Planification d une substitution rénale: que faut-il savoir?

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1 CURRICULUM Forum Med Suisse 8;8: Planification d une substitution rénale: que faut-il savoir? Hanno Elsässer a, Nick Hoyer b, Michael Dickenmann a a Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie, Universitätsspital Basel, b Facharzt für Allgemeinmedizin, Gstaad Quintessence Il faut envisager une substitution rénale avec une filtration glomérulaire de à 3 ml/min ou un à deux ans avant l insuffisance rénale terminale prévue. Le choix est à faire entre transplantation rénale, dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) et pas de substitution rénale. En l absence de contre-indication, la transplantation est le traitement de choix, car sa morbidité et sa mortalité sont inférieures à celles de la dialyse. La transplantation d un rein d un donneur vivant est la meilleure option. Elle peut éviter une période de dialyse, a les meilleurs résultats à long terme et des avantages aussi bien sociaux qu économiques. L hémodialyse et la dialyse péritonéale sont deux techniques équivalentes. Le choix doit se faire avec le patient et son néphrologue. Les patients âgés ont eux aussi avec la dialyse un avantage de survie et de qualité de vie, pour autant qu ils ne présentent aucune autre maladie grave. Les complications de l insuffisance rénale chronique doivent être traitées en conséquence. Summary Planning of renal replacement therapy: what should be known? Start planning renal replacement therapy with a GFR between and 3 ml/min or one to two years before estimated time of end-stage renal failure. Choice between kidney transplantation and dialysis (hemo- or peritoneal dialysis) or the decision to abstain from renal replacement therapy. Kidney transplantation is the modality of choice in case of no contraindications. Living donor kidney transplantation is preferred as the results are the best. The decision between hemodialysis and peritoneal dialysis, two equivalent procedures, should be made together with the patient, the primary care physician and the nephrologists. Elderly patients without relevant comorbidities benefit from the hemodia - lysis in terms of survival and quality of life. Complications of chronic kidney failure should be treated meticulously to delay the progression of the disease. Introduction Environ 7% de la population des pays industrialisés, soit un demi-million de personnes en Suisse, ont une insuffisance rénale chronique (filtration glomérulaire [GFR] <9 ml/min) [1]. Le nombre de patients atteignant le stade terminal d une néphropathie et chez lesquels se pose la question d une substitution rénale a régulièrement augmenté ces dernières années. En Suisse, quelque 33 patients sont actuellement en hémodialyse et 3 en dialyse péritonéale. Il est estimé que 45 patients vivent avec un rein greffé fonctionnel. Dans cet article, nous voudrions donner les informations nécessaires pour bien conseiller les patients en insuffisance rénale chronique sur les différentes options de substitution rénale. Options de substitution rénale Une insuffisance rénale terminale n est pas compatible avec la vie. La discussion du recours ou non à telle ou telle substitution rénale doit être entamée tôt, à savoir à partir d un GFR entre et 3 ml/min. La prise de décision du patient et des ses proches, avec son médecin traitant et son néphrologue, permet d empêcher de mauvais choix sous la pression du temps et améliore le pronostic à long terme. La figure 1 x montre les options devant être discutées avec le patient. La première question, la plus importante, est si le patient veut une substitution rénale, si cette indication est médicalement appropriée et quelles seront les répercussions probables de cette substitution sur sa qualité de vie. Le médecin traitant joue là un rôle central, car c est lui qui connaît le mieux le patient dans sa globalité. Il n y a que très peu de données sur la décision de renoncer à toute substitution rénale et de mourir d urémie, mais il y a toujours des patients qui choisissent cette option. Si le but est une substitution rénale, la décision doit être prise individuellement en fonction de plusieurs facteurs. La volonté du patient et sa qualité de vie sont au premier plan. De graves amputations de Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 67 ou sur internet sous

