Impact de la gémellité sur le risque d incontinence urinaire du post-partum

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1 Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) Article original Impact de la gémellité sur le risque d incontinence urinaire du post-partum Impact of twin gestation on the risk of postpartum stress incontinence G. Legendre, J. Tassel, L.-J. Salomon, A. Fauconnier, G. Bader * Unité de chirurgie gynécologique, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, centre hospitalier intercommunal de Poissy/Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, Poissy cedex, France INFO ARTICLE RÉSUMÉ Historique de l article : Reçu le 9 août 2009 Accepté le 5 février 2010 Disponible sur Internet le 1 avril 2010 Mots clés : Incontinence urinaire d effort (IUE) Grossesse gémellaire Post-partum Facteurs de risque Hyperpression abdominale Objectif. Étudier l impact de la gémellité et de l accouchement de jumeaux sur le risque de survenue d une incontinence urinaire d effort (IUE) en post-partum. Patientes et méthodes. Étude rétrospective unicentrique comparant 117 patientes ayant accouché de jumeaux à 117 patientes ayant accouché de singletons entre janvier 2003 et décembre 2005 dans une maternité de niveau III. Les critères étudiés sont les facteurs associés à la survenue d une IUE en postpartum, sa sévérité et son retentissement sur la qualité de vie. Résultats. Soixante patientes dans le groupe «jumeaux» et 59 dans le groupe «singletons» ont répondu à un auto-questionnaire. Le recul moyen est de 20,2 mois 10,1. La prévalence de l IUE dans la population globale est de 30 %. Le taux d IUE est significativement plus élevé dans le groupe «jumeaux» (40 %) comparé au groupe «singletons» (20 %) (p = 0,03). La gémellité est significativement associée à l IUE du postpartum plus de 20 mois après l accouchement (OR = 2,6 [1,1 5,9], p = 0,02). L analyse univariée retrouve six autres facteurs de risque : IMC supérieur ou égal à 30 (OR = 6,3 [1,2 34,1], p = 0,03), IUE prénatale (OR = 4,2 [1,7 10,4], p = 0,002), durée totale du travail supérieure ou égale à huit heures (OR = 4,8 [1,6 14,5], p = 0,06), expression utérine (OR = 4,5 [1,1 18,3], p = 0,03), poids total fœtal (p = 0,003) et IUE du post-partum immédiat (OR = 12,9 [5 33,5], p < 0,001). Discussion et conclusion. L accouchement vaginal successif de deux fœtus ne semble pas plus pourvoyeur d IUE tardive qu une césarienne. Dans les grossesses gémellaires, le taux relativement élevé d IUE du post-partum semble lié au poids fœtal total. ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. ABSTRACT Keywords: Stress urinary incontinence Twin gestation Postpartum Risk factors Increase intra-abdominal pressure Objective. To study twin pregnancy and delivery as a risk factor for developing postpartum stress urinary incontinence (SUI). Patients and methods. Retrospective single centre study comparing 117 patients who have delivered twins to 117 patients who have given birth to singletons, between January 2003 and December 2005 in a tertiary maternal-foetal medicine unit. The risk factors associated with the onset of postpartum SUI, its severity, and its impact on the quality of life were studied. Results. Sixty patients in the twin pregnancy group and 59 in the singleton pregnancy group have answered an auto-questionnaire and were included in the study. The medium-term follow-up of the patient was 20.2 months The prevalence of SUI in the total population was 30%. The rate was significantly higher in the twin group (40%) than in the singleton group (20%) (p = 