PATIENT MIGRAINEUX (NEUROTRANSMISSION SÉROTONINERGIQUE BASSE) Anomalie des canaux calciques Déséquilibre du K+ ionique cortical Niveau intracellulaire MG bas Défaut de la phosphorylation oxydative mitochondriale Acides aminés excitatifs neurotoxiques accrus Hypersensibilité à NO Hamel E., The Can. Jour. Of Clin. Pharm.1999

bas Défaut de la phosphorylation oxydative mitochondriale Acides aminés

14 TROIS PRINCIPALES OPTIONS Traitement pharmacologique et non pharmacologique Traitement aigu seulement ou traitement aigu et traitement prophylactique Élimination des facteurs déclenchants

15 TRAITEMENT AIGU SEULEMENT Agonistes des récepteurs 5-HT 1 AINS Analgésiques (antimigraineux spécifiques) médicaments non spécifiques médicaments non spécifiques

16 LE CHOIX D UN TRIPTAN (agoniste des récepteurs 5-HT 1 ) SUMATRIPTAN : s.c., p.o., i.n. NARATRIPTAN : p.o. ZOLMITRIPTAN : p.o., rpd. RIZATRIPTAN : p.o., rpd. DHE* : i.n., s.c. * dihydroergotamine

17 TRIPTANS, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Suma in/po A + + Suma sc A + + Nara A Zolmi A + + Riza A + + Neurology sept. 2000

18 ERGOTS, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression DHE iv B + DHE sc,im B +, + DHE in A Ergotamine B + Neurology sept. 2000

19 CHOIX D UN TRIPTAN LEQUEL? Sélection au hasard de 1642 patients (préférence des patients, C.M.V.D.A.) Sumatriptan : 326 patients Naratriptan : 228 patients Zolmitriptan : 276 patients Rizatriptan : 290 patients Pour un total de 1120 patients

20 LES TRIPTANS : EFFETS SECONDAIRES PESANTEUR THORACIQUE ENGOURDISSEMENTS ÉTOURDISSEMENTS SOMNOLENCE NAUSÉE

21 LES TRIPTANS : CONTRE-INDICATIONS HTA NON CONTRÔLÉE MCAS MIGRAINE BASILAIRE, HÉMIPLÉGIQUE? ENFANTS? GROSSESSE ET (ALLAITEMENT?) 1 er MOIS POSTPARTUM RAYNAULD

22 TRIPTANS - PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES Suma Nara Zolmi Riza Élé Biodisponibilité orale 14% 63-74% 40% 45% 50% T ½ 2h 5-8h 3h 2-3h 4-5h Tmax (en l absence de migraine) 2h 2h 2h 1-1,5h 1,3h Tmax (au cours de la migraine) 2,5h 3,8h 2-5h 1-1,5h 2,8h Délai 30 min. 60 min min. 30 min min.

23 TRIPTANS : VOIE D ÉLIMINATION Hépatique Médicament Rénale Cytochrome P-450MAO Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Élétriptan

24 CHOIX D UN AINS (reconnu par la société canadienne des céphalées et selon l évidence scientifique) Kétorolac: p.o., i.m. Ibuprofène: p.o.(forme liquigel) Naproxen: p.o., supp. (forme sodique) Indométhacine: p.o., supp. Acide méfénamique: p.o.

25 AINS, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Kétorolac B + ASA A Ibuprofène A Naproxen A Neurology sept. 2000

26 LES AINS: EFFETS SECONDAIRES Troubles digestifs HTA Céphalée d origine médicamenteuse?

27 LES AINS : CONTRE-INDICATIONS Ulcère, colite Anticoagulothérapie Allergie à ASA Lithium? 1 er et 3 e trimestres de grossesse

28 LE CHOIX D UN ANALGÉSIQUE (selon la société canadienne des céphalées et selon l évidence scientifique) Fiorinal: p.o. (+cod. 15, 30) Butorphanol: i.n. Mépéridine: p.o., i.m. i.v. Acétaminophène: p.o. ( +caf. +cod. 8,15,30)