2 CURRICULUM Forum Med Suisse 8;8: Prise de décision dans l insuffisance rénale chronique progressive Substitution rénale Traitement de soutien n en veut pas pour des raisons personnelles, il faut alors choisir entre l hémodialyse et la dialyse péritonéale, deux techniques efficaces d épuration extrarénale. C est le patient qui doit prendre la décision finale de substitution rénale, après avoir reçu toutes les informations nécessaires de son néphrologue. Dialyse Transplantation Transplantation d un rein d un donneur vivant ou liste d attente? Hémodialyse Dialyse péritonéale la qualité de vie, par exemple la dépendance dans les activités courantes, une pathologie démentielle à un stade avancé, un très grand âge ou de multiples problèmes médicaux influencent naturellement la décision. Des questions d ordre éthi - que ou religieux, sans oublier l avis de la famille et des proches, peuvent l orienter. Il est important de savoir qu en Suisse il n y a aucune limitation (âge ou autres facteurs) à l accès à telle ou telle technique de dialyse. Dialyse ou transplantation? Donneur vivant Liste d attente Figure 1 Prise de décision dans l insuffisance rénale chronique progressive. Si la décision de la substitution rénale est prise, il faut répondre à la question: quelle est la meilleure méthode pour le patient? La transplantation rénale (donneur vivant ou liste d attente) est l alternative à la dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale). Les avantages de la transplantation sur la dialyse sont une plus longue espérance de vie [2], une meilleure qualité de vie [3], une morbidité cardiovasculaire plus faible, de meilleures chances de conserver une capacité de travail [3] et des coûts plus bas [4]. Les conditions à remplir pour une transplantation sont une espérance de vie de quelques années, un état général conservé, l absence de cardiopathie ischémique imposant une intervention, des artères pelviennes intactes, pas de malignome (ou traité à visée curative, pas de récidive) et une bonne compliance. L âge des patients n est pas déterminant, car il n existe aucune limite supérieure fixe à la transplantation rénale. L état général et les facteurs cités ci-dessus sont bien plus importants. Des patients de plus de 7 ans peuvent eux aussi profiter d une transplantation, pour autant qu ils remplissent les critères médicaux ad hoc [5]. Et surtout, la possibilité de transplantation rénale est fonction de la disponibilité d un organe. Nous ne répéterons jamais assez qu il faut tout faire pour augmenter le don d organes en Suisse. Si une transplantation n entre pas en considération pour des raisons médicales, ou si le patient La transplantation d un rein d un donneur vivant est la méthode de substitution rénale ayant les meilleurs résultats quant à la survie du greffon (fig. 2 x), la survie des patients, leur qualité de vie et le rapport coût efficacité. Elle permet de planifier la transplantation longtemps à l avance et de déterminer le moment optimal pour l intervention. Idéalement, il est possible de la pratiquer à titre préemptif, c.-à-d. sans dialyse préalable. La transplantation d un rein d un donneur vivant raccourcit en outre la liste d attente et contribue à réduire le manque d organes. Qui est candidat à une transplantation d un rein d un donneur vivant? Les critères importants sont présentés dans le tableau 1 p. En plus de critères médicaux, la décision du donneur doit être prise en toute liberté, sans influence d intérêts financiers ou autres. Cette décision doit se prendre après examen psychologique approfondi. Les donneurs de reins vivants ne sont actuellement plus seulement les membres de la famille, mais souvent le partenaire du receveur, des amis ou connaissances. La compatibilité sanguine (AB) entre donneur et receveur n est plus une condition sine qua non pour un don de rein. Grâce à Survie du greffon (%) Donneurs vivants ((n = 932) Donneurs décédés (n = 61862) années Figure 2 Survie du greffon (%) en fonction du donneur. Registre des données de centres de transplantation européens, durée d observation Référence: Collaborative Transplant Study (CTS K-1511E-7).