0.03). Twin gestation was significantly associated with postpartum SUI for more than 20 months after delivery (OR = 2.6 [ ]). The univariate analysis found six other risk factors: prenatal urinary incontinence (OR = 4.2 [ ]), BMI greater than 30 (OR = 6.3 [ ]), labour duration greater than 8 h (OR = 4.8 [ ]), fundal uterine pressure (OR = 4.5 [ ]), total intrauterine foetal weight (p = 0.003), and immediate postpartum urinary incontinence (OR = 12.9 [5 33.5]). * Auteur correspondant. Adresses gbader@chi-psg.com, gbader@chi-poissy-st-germain.fr (G. Bader) /$ see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.gyobfe

2 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) Discussion and conclusion. The vaginal delivery of two successive foetuses does not seem more purveyor of SUI than caesarean. In twin pregnancies, the high rate of postpartum SUI appears to be related to total intrauterine weight. ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. 1. Introduction L incontinence urinaire (IU) féminine est un véritable problème de santé publique qui affecte 10 à 15 % de la population féminine active en Europe, soit près d 1,5 millions de femmes en France [1]. L IU peut entraîner une altération de la qualité de vie des femmes, incompatible avec les exigences socioprofessionnelles et hygiénosexuelles. Par conséquent, il paraît impératif d identifier les facteurs de risque de l IU et de proposer des stratégies de prévention. L IU du post-partum est une conséquence de la grossesse et de l accouchement résultant de lésions neuromusculaires et/ou d une altération des systèmes de soutènement vésico-urétraux. Une étude rétrospective récente à propos d une cohorte de 3405 primipares a rapporté un taux d IU de 29 % à trois mois de l accouchement avec un retentissement hygiénique, social et/ou professionnel et sexuel dans 51 %, 47 % et 17 % des cas respectivement [2]. Selon les données de la littérature, les facteurs individuels significativement associés au risque d IU du post-partum sont : l existence d une IU avant ou pendant la grossesse [3 5], la multiparité [6], l âge maternel supérieur à 25 ans [2], l obésité (IMC > 25) [2,3] et le tabagisme [3]. Les facteurs obstétricaux significativement associés au risque d IU du post-partum sont l accouchement vaginal [7], l extraction instrumentale [5,8] et le poids de naissance [2]. Ces données sont issues d études ayant exclu des grossesses multiples. Nous ne disposons donc pas à l heure actuelle de données concernant les conséquences des grossesses multiples sur la statique pelvienne. Du fait de l élévation de l âge maternel et du développement des techniques d assistance médicale à la procréation [9,10], la prévalence des grossesses multiples est en constante progression depuis une trentaine d années : en 2004 en France, les accouchements de jumeaux (12 437) représentaient 15,6 % de l ensemble des accouchements contre 9,3 % en 1975, soit une augmentation de 68 % [9,10]. Devant la progression du taux de grossesse multiple et le manque de données sur les conséquences pelvipérinéales de ce type de grossesse, l objectif de notre étude est d étudier l impact de la gémellité sur le risque de survenue d une incontinence urinaire d effort (IUE) du post-partum. 