Incontinence urinaire de la femme

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1 1 Incontinence urinaire de la femme un problème de santé publique Docteur Jean-Louis GARIN Médecine Physique et RéadaptationR Centre Hospitalier Général G de Longjumeau

2 2 Trois périodes p critiques Le post-partum partum La ménopausem La vieillesse

3 3 Physiologie de la continence et de la miction Continence passive Viscoélasticité du détrusor Coudure anatomique col/urètre proximal Paroi urétrale collabée Tonus alpha de fermeture du col Activité permanente du strié Continence active Inhibition du réflexe r mictionnel parasympathique Renforcement du tonus sympathique du col et du sphincter Renforcement de l activitl activité tonique volontaire du strié A l effortl La miction Renforcement de l activitl activité du sphincter strié Appui du col et de l url urètre proximal sur le hamac constitué par l aponl aponévrose pelvienne et la paroi vaginale antérieure (de Lancey) Soutènement du col et de l url urètre par la paroi vaginale antérieure stabilisée par la contraction des muscles pubo-coccigiens (Petros et Ulmsten) Détrusor,, col et urètre proximal dans l enceinte l de pression abdominale (Enhörning,, théorie abandonnée) Relâchement du sphincter strié Inversion du tonus végétatifv Contraction du trigone Contraction du détrusor

4 4 Les données de l interrogatoirel Antécédents obstétricaux tricaux Antécédents de chirurgie pelvienne Maladies associées (diabète, maladies neurologiques) Nombre de mictions diurnes et nocturnes Progression du besoin. Impériosit riosité Fuites sur besoin urgent Fuites à l effort : toux, éternuement, course, saut, port de charges, moindre effort Fuites à la marche Difficultés à retenir les urines vessie pleine Fuites inopinées Horaire des fuites, abondance, nécessitn cessités s de protection Difficultés s mictionnelles : délai d pré-mictionnel mictionnel,, poussée, force du jet, durée e de la miction Questionnaires de symptômes (BLUTS ) Questionnaires de qualité de vie (CONTILIFE, DITROVIE, échelle analogique )

5 5 Les quatre grandes causes de l incontinence urinaire fémininef L instabilité vésicale L hypermobilité cervico-ur urétrale à l effort L insuffisance sphinctérienne L instabilité urétrale mais les associations sont fréquentes

6 6 Un bilan urodynamique : pourquoi? Il donne une appréciation objective et quantifiable du comportement vésical v et urétral lors du cycle continence- miction Il permet d authentifier d le ou les mécanismes m de l incontinence Il guide les choix thérapeutiques Il évalue le pronostic, en particulier de la chirurgie

7 7 B.U.D. : les préalables L information de la patiente La stérilit rilité des urines L imagerie L examen clinique cicatrices, béance, b trophicité,, distance ano-vulvaire vulvaire, cystocèle le,, rectocèle, hystéroptose roptose,, mobilité cervico-ur urétrale, fuites à l effort, manœuvre de Bonney,, commande des releveurs, examen neurologique périnp rinéal

8 8 La débitmétrietrie Débit maximal Débitmétrie#1 200 Vura [ml] 0 Aspect de la courbe DM = 22,6 ml/s Résidu post- mictionnel Qura [ml/s] s 16 s 18 s M DM FM

9 9 La cystomanométrie trie Etude des pressions intravésicales,, de l adaptation l de la vessie au remplissage, de la progression du besoin d uriner, d de l activité contractile du détrusor, du déroulement d de la miction, au cours d un d remplissage vésicalv S-Instantanée Mictionnelle 2v#1 EMG uv/div 100 Vinfus 500 ml/div 21 Pves 20 cmh2o/div 18 Pdet 20 cmh2o/div Pabd 3 20 cmh2o/div Stimulation à l'eau Qura 0,0 0,0 0,0 5 ml/s/div Sensibilité : B1, B2, B3, hyperesthésie, sie, hypoesthésie sie Compliance Activité : hyper, hypo Capacité fonctionnelle EMG Contraction mictionnelle du détrusor Courbe pression/débit 40 s 40 s 80 s PB at v2 se B1 B2 B3 v1 v3 A-Instantanée Mictionnelle 2v# EMG uv/div Vinfus ml/div 30 Pves 20 cmh2o/div 19 Pdet 20 cmh2o/div Pabd 20 cmh2o/div Qura 0,0 0,2 5 ml/s/div CM M P CI DM Pdm FM OM 10 s 20 s 30 s v1 PB B1 at B2 B3 CM OM CI M Pdm DM FM

10 10 La profilométrie statique Etude des pressions urétrales enregistrées es par l intermédiaire d un d capteur progressivement retiré de la vessie au méat urétral Profilométrie Femme#1 100 Vinfus [ml] 0 20 Pura [cmh2o] 0 20 Pves [cmh2o] Pression de clôture Longueur fonctionnelle 110 cm H2O âge +/- 20% 0 6 s 0 s 6 s ST P P DP PM PC FP

11 11 La profilométrie dynamique Comparaison de l augmentation de la pression dans la vessie et dans l url urètre lors des efforts de toux Le taux de transmission des pressions est normalement supérieur à 80 % Ce test est issu de la théorie d Enhörning,, actuellement abandonnée Le taux de transmission n est n pas reproductible Il a peu d intd intérêt diagnostique ni pronostique Profilométrie Dynamique#1 20 Pves [cmh2o] 0 20 Pura [cmh2o] 0 20 Pura diff [cmh2o] 0 4 s 0 s 4 s ST DP S S S FP SP

12 12 La stabilité urétrale Capteur bloqué au sommet de la pression urétrale L instabilité est définie d par une chute involontaire de la pression urétrale supérieure à 20 cm H2O On en décrit d plusieurs types Stabilité Urétrale#1 20 Pves [cmh2o] 0 20 Pura [cmh2o] 0 7 s 0 s 7 s ST Effort de Retenue art Rt er

13 13 Le point de fuite à la manœuvre de Valsalva VLPP (Valsalva leak point pressure) Recherche la plus petite augmentation de la pression vésicale v susceptible de déclencher une fuite Corrélé à la pression de clôture

14 14 Les traitements de l instabilitl instabilité vésicale Après s avoir éliminé une infection urinaire, une pathologie urologique ou neurologique Les anticholinergiques (Oxybutynine,, Chlorure de trospium, Toltérodine rodine) Contre-indication : glaucôme par fermeture de l anglel Effets secondaires : bouche sèche, s troubles de l accomodation,, constipation, confusion, rétentionr Alternatives : Inhibiteurs calciques, réentrainement, électrostimulation à basse fréquence, capsaïcine cine,, toxine botulique

15 15 Les traitements de l insuffisance l sphinctérienne La réér ééducation périnp rinéale (Kegel( 1948, Bourcier 1975) Les muscles du plancher pelvien ont une double fonction : soutènement et sphincter Prise de conscience, tonification du plancher pelvien, électro-stimulation, bio-feed feed-back «20 séances s de réér ééducation périnp rinéale manuelle, en électro-stimulation et bio-feed feed-back» Traitement trophique local (oestrogènes locaux) chez la femme ménopausm nopausée Alternatives chirurgicales : microballon ou injections péri- urétrales trales,, bandelette sous urétrale, sphincter artificiel

16 16 Les traitements de l instabilitl instabilité urétrale La réér ééducation périnp rinéale, en particulier le bio-feed feed-back Associée à un traitement alpha bloquant (hors AMM) ou anticholinergique

17 17 Le traitement de l incontinence l urinaire à l effort par hypermobilité cervico-ur urétrale A la colposuspension (Burch 1990) a succédé la pose de bandelettes TVT : Tension-free Vaginal Tape. Ulmstein Suède Voie rétro-pubienne TOT : Trans Obturator Tape. Voie trans-obturatrice La bandelette, posée e sans tension, forme un hamac sous l url urètre, empêchant les fuites à l effort Une insuffisance sphinctérienne associée e peut nécessiter une réér ééducation complémentaire mentaire Les cystocèles grade II et III nécessitent n une cure par voie basse ou une promonto-fixation

18 18 Incontinence urinaire Dr.JUMAH

19 19 Prévalence : En France 5% de la population générale. rale. 2,5 millions de personnes. 40% des femmes âgées de plus de 65 ans.

20 Facteurs des risques : les accouchements par voie vaginale efforts de poussées abdominales intenses descente périnéale troubles de la statique pelvienne étirement des troncs nerveux neuropathies pudendales d éd étirement incompétence sphinctérienne ou atteinte plexique lombosacrée incontinence certains traitements chirurgicaux : ex. hystérectomie? 20

21 21 Facteurs des risques : répercussion du dysfonctionnement d un d appareil sur l autrel : ex. fécalomef calome contractions vésicales v désinhibées ou infection urinaires à répétition responsable d une d incontinence urinaire. prédisposition existant avant la première grossesse

22 Physiopathologie : Théorie «défaut de transmission» Normalement,, l url urètre proximal est dans l enceinte l manométrique des pressions abdominales. En cas d effort d de poussée abdominale, la surpression s exerce aussi bien sur la vessie que sur l url urètre proximal. La pression urétrale reste supérieure à la pression vésicale pas de fuite 22

23 En cas de l affaiblissement des supports anatomiques du col vésical v et de l url urètre proximal,l effort de poussée e abdominal déplace le col et l url urètre en dessous de l enceinte l manométrique. Les pressions intra abdominales et intra vésicales > la pression de clôture urétrale trale fuite (car pas de transmission de pression abdominale sur l url urètre. Cette théorie est bien commode,très schématique et probablement en partie inexacte parce que 23

24 24 La fermeture de l angle l urétro tro-vésical postérieur lors des efforts joue aussi un rôle important dans la continence. C est ce qui explique l effet l bénéfique b de certaines cystocéles qui comprimes l url urètre par effet pelote. Marshall Marchetti l idée e de repositionner le col vésical v et l url urètre proximal à leur niveau anatomique normal dans le pelvis.

25 25 La notion de hamac sous-ur urètral Delancey l urètre repose sur un tissu de soutien représent senté par l aponl aponévrose pelvienne et la paroi antérieure du vagin,étroitement maintenu à des attaches latérales à l arc tendineux et à l élévateur de l anus. l Toute pression sur l url urètre le comprime sur ce tissu solide et permet sa fermeture. C est en s appuyant s sur cette théorie on a développé la Tension free vaginal tape TVT

26 26 Classification des IU de la femme Classification étiopathogénique et clinique A. L incontinence L urinaire dite vésicale: v c est l incontinence l par instabilité est définie par la survenue spontanée e ou provoquée e des contraction vésicales v non inhibées objectivement démontrd montrées durant la phase de remplissage alors que le réflexe mictionnel est inhibé.

27 27 B. L incontinence L urétrale ou incontinence urinaire d effort -L incontinence par altération du mécanisme m sphinctérien intrinsèque et donc par chute de pression de clôture (hypotonie sphinctérienne) - L incontinence par atteinte du système de support anatomique du col vésicale v et de l url urètre, responsable d un d défaut d de transmission et d uned cervico-cystopose. cystopose. Elle est liée à l hyper mobilité urétrale.

28 28 Classification vidéo- urodynamique - IU type 0: patiente dit qu elle a des fuites mais examen clinique négative. n - IU type I: au repos, le col vésical v est fermé et situé au-dessus du bord inférieur de la symphyse à l effort perte d urine+ouverture d du col vésical et de l url urètre proximal+ descente de moins de 2 cm. Il n y n y a pas ou très s peu de cystocèle.

29 29 - IU de type IIA: Au repos les conditions sont identiques au type I. A l effort l fuite + abaissement > 2cm Il existe une cysto - urétéroc rocèle. - IU de type IIB: Au repos, le col vésical v est fermé sous le bord inférieur de la symphyse; à l effort,le col s ouvre et la fuite urinaire survient.

30 30 - IU type III: le col vésical v et l url urètre proximal sont ouverts au repos; l url urètre proximal ne fonctionne plus comme un sphincter ( insuffisance sphinctérienne marquée) la fuite urinaire survient à la moindre augmentation de la pression vésicale. v

31 31 TRAITEMENT INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE: 1. la restauration sphinctérienne retonifier le sphincter: -> > alpha stimulants -> > les oestrogènes -> > la réér ééducation 2. le remplacement sphinctérien

32 32 TRAITEMENT Défaillances ligamentaires et des muscles élévateurs: 1- Hyper mobilité cervico-ur urétrale Soutenir le col,améliorer le hamac sous vésical v colposuspension de Burch Soutenir l url urètre->tvt 2- Revalidation des muscles élévateurs Rééducation périnp rinéale Créer une continence pathologique Les injections péri p urétrales:pfte,collag trales:pfte,collagène,graisse et silicone. Fronde dysuriante Obturateurs urétraux Dérivation externe:bricker

33 33 TRAITEMENT Incontinence par hyperactivité ou par hypertonie du réservoirr Hyperactivités s vésicalesv Diminuer l hyperactivitl hyperactivité:médicaments anticholinergiques:le chlorure d oxybutinine,la d toltérodineet le trospium chloride Favoriser l inhibition l vésicalev Rééducation Neuromodulation sacrée

34 34 TRAITEMENT Défaut de compliance Agrandir le réservoir r vésical: v en cas de vessies neurologiques,certaines cystites interstitielles,et certaines vessies radiques (agrandissement vésical par un patch intestinal)

35 35 LA CHIRURGIE: TVT,TOT Le taux des échecs est bas 4,7% Le taux des améliorations partielles est également bas 10,6% Le taux de guérisons complètes est élevé 84,7%

36 36 Conclusions:quelques principes de prise en charge Les données de l interrogatoire l et de l examen l clinique sont les premiers éléments du choix du traitement. La réér ééducation périnp rinéale est le premier traitement de l l IUE La réussite r des traitements est avant tout liée e au terrain. Toute intervention chirurgicale modifie un équilibre fonctionnel,l objectif objectif est d acquérir une continence sans effet secondaire. Les explorations fonctionnelles sont indispensables avant tout traitement chirurgical car elles permettent de mettre en évidence des facteurs de risques d éd échecs dont la patiente devra être prévenu. Il faut savoir s abstenir: s respecter les prolapsus modérés s qui participent à la continence. L incontinence est un problème fonctionnel et le choix du traitement et son moment application sont fonction de l altl altération de la qualité de vie.

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44 44 INSTABILITE VESICALE Une instabilité vésicale: des fuites survenant après s un besoin urgent ressenti comme habituel,aussi bien le jour que la nuit,amélior liorées par la restriction hydrique avec un jet urinaire de bonne qualité voire explosif.

45 45 INSTABILITE URETRALE Devant une pollakiurie majeure,rapportée comme faite de besoin urgents très distaux,urétraux,donnant traux,donnant lieu à des impressions de brûlures ou de picotements,survenant surtout dans la journée,non amélior liorées par la restriction hydrique,avec un jet normal ou diminué du fait de la très s faible quantité d urine éliminée à chaque miction.

46 46 HYPERMOBILITE DU COL VESICAL Des fuites survenant qu apr après s des efforts (toux, éternuements,lever de poids,course) disparaissant au repos,chez une patiente capable d interrompre d volontairement une miction qu elle décrit d comme normale.

47 INSUFFISANCE 47 SPHINCTERIENNE Devant des fuites sans aucune perception de besoin,pouvant survenir aux simples changements de position ou à la marche,parfois aussi en fin de nuit,avec impossibilité d interrompre volontairement un jet urinaire souvent de très s bonne qualité.