3 CURRICULUM Forum Med Suisse 8;8: Tableau 1. Critères importants pour être donneur de rein vivant. Don volontaire 18 ans au moins, pas de limite d âge supérieure Aucune contre-indication médicale Clairance de la créatinine >6 ml/min, pas de protéinurie Aucun malignome, aucune maladie systémique Pas d hypertension artérielle non traitée ni de complications secondaires d une hypertension artérielle Si le patient se décide pour une thérapie par dialyse, ou s il n est pas question pour lui de transplantation rénale, deux techniques de dialyse sont envisageables: l hémodialyse et la dialyse péritonéale. Les avantages de ces deux méthodes sont présentés au tableau 2 p. Qu est-ce que l hémodialyse implique pour le patient? En règle générale, trois séances de quatre heures chacune l attendent chaque semaine. Le transport au cenune préparation ad hoc du receveur, il est actuellement possible de transplanter des reins de donneurs de groupes sanguins incompatibles avec le même bon résultat que pour les organes compatibles [6]. Le facteur Rhésus ne joue aucun rôle dans la transplantation rénale et il n est même pas nécessaire d en tenir compte. Avec beaucoup de chance, il est même possible de profiter d un donneur altruiste, car il y a des personnes en parfaite santé qui contactent un centre de transplantation dans l intention de donner un de leurs reins à un receveur inconnu de la liste d attente. Le don d un rein d un donneur vivant présente un risque acceptable pour le donneur. En plus des risques inhérents à toute intervention chirurgicale, il s agira de contrôler à long terme sa fonction rénale, sa tension artérielle et une éventuelle protéinurie. Cette tâche est assumée en Suisse par le registre suisse des donneurs vivants (SOL- DHR), pour diagnostiquer le plus tôt possible toute éventuelle complication et la traiter. Le risque d hypertension artérielle n est que légèrement accru par rapport à la population suisse moyenne à partir d env. 65 ans. Si la possibilité de recevoir un rein d un donneur vivant n existe pas, si le patient veut une transplantation et s il est qualifié pour, il est inscrit sur la liste d attente d un rein d une personne décédée. La distribution d organes est réglée par Swisstransplant selon la Loi sur la transplantation au niveau suisse. Certains critères médicaux et l attente jouent un rôle majeur. Comme le montre la figure 3 x, le nombre des donneurs en Suisse est faible comparativement à celui de la plupart des autres pays d Europe. La conséquence est qu au début 7, plus de 6 patients étaient en attente d un rein d un donneur décédé. En fonction du groupe sanguin, le délai d attente pour une greffe de rein est maintenant de un à six ans, et ce sont les patients du groupe qui doivent attendre le plus longtemps. Les raisons de ce nombre insuffisant de donneurs d organes en Suisse sont multiples. La nouvelle Loi sur la transplantation devrait contribuer à ce que les structures soient meilleures et l information plus active. Planification d une transplantation rénale Les examens en vue d une transplantation rénale doivent se faire rapidement, à savoir avec un GFR entre et 3 ml/min, soit deux ans environ avant l insuffisance rénale terminale prévue. Il reste ainsi suffisamment de temps pour évaluer les donneurs vivants potentiels. Si la possibilité d une greffe de rein d un donneur vivant est donnée, le patient peut être transplanté à titre préemptif, c.-à-d. sans dialyse préalable. La transplantation rénale préemptive est la meilleure variante possible en matière de morbidité et de mortalité, comparativement à la transplantation suite à une période de dialyse, et doit donc être choisie autant que possible. Si l option d un donneur vivant n est pas donnée, la nouvelle Loi sur la transplantation, en vigueur depuis juillet 7, donne aux patients dont le GFR calculé est 915 ml/min, ou devant être dialysés dans les 18 mois à venir en raison de la dynamique de la perte fonctionnelle, la possibilité de figurer sur la liste d attente avant le début de la dialyse déjà. Ce délai d attente est alors pris en compte dans l attribution d un organe. Le problème du manque d organes n est pas résolu pour autant, mais l égalité des chances reste acquise. Dialyse, hémodialyse ou dialyse péritonéale? Figure 3 Nombre de dons d organes en Europe par million d habitants. Référence: Swisstransplant, rapport annuel 6.

