INTERET PRATIQUE DU MDRD AU CHU DE RENNES

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1 INTERET PRATIQUE DU MDRD AU CHU DE RENNES

2 QU EST-CE QUE LE MDRD? Il s agit d une formule permettant d estimer le débit de filtration glomérulaire et donc la fonction rénale La formule est la suivante : DFG (ml/min/1.73 m 2 de Surface Corporelle) = 175 * (Créat (μmol/l)/88.4) * Age * (si sexe féminin) -*1.212 si sujet noir -*0.763 si sujet japonais -*1.233 si sujet chinois

3 POURQUOI FAUT-IL UTILISER LE MDRD PLUTÔT QUE LE COCKCROFT? 3 raisons principales La formule du MDRD ne nécessite pas de connaître le poids du patient : un DFG peut donc être calculé pour tout patient dés qu un dosage de créatinine plasmatique a été demandé La formule est plus précise pour l estimation de la fonction rénale chez les sujets âgés (moins de sous-estimation) et les patients obèses Une classification des maladies rénales a été établie à partir du DFG estimé par le MDRD

4 CLASSIFICATION DES MALADIES RENALES CHRONIQUES* Stade Description Critères nécessaires DFG (ml/min/1.73 m 2) 1 Néphropathie sans IR DFG > 90 et protéinurie, hématurie, ano. morpho 2 IR légère IR modérée IR sévère IR terminale <15 *KDOQI AJKD 2002;39:S1-S266. KDIGO Levey AS KI2005;67:

5 CLASSIFICATION DES MALADIES RENALES CHRONIQUES : COMMENTAIRES Les formules d estimation du DFG ne sont pas fiables lorsque le DFG est supérieur à 60 ml/min : le résultat sera donc rendu «>60 ml/min/1.73 m 2 de SC» Les recommandations qui vont suivre concernent donc les patients âgés de plus de 18 ans dont le DFG est inférieur à 60 ml/min/1.73 m 2 de SC Ne pas oublier néanmoins qu un patient (surtout jeune) ayant des anomalies urinaires telles qu une hématurie et une protéinurie doit bénéficier d une consultation avec un néphrologue et ce quel que soit le niveau de sa fonction rénale

6 INTERETS PRATIQUE DU MDRD POUR TOUT MEDECIN NON NEPHROLOGUE 2 INTERETS MAJEURS 1- dépister une IR puis déterminer si elle nécessite un avis néphrologique urgent, un avis néphrologique non urgent (pouvant attendre le délai de consultation) ou un suivi uniquement par le médecin référent 2- adapter la posologie des médicaments à élimination rénale et déterminer si des précautions sont nécessaires en cas d injections d iode ou administration de drogues néphrotoxiques (aminosides, ) ou fonctionnellement toxiques (IEC, ara2, diurétiques)

7 AVIS NEPHROLOGIQUE URGENT SANS ATTENDRE LA CONSULTATION Bilan étiologique minimal avant appel du néphrologue - bandelette urinaire : - hématurie microscopique et protéinurie (si protéinurie positive à la BU (quantification sur 24h) mais ne doit pas retarder la prise en charge s il y a urgence) - CRP - échographie rénale (URGENTE si suspicion d IR obstructive, si insuffisance rénale sévère ou si IR rapidement évolutive sinon peut être réalisée en ville) NE DOIT PAS DIFFERER AVIS URGENT SI NON FAITE - NFS plaquettes : recherche d une anémie et d une thrombopénie - LDH et hapto : que si anémie et thrombopénie - électrophorèse des protéines sériques (recherche de gammapathie monoclonale avec hypoγglobulinémie, albuminémie) APPEL UROLOGUE SI INSUFFISANCE RENALE ET DILATATION DES CAVITES PYELO-CALICIELLES Bilan du retentissement - ionogramme sanguin (kaliémie +++, natrémie, réserve alcaline) -calcémie IR évoluée non connue antérieurement (< 20 ml/min) IR rapidement évolutive sauf si facteur fonctionnel évident (diurétiques pour OAP, gastroentérite) IR associée à : -hématurie micro ET protéinurie (quel qu en soit le degré) ET CRP augmentée (et/ou signes généraux) = VASCULARITE? IR associée à une anémie et une thrombopénie (augmentation des LDH)+++ = MAT? syndrome néphrotique (protéinurie > 3gr/24h, albuminémie < 30 g/l) = PBR? Complications de l IR - HTA non contrôlable - Hyperkaliémie - acidose métabolique sévère - Surcharge hydrosodée majeure = HEMODIALYSE? APPEL NEPHROLOGUE sur téléphone d astreinte