29 ANALGÉSIQUES, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Acétam B 0 + Acét,ASA,caf A + Buta,ASA,caf C? + Buta,A,C,C B + Butorph. A + + Acétam,cod A Opioïde im,iv B Neurology sept. 2000

30 LES ANALGÉSIQUES : EFFETS SECONDAIRES Somnolence Nausée Constipation Céphalée d origine médicamenteuse

31 LES ANALGÉSIQUES : CONTRE-INDICATIONS Grossesse (sauf mépéridine, 2 e,3 e trim.) Allergie à une des substances Précautions : - céphalées fréquentes - polymédication (cytochrome) - source de caféine

32 ANTIÉMÉTIQUE, CORTISONE, SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Rx Qualité Effet Impression Chlorpromazine im,iv C, B Métoclopramide im B + + Prochlorpromazine pr,im, B + +, Cortisone iv C + Neurology sept. 2000

33 PROFIL DE TRAITEMENT DANS LA POPULATION Rx Rx initial Sans douleur Récurrence Triptan 35.8% 51.3% 14.3% AAS, acéta 13.8% 20% 66.7% AINS 26.6% 13.8% 12.5% Ergot 8.3% 22.2% 66.7% Barb/narc 7.3% 37.5% Silberstein S.B. CÉPHALALGIA 2001

34 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE (Médicaments reconnus par la Société canadienne de la céphalée en raison de données scientifiques suffisantes) Antagonistes des récepteurs 5-HT 2 (2) Bêta-bloquants (4) Antidépresseurs tricycliques (4) Bloqueurs des canaux calciques (2) Stimulant du GABA(1) (antimigraineux spécifiques) (non spécifiques) (non spécifiques) (1 antimigraineux spécifique) (non spécifique)

35 PROPHYLAXIE : SELON LE NIVEAU D ÉVIDENCE Catégorie Qualité Effet Impression Antiépileptique 4 divalproex/valproate A + + Tricyclique 4 amitriptyline A + + Bêta-bloquant 4 propranolol A + Anti-5ht méthysergide A + + Naturel B2 B +

36 FACTEURS DÉCLENCHANTS Facteurs psycho-émotionnels Facteurs hormonaux Facteurs alimentaires Facteurs physico-chimiques

37 TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE SPÉCIAL AINS : jours par mois à la menstruation HORMONOTHÉRAPIE INTRA-MENSTRUELLE : le premier jour de la menstruation (-2 jours) avant le début de la céphalée Amerge 1mg b.i.d, 5 jours. Imitrex 25mg t.i.d. (La «pilule» 31 jours?)

38 CHANGEMENT DE L INCIDENCE DE LA MIGRAINE AVEC L UTILISATION DE COC Augmentation du procédé : 40 % Début du procédé : 7 % Aucun changement : 40 % Amélioration : 3 % Becker, CMAJ 1998

39 TRAITEMENT À LA MÉNOPAUSE TRAITEMENT USUEL DE LA MIGRAINE ET DES ÉTATS COMORBIDES ASSOCIÉS S ASSURER DE LA NÉCESSITÉ DE L HORMONOTHÉRAPIE

40 TRAITEMENT DE LA MIGRAINE AVEC UNE HORMONOTHÉRAPIE DE REMPLACEMENT OESTROGÈNE - Réduire la dose d œstrogène - Œstrogène conjugué à estradiol - Interrompu à continu - PO à parentérale PROGESTATIF - Interrompu à continu - Changez de progestérone - Discontinuez la progestérone (biopsie, autre) Silberstein S.D headache 1995

41 MIGRAINE, MÉNOPAUSE INCIDENCE SUR LES CRISES DE MIGRAINES Avec hormones Augmentation de l incidence de la migraine (sévérité et fréquence) surtout Amélioration parfois Aucun changement parfois Bousser M.G. Cephalalgia 1999

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