2. Patientes et méthodes Il s agit d une étude rétrospective unicentrique comparant deux groupes de patientes primipares ayant accouché entre janvier 2003 et décembre 2005 dans une maternité de niveau III. Les critères d inclusion sont la primarité,l âge supérieur ou égal à 18 ans, le terme supérieur ou égal à 34 semaines d aménorrhée (SA) et la naissance de jumeaux ou de singletons vivants. Les critères de non-inclusion sont la multiparité, l âge inférieur à 18 ans, le terme inférieurà 34 SA et la mortinutero ounéonatale. Deux cent trente-quatre patientes ont été incluses dans l étude : 117 patientes ayant accouché de jumeaux appariées à 117 patientes ayant accouché d un singleton. Les critères d appariement étaient l âge au moment de l accouchement ( cinq ans), le mode d accouchement, la date d accouchement ( 15 jours) et l épisiotomie. Les paramètres obstétricaux et néonatals étudiés ontété saisis à partir des dossiers informatisés. Un auto-questionnaire de symptômes et de qualité de vie, adressé aux 234 patientes, a permis ensuite de collecter les données relatives à l IUE du post-partum. Les patientes qui étaient de nouveau enceintes au moment de l étude étaient secondairement exclues de l étude (deux patientes dans le groupe «jumeaux» et une patiente dans le groupe «singletons»). La sévérité de l IUE a été évaluée par l intermédiaire du score mesure du handicap urinaire (MHU) [11], lagêne fonctionnelle occasionnée par l intermédiaire d une échelle visuelle analogique et le retentissement sur la qualité de vie par l échelle Contilife [12]. Par ailleurs, d autres critères ont été étudiés, à savoir le recours à la rééducation périnéale et le port de protections. L IUE était définie selon les terminologies de l International Continence Society (ICS) comme la survenue d une fuite involontaire d urine lors d un effort physique, de toux ou d éternuements [13]. Pour l analyse des variables qualitatives, nous avons utilisé le test du Chi 2 lorsque les effectifs étaient suffisants et le test exact de Fischer lorsque les effectifs étaient inférieurs à cinq. Pour les variables quantitatives, le test de Student a été utilisé. Le seuil de significativité était fixé à 5 %. Une régression logistique avec analyse univariée a également été réalisée. Le logiciel R (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche) a été utilisé pour l analyse statistique des résultats. Tableau 1 Critères d appariement. Caractéristiques Groupe «jumeaux» n = 60 Groupe «singletons» n =59 p Âge 30,1 [30] 4,1 30,8 [30] 3,5 0,32 Délai du post-partum (mois) 20,3 [19,5] 10 20,2 [19] 10,3 0,93 Accouchement vaginal 23 (38,3) 23 (42,4) 0,79 Normal 9 (15) 11 (18,6) 0,96 Ventouse 10 (16,7) 10 (16,9) 0,96 Forceps 4 (6,7) 4 (6,8) 1 Césarienne 37 (61,7) 34 (57,6) 0,79 Césarienne programmée 30 (50) 26 (44,1) 0,85 Césarienne en urgence 7 (11,7) 8 (13,6) 0,85 Épisiotomie 23 (38,3) 25 (42,4) 0,79

3 240 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) Tableau 2 Caractéristiques individuelles de la population. Caractéristiques Groupe «jumeaux» n = 60 Groupe «singletons» n =59 p * IMC 23,3 [22] 4,8 22,3 [21] 4,1 0,23 Tabagisme 14 (23,3) 7 (11,9) 0,16 IUE avant la grossesse 3 (5) 0 (0) 0,24 IUE prénatale 16 (26,7) 11 (18,6) 0,4 IUE du post-partum immédiat 21 (35) 12 (20,3) 0,11 Rééducation du post-partum 36 (60) 37 (62,7) 0,9 IMC : indice de masse corporelle ; IUE : incontinence urinaire d effort. 