PRISE EN CHARGE DES DOULEURS DU POST-PARTUM ET DES DOULEURS POST-CHIRURGICALES MARTINE CORNILLET-BERNARD

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1 PRISE EN CHARGE DES DOULEURS DU POST-PARTUM ET DES DOULEURS POST-CHIRURGICALES MARTINE CORNILLET-BERNARD

2 Douleurs du post-partum : Douleurs cicatricielles (déchirures ou épisio) Dyspareunies orificielles Douleurs ano-rectales Douleurs sus-pubiennes Douleurs sacro-coccygiennes A 6 semaines : 30% dyspareunies (17% à 12s) Majorées si présentation dystocique (OS, face, bregma), extractions instrumentales, expulsion rapide et mal contrôlée, épisio et type de suture Majorées par allaitement, dépression du post-partum

3 Douleurs post-opératoires : 5 à 25% de dyspareunies postopératoires Hystérectomie Cure d incontinence urinaire Cure de prolapsus génital +++ colporraphie postérieure Chirurgie proctologique Nécessité de l information : chirurgie destinée à améliorer la qualité de vie

4 Douleur : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire, existante ou potentielle ou décrite en des termes évoquant de telles lésions (international association for the study pain).

5 Caractéristiques de la DPO Prévisible, aigue, transitoire, dure le temps de la cicatrisation Peut s associer à une douleur paroxystique à la toux ou aux mouvements par exemple Intensité en variable en fonction du type d intervention et en fonction du ressenti de la patiente, de ses réponses biologiques individuelles, de son vécu culturel, religieux, social, professionnel et familiale.

6 EVALUATION échelle verbale simple (EVS) : permet d évaluer la douleur selon 4 à 5 catégories Quel est le niveau de votre douleur à l instant présent? 0 pas de douleur 1 faible 2 modérée 3 intense 4 extrêmement intense + repères sur schéma corporelle de la douleur Échelle numérique (EN) : permet de noter la douleur. La note 0 correspond à «pas de douleur», la note 10 «douleur insupportable»

7 échelle visuelle analogique (EVA) : réglette qui présente d un côté une ligne subjective et de l autre une réglette graduée en millimètre

8 Examen clinique «Écoute» manuelle des éléments anatomiques à explorer Toucher vaginal (toucher pelvien) progressif, précis, associé à un palper abdominal Respecter la loi de la «non douleur» Apprécier les zones d hypomobilité et de tension musculaire associées ou non à la douleur Apprécier la tonicité du plancher périnéale, recherche d une hypertonicité des RA, mise en tension du NFCP douloureuse ou non

9 Mise en tension du fascia vésico-vaginal et appréciation de la mobilité de la zone tissulaire péri-urétrale Appréciation de la propriété contractile du pubo-rectal et les possibilités de course musculaire Palpation abdominale, vérification de la symétrie de la symphyse pubienne Appréciation de la position et de la mobilité du coccyx Appréciation de la tonicité des fosses ischiorectales et de la zone obturatrice Recherche si nécessaire des points gâchettes du piriforme et de l obturateur interne, du grand et moyen fessier et des articulations sacro-iliaques (cadre osseux)

10 Cas clinique Jeune femme de 29 ans : dyspareunie profonde depuis son 2 ème accouchement par VB en Se plaint aussi d envie impérieuse et ressenti comme douloureuse entraînant une pollakiurie. Nombreux parcours de consultation urologique A l examen : bonne commande musculaire sur un périnée présentant des cordes de tension symétrique du pubo-vaginal, points myofasciaux du releveur, tension douloureuse du fascia vésicovaginal. Au BUD on retrouve une vessie hypersensible avec une hypertonie urétrale

11 CC1 Traitement : mobilisation de la symphyse pubienne étirement par pressions glissées du fascia vésicovaginal étirement myotensif des releveurs biofeedback négatif Amélioration des symptômes de 60% en 3 séances, puis disparition après la 7 ème séance.

12 Cas clinique 2 Femme de 61 ans pour bilan d une pollakiurie diurne et nocturne depuis la pose d un TVT en les envies sont impérieuses et douloureuses alors que la miction est difficile à initier. Troubles ano-rectaux. Long parcours de consultation urologique : pas de mauvais positionnement de la bandelette A l examen : contracture des releveurs et du transverse profond du périnée, la commande volontaire du plancher est quasiinexistante, tension du fascia vésicovaginal. Au BUD : vessie hypotonique de grande capacité, hypoesthésique mais d emblée impérieux. Hypertonie urétrale

13 Traitement : mobilisation de la symphyse pubienne étirement par pressions glissées du fascia vésicovaginal technique de raccourcissement du muscle lévator ani et du muscle transverse profond apprentissage de la miction sans poussée biofeedback anal pour redonner une mobilité physiologique du SA. Les douleurs urétrales ont disparu.

14 Cas clinique 3 Femme de 29 ans AVBinst + épisio le 06/05 Douleur intense sur l épisio à la commissure droite Position assise impossible A l examen ( à 2 mois) Mise en tension NFC douloureux Hypertonie RA, sidéré Bride orificielle Repliée sur elle-même

15 Traitement : pompage de la symphyse pubienne massage cicatriciel (palper-rouler) étirements musculaires apprentissage à l auto-massage avec crème à base d acide hyaluronique puis gel lidocaïne à 2% TENS par électrodes de surface Amélioration des douleurs périphériques et reprise de mobilité et de la contractilité musculaire Vers une reprise chirurgicale de la bride

16 Cas clinique 4 Femme de 40 ans, sportive hystérectomie par voie haute nov 2011 Pubalgie invalidante A l examen : douleurs pubiennes allant jusqu à l orifice vaginal supérieur Contracture des releveurs Déficit d extension du coccyx Tension du fascia vésico-vaginal

17 Traitement : mobilisation de la symphyse pubienne mobilisation du coccyx par voie interne étirement des releveurs par voie vaginale massage cicatriciel et abdominale avec apprentissage de l auto-massage Amélioration des douleurs dés la 2 ème séance Reprise du footing après la 3 ème séance

18 CONCLUSION Information, formation initiale et continue des professionnels afin de mieux évaluer et traiter la douleur Il n y a pas une mais des douleurs donc adapter les réponses thérapeutiques à chaque situation. Permettre la réactivation d une fluidité tissulaire, aider le patient au lâcher-prise, de ressentir ou de se réintégrer son schéma corporel à travers une proprioception sereine transmise par l action de nos mains. Il y a donc une proportion à respecter entre l intensité de la pression de nos techniques manuelles et la sensation perçue par le patient pour pouvoir obtenir une analgésie.

19 Permet d amener à une désensibilisation de la douleur pour ne pas renter dans l état de souffrance Permettre de sortir le patient de sa phobie de la douleur, du comportement d évitement et des troubles psycho-sociaux qui en découlent gestion du stress-douleur

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