8 SITUATIONS NE NECESSITANT PAS D AVIS NEPHROLOGIQUE URGENT En fait la question principale est : quels sont les patients dont l IRC ne nécessite pas d emblée une consultation avec un néphrologue et peut être gérée par le médecin généraliste? Réponse : les patients chez qui le bilan clinique, biologique et morphologique initial suggère que l évolution de la néphropathie ne va pas être plus rapide que l évolution «naturelle» de la fonction rénale à savoir une perte de DFG de 1 ml/min/1.73 m 2 /an

9 QUELS SONT LES PATIENTS QUI NE NECESSITENT PAS DE CONSULTATION AVEC UN NEPHROLOGUE? (1) 1- Critères indispensables - bandelette urinaire : pas d hématurie ou discrète (traces ou 25 GR/μl) - bandelette urinaire : protéinurie négative ou si protéinurie positive, ne pas adresser si rapport protéinurie/créatininurie < 50 mg/mmol ou si protéinurie des 24h < 0.5 g - HTA contrôlée sous ou sans traitement -pas d évolutivité de la créatininémie durant l hospitalisation - échographie rénale normale (éventuellement faite après l hospitalisation si les critères précédents sont remplis)

10 QUELS SONT LES PATIENTS QUI NE NECESSITENT PAS DE CONSULTATION AVEC UN NEPHROLOGUE? (2) 1- Critères indispensables (page précédente) ET 2- Tenir compte de l âge et du DFG Ne pas adresser les patients qui répondent aux critères suivants : ans et DFG supérieur à 50 ml/min/1.73 m 2 de SC ans et DFG supérieur à 40 ml/min/1.73 m 2 de SC -> 90 anset DFG supérieur à 30 ml/min/1.73 m 2 de SC

11 INDIVIDUALISATION DES RECOMMANDATIONS Ces recommandations doivent être adaptées en fonction du patient Le médecin peut juger que les pathologies associées, l état général ou une espérance de vie courte rendent secondaires la prise en charge de l IRC Cette décision n est pas obligatoirement irrévocable et peut toujours être rediscutée en fonction de l évolution du patient Inversement, une fonction rénale peu altérée peut justifier une consultation : - par exemple, en cas d anémie dont le bilan fait suggérer que l insuffisance rénale en est la cause, l instauration d un traitement par EPO doit préférentiellement être fait par le néphrologue Dans le doute

12 QUE DIRE AU MEDECIN REFERENT? (1) «Votre patient présente une IR modérée sans anomalies morphologiques ou biologiques urinaires, non évolutive dans le service et ne nécessitant donc pas pour l instant d avis auprès d un néphrologue» Un dosage de la créatininémie devra obligatoirement être réalisée 1 mois après pour s assurer de l absence d évolutivité (moins de 30 %) et en fonction du résultat tous les X = DFG/10 mois (exemple : MDRD = 30 ml/min = contrôle créat 30/10 = 3 mois) : une évolutivité de plus de 30 % nécessitera un avis néphrologique au moins téléphonique ( )

13 QUE DIRE AU MEDECIN REFERENT? (2) L IR étant un facteur de risque indépendant des maladies cardio-vasculaires, il est impératif de contrôler les autres facteurs de risque traditionnels qui sont aussi les facteurs de progression d une maladie rénale chronique : - HTA avec objectif à 130/80 mmhg en utilisant un bloqueur du système rénine angiotensine (SRA) : si HTA difficile à équilibrer ou dégradation de la fonction rénale supérieure à 30 % après SRA = consultation avec un néphrologue - LDL cholestérol avec objectif inférieur à 1 g/l en utilisant une statine - arrêt du tabagisme

14 QUE DIRE AU MEDECIN REFERENT? (3) Proscrire les AINS et aminosides sauf nécessité absolue avec dans ce cas contrôle de la créatininémie Eviter les examens radiologiques avec produits de contraste iodés ou discuter avec néphrologue si examen indispensable (préparation) Tenir compte du degré de l insuffisance rénale pour adapter la posologie des médicaments à élimination rénale

15 ADAPTATION DE LA POSOLOGIE DES MEDICAMENTS DANS L IR La détermination du DFG est indispensable pour adapter la posologie des drogues à élimination rénale. La détermination des posologies de ces drogues en fonction du DFG a été établie en utilisant la formule de Cockcroft ou la clairance de la créatinine (donc ml/min) Il faut donc modifier le résultat obtenu avec la formule du MDRD en multipliant par la surface corporelle et en divisant par 1.73 (cf tableur excel associé) pour les patients dont le morphotype apparent suggère que la surface corporelle est très différente d 1.73 m 2 afin que le résultat soit en ml/min (comme dans les recommandations officielles)