4 CURRICULUM Forum Med Suisse 8;8: Tableau 2. Avantages d une technique de dialyse sur l autre. Hémodialyse Suivi médical régulier Autoresponsabilité moins grande Limitation du traitement à environ 3 4 heures par semaine Confrontation moins importante à la maladie Le centre de dialyse peut devenir un lieu de rencontre sociale Dialyse péritonéale Continuité du traitement 24/24 heures et 7/7 jours Plus grande autoresponsabilité Diurèse autonome maintenue plus longtemps Plus grande flexibilité dans l organisation de la vie privée et professionnelle Dialyse (n = 1) Ttt conservateur (n =15) Dialyse (n = 17) Ttt conservateur (n = 3) Dialyse (n = 35) Ttt conservateur (n = 47) tre de dialyse et le retour à domicile doivent être assurés. Le patient doit souvent respecter des mesures diététiques. La condition de l efficacité d une dialyse est un abord vasculaire sûr, de préférence un shunt artérioveineux au niveau du poignet (par ex. Cimino) ou du bras (par ex. basilaire). Si les vaisseaux sont difficiles d accès, il est possible d envisager un shunt prothétique ou une sonde implantée. Un avantage de l hémo - dialyse sur la dialyse péritonéale est le suivi médical régulier pendant les séances de dialyse, et la limitation à trois fois quatre heures par semaine permet une confrontation avec la maladie limitée dans le temps. La moins grande responsabilité personnelle pendant l hémodialyse est un avantage de plus pour les patients incapables d assumer eux-mêmes la responsabilité de leur traitement. Un autre avantage est que le centre de dialyse devient avec le temps un important lieu de rencontre sociale, pour les patients isolés notamment. Les avantages de la dialyse péritonéale sur l hémodialyse sont la continuité du traitement sur 24 h, la plus grande autoresponsabilité et une diurèse spontanée (résiduelle) prolongée, à morbidité et mortalité comparables. Pour de nombreux patients, l argument majeur pour la dialyse péritonéale est l autonomie nettement plus grande, permettant d organiser sa vie professionnelle avec une grande flexibilité. La condition pour la dialyse péritonéale est l implantation d une sonde à travers la paroi abdominale dans la cavité péritonéale. Le changement de sachet de dialyse plusieurs fois par jour, obligatoire, impose une confrontation continuelle avec la maladie. Le patient en dialyse péritonéale doit aussi respecter quelques règles diététiques. Un contrôle médical de routine est rare. Les contre-indications (relatives) de la dialyse péritonéale sont de précédentes interventions majeures au niveau de l abdomen, des hernies inguinales non opérées, de graves problèmes pulmonaires, le manque d espace à domicile ou l incapacité (physique ou intellectuelle) d effectuer les différentes opérations. Le choix du mode de dialyse dépend de la préférence du patient. Il faut lui présenter les deux, et la décision finale lui appartient, en accord avec un soignant expérimenté et un néphrologue Axe des x: jours après chute du GFR <15 ml/min Figure 4 Comparaison entre traitement conservateur et dialyse chez des patients âgés (>75 ans) ayant un GFR <15 ml/min (courbe de survie selon Kaplan-Meier) avec et sans dialyse [7]. Haut: pour patients ayant une cardiopathie ischémique. Milieu: pour patients ayant deux graves comorbidités ou plus. Bas: pour patients sans cardiopathie ischémique. Dialyse des personnes âgées Le médecin traitant est souvent confronté à la question de savoir si la dialyse présente encore un avantage de survie chez un patient âgé, surpassant les inconvénients d un tel traitement sur sa qualité de vie. Il a pu être démontré que la prolongation de la vie des patients âgés (>75 ans) dépend des comorbidités, et notamment de la présence d une cardiopathie ischémique [7]. La figure 4 x montre les constatations sur la survie