3. Résultats Le taux de réponse aux questionnaires était de 53 % pour le groupe «jumeaux» (n = 60) et de 51 % pour le groupe «singletons» (n = 59). Le délai moyen entre l accouchement et la date de réponse au questionnaire est de 20,2 mois 10,1 (1,3 mois 37,2 mois). Les critères d appariement des deux groupes sont comparables (Tableau 1). Les deux groupes sont également comparables en termes de caractéristiques individuelles (Tableau 2). Concernant les caractéristiques obstétricales (Tableau 3), seuls les taux d expression utérine et de déchirures périnéales sont comparables dans les deux groupes. Le terme moyen est significativement plus long dans le groupe «singletons» (p =0,001).Ladurée moyenne du travail et des efforts expulsifs sont significativement plus longs dans le groupe «jumeaux» (p = 0,03 et 0,009 respectivement). Le taux de manœuvres intra-utérines est significativement plus élevé dans le groupe «jumeaux» (p =0,03)etletaux de présentations podaliques des J2 plus élevé comparé aux singletons (p = 0,008). Concernant le poids moyen des nouveaunés, deux comparaisons ont été effectuées : le poids moyen des singletons est significativement plus élevé que le poids moyen des jumeaux les plus lourds plus ; le poids fœtal total ((J1 + J2) et S) est significativement plus élevé dans le groupe «jumeaux» (p < 0,001). Les caractéristiques de l IUE ont été ensuite étudiées (Tableau 4). Le taux d IUE à 20 mois de l accouchement est significativement plus élevé dans le groupe «jumeaux» (40 % vs 20,3 %, p = 0,03). Cette différence n est toutefois pas significative lorsque l on tient compte de la voie d accouchement (52,2 % vs 28 % ; p = 0,16 en cas d accouchement vaginal et 32,4 % vs 14,7 % ; p = 0,1 en cas de césarienne). Aucune différence significative entre les deux groupes n a été retrouvée durant la grossesse et dans le post-partum immédiat. Le recul par rapport à l accouchement semble impacter la survenue de l IUE qui augmente progressivement dans le groupe «gémellaires» tandis qu elle tend à stagner dans le groupe «singletons» (Fig. 1). Tableau 3 Caractéristiques obstétricales de la population. Caractéristiques Groupe «gémellaires» n = 60 Groupe «singletons» n =59 p * Terme (SA) 36 [36] 1,3 39 [39] 1,4 < 0,001 * Durée du travail (h) 8,1 [7,5] 4 6,2 [6] 2,8 0,03 * Durée des efforts expulsifs (mn) J1 + J2 : 30,4 [27] 15 20,5 [20] 8,7 0,009 * Poids de naissance des nouveau-nés (g) a J + lourd : 2522 [2553] 334,5 3009,5 [3040] 309,3 < 0,001 * J1 + J2 : 4777,5 [4923] 767,6 Expression utérine 5 (8,3) 7 (11,9) 0,9 Manœuvres intra-utérines b 13 (21,6) 3 (5) 0,03 * Déchirures périnéales Périnée intact ou déchirure I et II 60 (100) 58 (98,3) 0,5 Déchirure III 0 (0) 1 (1,7) 0,5 Présentation fœtale c Céphalique J1 : 23 (100) 25 (100) 1 J2 : 17 (74) 0,008 * Podalique J1 : 0 (0) 0 (0) 1 J2 : 6 (26) 0,008 * a Pour le poids de naissance des nouveau-nés, deux comparaisons ont été effectuées : le poids moyen des singletons vs le poids moyen des jumeaux les plus lourds (J + lourd) et le poids moyen des singletons vs le poids fœtal total des jumeaux (J1 + J2). b Manœuvres intra-utérines : Révision Utérine, délivrance Artificielle, version grande extraction, grande extraction du siège. c Uniquement en cas d accouchement par voie basse (n = 23 dans le groupe «gémellaires», n = 25 dans le groupe «singletons»).

4 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) Tableau 4 Comparaison des caractéristiques de l IUE des deux groupes. Caractéristiques Groupe «jumeau» n = 60 Groupe «singleton» n =59 p * Prévalence de l IUE Voie basse 12/23 (52,2) 7/25 (28) 0,16 Césarienne 12/37 (32,4) 5/34 (14,7) 0,1 Total 24/60 (40) 12/59 (20,3) 0,03 * Score MHU a 2 17/24 (70,8) 6/12 (50) 0,28 3 5/24 (20,8) 6/12 (50) 0,12 4 2/24 (8,3) 0/12 (0) 0,54 EVA (/100) 27,4 [19,5] 29,45 23,3 [7,5] 27,2 0,69 Contilife (/100) 66,1 [72] 18,5 58,17 [58] 18,6 0,24 Port de protections 3/24 (12,5) 1/12 (8,3) 1 Rééducation pour IUE 5/24 (20,8) 3/12 (25) 1 Amélioration aprèsrééducation 2/5 (40) 1/3 (33,3) 1 EVA : échelle visuelle analogique ; IUE : incontinence urinaire d effort ; MHU : mesure du handicap urinaire. a Score MHU = 2 : IUE pour des efforts moyens ; MHU = 3 : IUE pour des efforts faibles ; MHU = 4 : IUE pour des efforts très faibles. La sévérité de l IUE (score MHU) (p = 0,28), la gêne fonctionnelle (EVA) (p = 0,69) et le retentissement sur la qualité de vie (échelle Contilife) (p = 0,24) ne sont pas statistiquement différents entre les deux groupes. Enfin, le port de protections (p =1)et le recours à la rééducation périnéale (p = 1) sont statistiquement identiques dans les deux groupes. Les résultats fonctionnels après rééducation périnéale pour IUE sont identiques dans les deux groupes (p =1). Une analyse statistique univariée a été effectuée pour identifier les facteurs de risque d IUE du post-partum dans la population globale et étudier l impact de la gémellité en particulier. Sept facteurs, significativement associés à l IUE du post-partum tardif (> 20 mois), ont été retrouvés : l IMC supérieur ou égal à 30, la gémellité, l IU prénatale, la durée totale du travail supérieure ou égale à huit heures, l expression utérine, le poids fœtal total intrautérin supérieur à 3400 g et l IU du post-partum immédiat (Tableau 5). Fig. 1. Influence de la gémellité sur l évolution du taux d incontinence urinaire en per- et post-partum. N.B. : La différence n est significative qu à partir du 20 e mois du post-partum. 4. Discussion Malgré l augmentation de la prévalence des grossesses multiples en France et en Europe [10], peu de données sont disponibles dans la littérature à propos de leur impact sur la statique pelvienne. Notre étude rétrospective avait pour objectif principal d identifier les facteurs obstétricaux prédictifs d IUE en post-partum dans les grossesses gémellaires. Dans notre étude, la prévalence de l IUE à plus de 20 mois de l accouchement est de 40 % dans le groupe «jumeaux» et de 20 % dans le groupe «singletons». Selon les données de la littérature, le taux d IUE du post-partum est de 29 % à quatre ans [14] et de 30 % à cinq ans [5]. La primiparité exclusive des patientes et un recul insuffisant (20 mois) pourraient expliquer le faible taux d IUE dans le groupe «singletons». À notre connaissance, une seule étude rétrospective s est intéressée aux conséquences pelvipérinéales de l accouchement en cas de grossesses multiples, toutes parités confondues [15]. Les auteurs retrouvent un taux d IUE de 45,5 % en post-partum, légèrement supérieur à celui constaté dans notre étude (40 %). Dans notre étude, le taux relativement élevé d IUE dans le groupe «jumeaux» est indépendant de la voie d accouchement. Ainsi, la césarienne ne semble pas être un facteur protecteur de la survenue d une IUE en post-partum, contrairement aux données d une revue récente de la littérature qui retrouve un effet bénéfique mais temporaire de la césarienne (niveau de preuve III) [16] confirmant ainsi les données des études de Fritel et al. [14] et de Goldberg et al. [15] qui démontrent une diminution de la prévalence de l IUE en cas de césarienne. Si ce résultat peut être expliqué par le manque de puissance de notre étude, l impact important des facteurs prénatals, dont le poids total fœtal et l IU prénatale, dans la survenue d une IUE doit être souligné. En effet, si le taux d IUE à plus de 20 mois est significativement plus élevé dans le groupe «jumeaux», cette différence n est pas constatée durant la grossesse et dans le post-partum immédiat. Le facteur temps semble déterminant, puisque l IUE augmente progressivement dans le groupe «jumeaux», tandis qu elle tend à stagner dans le groupe «singletons» (Fig. 1). L hypothèse d une dégradation

5 242 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) Tableau 5 Facteurs de risque de survenue d une IUE tardive. Analyse statistique univariée. Facteur étudié (n) Taux d IUE, n (%) p * OR (IC 95 %) IUE avant la grossesse (3) 3 (100) 0,99 IUE prénatale (27) 15 (55,5) 0,002 * 4,2 (1,7 10,4) IUE du post-partum immédiat (33) 23 (69,7) < 0,001 * 12,9 (5 33,5) IMC 25 (18) 9 (50) 0,06 2,7 (0,7 1,9) 30 (7) 5 (71,4) 0,03 * 6,3 (1,2 34,1) Tabagisme (21) 5 (23,8) 0,48 2,26 (0,7 4,1) Rééducation du post-partum (73) 26 (35,6) 0,11 0,89 (0,6 1,2) Terme 37 SA (81) 26 (32,1) 0,52 0,77 (0,5 1,4) Durée du travail 7 heures (31) 14 (45,2) 0,09 2,3 (0,8 13,2) $8 heures (25) 14 (56) 0,006 * 4,8 (1,6 14,5) 9 heures (21) 11 (52,4) 0,04 * 3 (1,03 9,3) 10 heures (16) 9 (56,2) 0,04 * 3,4 (1,04 10,9) Durée des efforts expulsifs 30 min (13) 6 (46,1) 0,29 1,1 (0,8 1,3) 40 min (8) 5 (62,5) 0,16 2,3 (0,6 3,9) 50 min (3) 2 (66,7) 0,34 2,9 (0,7 4,7) Expression utérine (12) 8 (66,7) 0,03 * 4,5 (1,1 18,3) Manœuvres intra-utérines (15) 6 (40) 0,38 5,2 (0,7 12,3) Déchirures (1) 1 (100) 0,99 Présentation fœtale (J2 vs Singleton) Céphalique (42) 16 (33,3) 0,58 1,2 (0,8 1,5) Podalique (6) 2 (33,3) 0,58 0,7 (0,5 1,2) Poids de naissance 0,83 J + fort ou singleton 3400 g (6) 3 (50) 0,29 0,98 (0,7 1,4) Poids total fœtal 0,003 * 3400 g (65) 27 (41,5) 0,004 * 3,5 (1,5 8,5) 4000 g (51) 21 (41,2) 0,03 * 2,5 (1,1 5,5) 4500 g (38) 17 (44,7) 0,02 * 2,6 (1,2 6) 5000 g (27) 15 (55,5) 0,002 * 4,2 (1,7 10,4) Gémellité (60) 24 (40) 0,02 * 2,6 (1,1 5,9) IUE : incontinence urinaire d effort ; IMC : indice de masse corporelle ; J + fort : jumeau le plus fort. * défini la valeur et le mode de calcul de la p-value. progressive et chronique des systèmes de soutènement assurant la continence en cas de grossesse gémellaire semble intéressante. Les six facteurs associés à l IUE du post-partum dans notre étude sont des facteurs de risque reconnus dans la littérature : obésité [2,3,6], expression utérine [2], durée du travail supérieure ou égale à huit heures [14], IUE du post-partum immédiat [3,5], IUE prénatale [5] et poids de naissance [2]. Aucune étude n a, à notre connaissance, évalué l impact de la gémellité sur le risque de survenue d une IUE en post-partum. Nos résultats démontrent que la grossesse gémellaire est significativement associée en analyse univariée à l IUE tardive du post-partum (OR = 2,6 [1,1 5,9]). Dans notre étude, le poids total fœtal est significativement associé à l IUE du post-partum (p = 0,003) comme l avait déjà démontré Glazener et al. [2]. L IUE prénatale est statistiquement associée à l IUE du post-partum (OR = 4,2 [1,7 10,4], p = 0,002) dans notre étude ce qui est conforme aux données de la littérature démontrant que plus de 50 % des femmes incontinentes en postpartum l étaient en prénatal [3]. Le risque lié à l IUE prénatale reste significatif jusqu à 15 ans après l accouchement selon Dolan et al. contrairement à l IUE du post-partum précoce [17]. En outre, l hypermobilité urétrale échographique durant la grossesse est reconnue comme facteur de risque d IUE du postpartum [18 20]. Dans les grossesses multiples, l hyperpression abdominale imputable au poids total fœtal induit logiquement une majoration de l hypermobilité urétrale. Cette hypothèse pourrait expliquer l augmentation du taux d IUE du post-partum dans le groupe «jumeaux» retrouvé dans notre étude par altération chronique des systèmes de soutènement de l urètre, indépendamment du mode d accouchement. La corrélation entre l hypermobilité urétrale durant la grossesse et l IU prénatale n a pas été étudiée. Cette hypermobilité induite par l hyperpression abdominale progressive et chronique pourrait expliquer l IU prénatale et du post-partum. Le poids total fœtal explique le taux plus élevé d IUE dans le groupe «jumeaux» par rapport au groupe «singletons». L accouchement vaginal successif de deux jumeaux ne semble pas significativement impacter le risque de survenue d une IUE du post-partum par rapport à l accouchement par césarienne. L IUE du post-partum semble directement liée aux modifications physiologiques de la statique pelvipérinéale, majorées en cas de grossesses multiples. Des études récentes ont démontré l efficacité de la rééducation périnéale prénatale pour diminuer le taux d IUE pré- et postnatale, plus particulièrement en cas d hypermobilité urétrale échographique [21 22].

6 G. Legendre et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 38 (2010) La prévention de l IUE du post-partum nécessite un dépistage précoce prénatal, notamment en cas de grossesse multiple. Une rééducation périnéale prénatale peut éventuellement être proposée chez les patientes symptomatiques et/ou ayant une hypermobilité urétrale échographique. De plus, une rééducation postnatale devra être systématiquement proposée à la patiente après une grossesse multiple afin de prévenir la survenue d une IUE [23]. En l absence d efficacité de la rééducation périnéale en post-partum, un traitement chirurgical de l IUE pourra être envisagé, au cas par cas, chez les patientes très symptomatiques malgré un taux important de récidive lors d une nouvelle grossesse [24]. Notre étude présente néanmoins certaines limites inhérentes au fait qu elle soit rétrospective. Ainsi, en plus de la perte de puissance, un biais de sélection lié aux non-réponses est possible malgré un taux correct de plus de 50 % de renvoi du questionnaire équivalent dans les deux groupes. De plus, le recul important peut être à l origine d un biais de mémorisation puisque c est près de 20 mois après la grossesse que les patientes ont été interrogées sur la qualité de leur continence durant la grossesse. Ainsi, il serait nécessaire d effectuer une étude prospective comparative gémellaires/singletons, afin d évaluer à nouveau la prévalence de l IU prénatale en cas de grossesse gémellaire et d évaluer la mobilité urétrale avant, pendant et après celle-ci. Cette étude permettrait donc d évaluer si le poids total intra-utérin, responsable d hyperpression abdominale, particulièrement élevé en cas de grossesse gémellaire, interfère effectivement sur la mobilité urétrale aprèsla grossesse et non durant celle-ci. En effet, rappelons à nouveau que selon notre hypothèse, le poids total intra-utérin entraînerait une dégradation progressive et chronique des systèmes de soutènement de l urètre, dont la responsabilité sur la mobilité urétrale et l IUE ne serait présent qu à un certain délai du post-partum (plus de 20 mois dans notre étude) et non durant la grossesse et le postpartum immédiat. 5. Conclusion Un accouchement vaginal successif de deux fœtus ne semble pas plus pourvoyeur d IUE tardive qu une césarienne. Dans les grossesses gémellaires, le taux relativement élevé d IUE du postpartum semble lié au poids fœtal total. La prévention de l IU du post-partum en cas de grossesse gémellaire est donc nécessaire et passe par un dépistage précoce à l aide de questionnaires validés dans l objectif de proposer éventuellement une rééducation périnéale prénatale. Conflit d intérêt Aucun conflit d intérêt. Références [1] Ballanger P, Rischmann P. 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