5 CURRICULUM Forum Med Suisse 8;8: GFR <3 ml/min 3 prévoir la substitution 1 re question: substitution oui ou non? 2 e question: transplantation possible? de dialyse. Avec une bonne préparation à l hémodialyse, la qualité de vie des patients en insuffisance rénale terminale et de ceux devant être en dialyse n est pas différente de celle des patients souffrant d autres graves maladies [8]. 3 e question: donneur vivant? 4 e question: hémodialyse ou dialyse péritonéale? Figure 5 Algorithme à suivre avant une substitution rénale. d une analyse effectuée chez 129 patients de plus de 74 ans. La survie sous traitement conservateur est la même que sous dialyse chez les patients souffrant de cardiopathie ischémique, et pratique - ment la même chez ceux présentant deux comorbidités ou plus (diabète, dysfonction ventriculaire gauche, cardiopathie ischémique, artériopathie occlusive périphérique, artériopathies systémi - ques, malignomes, BPCO à un stade avancé, pathologies psychiatriques, cirrhose, etc.). Pour les patients de plus de 74 ans en bon état général, insuffisance rénale mise à part, l avantage de survie est clair, bien que les patients du groupe témoin sans dialyse aient reçu un traitement de soutien non négligeable (érythropoïétine par exemple). La qualité de vie sous dialyse est influencée par le fait que les patients se rendent comme prévu et parfaitement préparés aux premières séances Traitement des complications de l insuffisance rénale chronique En conclusion, ne l oublions pas: le traitement des complications de l insuffisance rénale chronique est une priorité absolue. Il permet de ralentir la progression de la maladie et de diminuer le risque cardiovasculaire. Hypertension artérielle, déséqui - libres entre calcium phosphate et acides bases, anémie rénale doivent être rapidement diagnostiqués et traités. Il est recommandé de présenter assez tôt les insuffisants rénaux à un néphrolo - gue, de manière à ralentir le plus possible la progression de la néphropathie, à en diagnostiquer et traiter rapidement les complications. La figure 5 x résume les étapes indispensables à franchir avant d envisager une méthode de substitution rénale. Il est important de discuter à temps ces questions entre le patient, son méde - cin traitant et un néphrologue, et d y répondre. Ce n est qu ainsi que les mauvaises décisions prises sous la pression du temps peuvent être évitées. Correspondance: PD Dr Michael Dickenmann Klinik für Transplantationsimmunologie und Nephrologie Universitätsspital CH-431 Basel mdickenmann@uhbs.ch Références 1 K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Chronic Kidney Disease Work group. Am J Kidney Dis. 2;39:S1. 2 Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis. 1998;32: Jofre R, Lopez-Gomez JM, Moreno F, Sanz-Guajardo D, Valderrabano F. Changes in quality of life after renal transplantation. Am J Kidney Dis. 1998;32:93. 4 Salonen T, Reina T, Oksa H, Sintonen H, Pasternack A. Cost analysis of renal replacement therapies in Finland. Am J Kidney Dis. 1998;42: Rao PS, Merion RM, Ashby VB, Port FK, Wolfe RA, Kayler LK, Rao et al. Renal transplantation in elderly patients older than 7 years of age: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Transplantation. 7;83: Tydén G, Donauer L, Wadström J, Kumlien G, Wilpert J, Nilsson T, et al. Implementation of a Protocol for AB-incompatible kidney transplantation a three-center experience with 6 consecutive transplantations. Transplantation. 7;83 89: Murtagh FE, Marsh JE, Donhoe P, Ekbal NJ, Sheerin NS, Harris FE. Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant. 7;22: Loos C, Briancon S, Frimat L, Hanesse B, Kessler M. Effect of End-Stage Renal Disease on the Quality of life of older Patients. JAGS. 3;51: