UNIVERSITE PARIS XII VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ******************

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1 UNIVERSITE PARIS XII VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à Créteil Par Aurélia MARTIN épouse DELARBRE Née le 24 mars 1982 à Rodez (12) Elève de l Ecole du Val de Grâce Ancienne élève de l Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux TITRE : Evaluation du traitement par biofeedback dans l incontinence fécale idiopathique. Impact sur la qualité de vie. PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme le Pr Catherine THIOLET Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 ECOLE DU VAL DE GRACE A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l École du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Officier de la Légion d Honneur Officier de l Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques échelon vermeil Médaille d honneur du Service de Santé des Armées *** A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de l École du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Chevalier de la Légion d Honneur Officier de l Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques échelon argent Médaille d honneur du Service de Santé des Armées

3 3 A Monsieur le Professeur Claude ATTALI Coordonnateur du Département Universitaire d Enseignement et de Recherche en Médecine Générale de la Faculté de médecine de CRETEIL * * * A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du Service de maladies infectieuses et tropicales Référent pédagogique de l hôpital d instruction des Armées Bégin

4 4 A notre directrice de thèse A Madame le Médecin en Chef Catherine THIOLET Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du service d hépato-gastro-entérologie Hôpital d Instruction des Armées Bégin Chevalier de la Légion d Honneur Chevalier de l Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques-échelon bronze * * * Merci de nous avoir fait l honneur de diriger ce travail et soutenu pendant toute la rédaction de ce manuscrit.

5 5 Au Dr Michel THIOLET. Merci pour votre aide précieuse. A mes deux Titis, William et Arthur. Vous êtes mes petites étoiles. A mon mari. Merci pour l aide que tu m as apporté pour ce travail, et merci d être là à mes côtés. A ma petite princesse, Clara A mon frère Christophe, et Flo. Je nous souhaite encore beaucoup de rigolades et peut être encore un voyage tous ensemble A mes parents. Difficile en quelques lignes de vous remercier pour tout ce que vous avez fait pour nous et que vous continuez à faire, alors tout simplement merci A mes beaux parents, merci de ce que vous faites pour nous. Petite dédicace pour mon beau frère Samuel, je te souhaite une belle réussite dans tes examens A Luciole et Pierre, nos cothurnes et amis de la boite, tant de chemin parcouru depuis la p1 et les gaufres dans les chambres et tout le reste que l on ne citera pas ici! A Candyce, ma «pitite», le temps a passé depuis l équipe de rugby mais après tout ce temps l amitié reste! «Bisous qui t aiment». A Damien Corberand, merci de m avoir guidé dans mes premiers pas hésitants d interne dans le service de gastro. Une pensée pour le personnel des services d Hépato gastro entérologie, SAU, gynéco, dermatologie, rhumatologie et 2 ième BSC de Vincennes. Merci de votre accueil, de votre disponibilté et tous les bons conseils que vous m avez prodigué au cours de mes stages. Enfin, une pensée pour mon Ecole «Santé Navale», où j ai fait tant de belles rencontres et vécu sûrement les meilleures années A Van Gogh

6 6 «Mari transve mare, hominibus semper prodesse» «Quel que soit le cadre»

7 7 TABLE DES MATIERES Pages I. INTRODUCTION II. OBJECTIFS III. BASES ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES Physiologie de la continence et de la défécation Facteurs de la continence Côlon Rectum Le canal anal Reflexes ano- rectaux Le réflexe recto anal inhibiteur (RRAI) Le réflexe recto anal contracteur (RRAC) Les mécanismes de la défécation Rapports anatomiques de l appareil ano- rectal Physiopathologie de l incontinence anale IV. CONDUITE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE ANALE Données anamnestiques L examen clinique Manométrie ano- rectale Autres explorations spécialisées L échographie endo- anale Les tests électrophysiologiques périnéaux La défécographie V. ETAT DE L ART Prévalence de l incontinence anale et ses étiologies Prévalence de l incontinence dans la population générale Prévalence de l IA chez les femmes Prévalence de l IA en fonction de l âge Scores cliniques d incontinence anale Impact de l incontinence anale sur la qualité de vie Le score de qualité de vie Données récentes concernant l impact sur la qualité de vie Place du biofeedback dans le traitement de l incontinence anale et amélioration des patients... 31

8 8 VI. MATERIELS ET METHODES Cadre et type d études Critères d inclusion Critères d exclusion Recueil des données Sélection des dossiers Collecte des données Caractéristiques des patients Outils statistiques VII. RESULTATS Population étudiée Données démographiques Données biométriques Antécédents médico- chirurgicaux Antécédents gynéco- obstétricaux Parité et voie d accouchement Biométrie fœtale Post- partum Symptomatologie présentée Données qualitatives Evaluation quantitative et temporelle Données manométriques Thérapeutique antérieure Qualité de vie Intérêt de la rééducation VIII. DISCUSSION Caractéristiques de la cohorte Une population vieillissante Prédominance féminine : les causes obstétricales Le poids foetal Le recours à l épisiotomie L extraction instrumentale Rééducation du post partum et incontinence anale Surpoids et incontinence anale Impact des antécédents médicaux- chirurgicaux Gravité de l incontinence anale et signes associés Prolapsus rectal et asynchronisme abdomino pelvien Interprétation des données manométriques... 57

9 Pression de repos et contraction volontaire Réflexe recto anal inhibiteur et réflexe recto anal constricteur Sensation rectale et compliance Rééducation par biofeedback et amélioration de la qualité de vie IX. CONCLUSION X. BIBLIOGRAPHIE XI. XII. XIII. ANNEXE RESUME SUMMARY... 69

10 10 LISTE DES ILLUSTRATIONS Pages 1. Tableaux Tableau 1 : Principales étiologies de l IA de l adulte, d après [23] Tableau 2 : Score de Miller dans l incontinence anale (d après [10]) Tableau 3 : Antécédents médico- chirurgicaux des patients souffrant d incontinence anale (n=51 dossiers) Tableau 4 : éléments cliniques observés chez les patients atteints d IA. (n = 51). 41 Tableau 5 : importance quantitative des symptômes d incontinence anale Tableau 6 : Valeurs qualitatives observées lors de la manométrie ano- rectale pré- et post- thérapeutique. (n = 51) Tableau 7 : valeurs des PR et CV pré et post- thérapeutiques. (n=50) Tableau 8 : réflexe recto- anal inhibiteur (RRAI), données manométriques Tableau 9 : traitements utilisés par les patients souffrants d IA à l inclusion (n = 48) Tableau 10 : symptômes impliqués dans la qualité de vie des patients atteints d IA (n = 52) Tableau 11 : données comportementales avant et après biofeedback (n = 52) Tableau 12 : Score de qualité de vie chez les patients Figures Schéma 1 : rectum et canal anal, coupe frontale Schéma 2 : le périnée (femme) ou plancher pelvien Schéma 3 : coupe sagittale du pelvis (femme) Schéma 4 : algorythme de prise en charge de l incontinence anale, d après [23].. 22 Schéma 5 : Scores de Miller des patients incontinents anaux en fonction de l âge, avant et après rééducation (n = 52) Schéma 6 : graphique pré et post- thérapeutiques des données manométriques moyennes... 45

11 11 I. INTRODUCTION Les troubles fonctionnels ano-rectaux comme l incontinence anale sont une cause majeure d inconfort pour les patients atteints. Malgré sa forte prévalence au sein de la population française (11 %), la littérature reste assez pauvre à ce sujet [10]. Cette pathologie encore taboue dans nos sociétés pose le problème du placement en institution des personnes âgées compte-tenu de son impact sur l autonomie, aisément compréhensible. Plusieurs études font en effet état d une prévalence supérieure chez les femmes ainsi que chez les personnes âgées [9,31]. Outre le coût engendré par le placement des malades en institution, il ne faut pas négliger le celui des protections intimes, les frais de nettoyage des vêtements souillés ainsi que la menace de perte d emploi que ce handicap peut représenter pour les actifs. Ces différents éléments en font un problème évident de santé publique et cela, en dépit d un non-dit qui affecte aussi bien les malades, qui l avoue avec honte, que leurs soignants, qui l abordent avec difficultés. Il s agit d une souffrance «muette». Ce handicap envahit la vie personnelle, sociale et professionnelle des patients. La qualité de vie des patients atteints est très altérée : les rapports sociaux sont perturbés par peur d un «accident», la vie professionnelle est compromise, vécue dans la crainte d une situation embarassante. La vie sexuelle est elle-même perturbée par les symptômes de l incontinence anale. Pourtant, des solutions existent : le traitement médicamenteux couplé à la rééducation par biofeedback, technique d apprentissage instrumentale à l aide de moyens audiovisuels permettant aux patients de comprendre et de corriger les anomalies fonctionnelles responsables de leur trouble. Il s agit d une méthode de thérapie comportementale. L accès à ce traitement est conditionné par une prise en charge initiale en médecine générale, «il faudra que j ose en parler avec mon médecin traitant» peut-on lire sur les forums modernes de discussion. Le soignant lui-même doit pouvoir poser la bonne question. En effet, jusqu à présent peu de médecins avaient conscience de la place de ce trouble dans leur patientelle, mais à l heure actuelle les mentalités semblent vouloir changer avec de plus en plus de communications sur ce sujet. Ainsi, en Novembre 2011, une conférence débat a été organisée sur l incontinence anale avec la mise en place d un numéro vert pendant 3 mois.

12 12 De plus les patients eux même se mobilisent et ont créé une association d aide aux personnes incontinentes (AAPI). L intervention du médecin généraliste dans cette pathologie est manifestement essentielle car il est un interlocuteur privilégié des patients hésitants. Il peut ainsi débuter la prise en charge, notamment médicamenteuse, conseiller et orienter ses patients vers un service de gastro-entérologie pouvant proposer un traitement spécifique.

13 13 II. OBJECTIFS L objectif principal de ce travail est d étudier l impact clinique de la technique de rééducation par biofeedback dans la prise en charge de l incontinence anale idiopathique de l adulte et d étudier la qualité de vie avant et après la rééducation à partir d un autoquestionnaire. L objectif secondaire est d étudier les facteurs pronostiques du traitement

14 14 III. BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 1. Physiologie de la continence et de la défécation Les phénomènes responsables de la continence sont multiples et complexes. Ils mettent en jeu essentiellement l appareil ano-rectal par des phénomènes musculo-nerveux où interviennent les muscles lisses, les muscles striés, l innervation végétative et sensitivo motrice Facteurs de la continence Côlon Le côlon est subdivisé en plusieurs p arties, ayant toutes un fonctionnement différent : Le côlon droit assure le brassage des résidus alimentaires. Le côlon transverse et gauche est le siège de contractions ayant pour but de ralentir le transit. Il en est de même pour la portion terminale : le côlon sigmoïde. Une à plusieurs fois par jour, en période post-prandiale, se produit un mouvement de masse au niveau du côlon, aboutissant au remplissage du rectum : les complexes moteurs migrants. Ces complexes de durée brève partent du côlon proximal vers le colon distal. La fréquence de survenue varie beaucoup selon les individus et peuvent se produire tout au long de la journée et après les repas [33] Rectum C est un véritable réservoir, situé au dessus du canal anal (Schéma 1). La plupart du temps, le rectum est vide, la pression à l intérieur est basse. Après le réflexe gastro colique, le rectum se remplit, ce qui provoque une élévation brutale de la pression et une augmentation de la tension de la paroi rectale. Sur cette paroi siègent des récepteurs sensibles à la tension : naît alors la sensation de besoin (remplissage). Ces tenso-récepteurs sont situés dans la sous-muqueuse et la musculeuse rectale. D autres récepteurs sont présents et interviennent dans la continence : ils sont localisés au niveau des muscles releveurs de l anus et le muscle pubo rectal : ce sont des mécanorécepteurs.

15 15 L influx sensitif (rectum plein et donc sensation de besoin) est véhiculé par les nerfs pelviens vers les racines sacrées et lombaires puis gagne via les voies lemniscales le cortex cérébral notamment le thalamus, puis les cortex insulaire, cingulaire et orbito-frontal. Cependant la paroi rectale a des propriétés visco-élastiques. Cela lui permet d augmenter son volume en maintenant sa tension basse, et de retenir les selles sans augmentation significative de la pression intra-rectale. La relation tension pariétale/volume n est donc pas linéaire et exprime la compliance du rectum. Cette notion de compliance est capitale puisque la récepteurs. 22 continence implique une marge suffisante entre le degré de remplissage pour lequel le besoin est perçu et le temps effectif de l émission des selles, délai indispensable à la recherche d un L influx sensitif (rectum plein et donc sensation de besoin) est véhiculé par les nerfs pelviens lieu propice à la défécation. Le défaut de cette compliance aboutit au besoin impérieux. vers les racines sacrées et lombaires puis gagne via les voies lemniscales le cortex cérébral notamment le thalamus, puis les cortex insulaire, singulaire et orbito frontal. Cependant la paroi rectale a des propriétés visco-élastiques. Cela lui permet d augmenter son Le canal anal volume en maintenant sa tension basse, et de retenir les selles sans augmentation significative de la pression intra rectale. La relation tension pariétale/volume n est donc pas linéaire et D une longueur d environ 3 cm, il joue le rôle de barrière de pression. Au repos, l essentiel de exprime la compliance du rectum. Cette notion de compliance est capitale puisque la la continence pression dans implique le canal une marge est lié suffisante au sphincter entre le interne. degré de Ce remplissage sphincter pour est un lequel muscle besoin lisse, en est perçu et le temps effectif de l émission des selles, délai indispensable à la recherche d un continuité avec la couche circulaire du rectum. Il reçoit une innervation végétative : lieu propice à la défécation. Le défaut de cette compliance aboutit au besoin impérieux. sympathique et parasympathique. Schéma : rectum et canal anal, coupe frontale Schéma 1 : rectum et canal anal, coupe frontale Muqueuse rectale Fin du mesorectum Hémorroïdes internes Ligament de Parks Sphincter interne (lisse) Sphincter externe (faisceau superficiel) Sphincter externe (faisceau profond) Cryptes de Morgagni Hémorroïdes externes Canal anal

16 16 L appareil sphinctérien externe, comme les muscles du plancher pelvien et contrairement aux autres muscles squelettiques, est en état de contraction permanente, même pendant le sommeil. Cette activité tonique est entretenue par un arc réflexe situé au niveau de la queue de cheval. La commande volontaire est sous contrôle cortical frontal. Pendant une contraction volontaire, le sphincter externe est capable de doubler la pression intra-canalaire. Une augmentation d activité survient également de façon réflexe lors des efforts de toux ou des efforts physiques. L autre facteur important dans le canal anal est l angulation ano-rectale, surtout dans la continence aux solides. La sensibilité du canal anal joue un rôle dans la continence. En effet, contrairement à la muqueuse rectale, le canal anal est riche en terminaisons nerveuses ce qui permet une analyse fine du contenu et la discrimination entre selles solides, liquides et gaz Reflexes ano-rectaux Le réflexe recto anal inhibiteur (RRAI) L arrivée de matières (ou la distension du rectum par un ballonnet lors d une manométrie) provoque une relaxation du sphincter interne à la partie haute du canal anal. Dans les conditions normales, l amplitude et la durée de cette relaxation sont proportionnelles au volume de distension. Ce réflexe réflexe recto anal inhibiteur (RRAI) n est pas sous contrôle volontaire, il est modulé par le système parasympathique. Il permet de mettre le contenu rectal en contact avec la partie haute du canal anal, siège de la sensibilité discriminative.

17 Le réflexe recto anal contracteur (RRAC) L arrivée de matières ou la distension du ballonnet rectal provoque une contraction du sphincter externe à la partie basse du canal anal. Ce réflexe est acquis lors de l apprentissage de la propreté, il disparaît pendant le sommeil. Ce n est pas un réflexe spinal, il est largement sous contrôle volontaire. Ces deux réflexes forment le réflexe d échantillonnage qui permet, conjointement à la compliance rectale, de différer la défécation Les mécanismes de la défécation. Au moment du remplissage rectal, la sensation de besoin apparaît à partir d un volume d environ 50 ml, ce qui constitue le volume de première sensation. Le besoin disparaît ensuite du fait de la compliance rectale. Lorsque la distension rectale se poursuit, soit parce que des matières continuent à arriver soit du fait d un trouble de la compliance rectale, apparaît une sensation constante. Le volume de perception constante (VPC) est généralement inférieur à 250 ml (VPC). Si le remplissage se poursuit, le besoin devient difficilement supportable au-delà de 300 à 350 cm3. C est le volume maximal tolérable. Cette augmentation de pression induit un RRAI. Lorsque le sphincter externe se relâche, soit de façon volontaire soit en raison d un déficit du RRAC, grâce au gradient de pression entre le rectum et l anus, les matières sont évacuées. Le passage des selles par l anus stimule le réflexe ano-colique et entraine une vidange du côlon gauche. L évacuation du rectum lors de la défécation est en principe totale ou au moins égale à 80%. A la fin de la défécation, le sphincter externe se contracte et retrouve son tonus de repos, de même que le sphincter interne, rétablissant le gradient de pression.

18 18 2. Rapports anatomiques de l appareil ano-rectal 24 Les 2. Rapports planches anatomiques anatomiques suivantes de l appareil présentent ano-rectal les rapports pelvi-périnéaux du rectum et du 24 canal anal (schéma 2 et 3). Schéma 2. Rapports X : le périnée anatomiques (femme) de ou l appareil plancher ano-rectal pelvien Schéma 2 : le périnée (femme) ou plancher pelvien Schéma X : le périnée (femme) ou plancher pelvien Clitoris Méat Clitoris urétral Muscle bulbo- - caverneux Méat urétral Muscle Noyau fibreux bulbo- - caverneux Noyau fibreux Coccyx Coccyx Muscle ischiocaverneux Muscle Muscle transverse superficiel ischiocaverneux Muscle transverse Sphincter superficiel anal Muscle releveur Sphincter anal de l anus Muscle releveur de l anus Schéma X : coupe sagittale du pelvis (femme) Schéma X : coupe sagittale du pelvis (femme) Schéma 3 : coupe sagittale du pelvis (femme) Sacrum Ovaire Pelvipéritoine Ovaire Vessie Pelvipéritoine Pubis Vessie Urètre Pubis Vestibule vaginal Urètre Vestibule vaginal Sacrum Utérus Col Utérus utérin Rectum Col utérin Canal Rectum anal Canal anal

19 19 3. Physiopathologie de l incontinence anale Le sujet de ce travail porte sur les IA idiopathiques, sans cause identifiable. Cependant les étiologies de cette affection sont nombreuses : neurologiques, médicales, traumatiques. Elles concernent un compartiment particulier de la continence anale. Elles sont résumées dans le tableau 1. Les IA dites idiopathiques, bien que sans cause objectivement identifiées, peuvent être liées à une neuropathie pudendale par étirement, sur des efforts expulsifs fréquents par exemple.

20 20 Tableau 1 : Principales étiologies de l IA de l adulte, d après [23] Etats diarrhéiques - Consistance des selles anormales Syndrome de l'intestin irritable Entérite radique Maladies inflammatoires de l'intestin Abus de laxatifs Diarrhée infectieuse Syndrome du grêle court Syndrome de malabsorption Réduction de la capacité ou de la compliance rectale Rectite inflammatoire Rectite radique Chirurgie de conservation sphinctérienne Ischémie rectale Résection antérieure basse Collagénoses Anastomose colo, iléo-anale, iléo-rectale Sclérodermie Tumeurs du rectum Amylose Compression extrinsèque Dermatomyosite Perturbations de la perception rectale Affections neurologiques Incontinence par regorgement Démence Fécalome Accident vasculaire cérébral Encoprésie Tabes Drogues psychotropes, Opiacés Sclérose en plaques Traitements anti-diarrhéiques Traumatisme cérébral, spinal, du cône médullaire Rectocèle Tumeurs de même localisation Megarectum (Hirschprung ou autre) Troubles sensitifs Anisme Atteinte des mécanismes sphinctériens anaux et du plancher pelvien Lésion anatomique Lésion fonctionnelle (dénervation) Traumatique obstétrical Neuropathie pudendale d'étirement Traumatique post-chirurgicale Syndrome du périnée descendant Tumeur anale Maladie inflammatoire Traumatisme des nerfs pelviens, des racines sacrées, du cône médullaire terminal Neuropathie diabétique Malformation congénitale Myéloméningocèle Imperforation anale Agénésie sacrée, moëlle fixée, lipome du cône médullaire terminal Dégénérescence primitive du sphincter interne Prolapsus rectal

21 21 IV. CONDUITE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE ANALE 1. Données anamnestiques L incontinence anale est une pathologie difficile à évoquer par le patient, néanmoins un interrogatoire rigoureux est nécessaire afin de déterminer la sévérité de l affection. Dans notre étude, un questionnaire est remis au début de la prise en charge afin d évaluer la sévérité en fonction de plusieurs critères et tenter de mettre en évidence des facteurs prédictifs de bon ou mauvais résultats. Parmi les items explorés, sont extraits : Age, sexe, poids Histoire de la maladie : date de début, évènement lié ( accouchement ) Etat actuel des symptômes : nature et fréquence des selles, constipation, port de protection Autres symptômes digestifs Traitement en cours Antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux Ce questionnaire est capital pour le praticien qui sera amené à prendre en charge la pathologie car il constitue une aide dans le suivi des patients avant et après traitement. Il permet sur des critères objectifs (nombre de selles, fréquence des pertes, etc) d évaluer l efficacité des différents traitements. De plus ces questionnaires proposés par les équipes permettent d orienter vers une cause précise d IA : étirement pudendal après des accouchements traumatiques par exemple. 2. L examen clinique Temps capital, il consiste tout d abord en une inspection du périnée axée sur la recherche de cicatrices, témoignant de traumatismes obstétricaux ou non, d une perte des plis radiés de l anus, d extériorisation spontanée ou induite par la poussée d un prolapsus rectal, d une cystocèle ou d une colpocèle. L existence d hémorroïdes externes procidentes, d une fistule anale est également notée. Le toucher anal permet d évaluer le tonus et d apprécier la contraction volontaire du sphincter anal externe. Il est complété par un toucher rectal qui informe sur la vacuité ou non du rectum

22 22 et l existence d une rectocèle antérieure (doigt en crochet vers l avant). Ces données orienteront vers une incontinence anale par regorgement par exemple si le rectum est plein ou s il y a présence d un fécalome et conditionnent la prise en charge. Enfin une étude fine des réflexes périnéaux doit être réalisée : le réflexe anal et le réflexe bulbo-caverneux. Un algorithme décisionnel (schéma 4) permet de guider le médecin dans la prescription et la réalisation des explorations complémentaires en fonction des données recueillies à l interrogatoire et à l examen clinique. Schéma 4 : algorythme de prise en charge de l incontinence anale, d après [23]

23 23 3. Manométrie ano-rectale La manométrie ano-rectale occupe une place centrale dans l approche des mécanismes de l IA. [26] Elle permet l enregistrement et l étude des pressions dans le rectum et dans l anus. Cette technique necessite une chaine de mesure avec des catheters perfusés ou à ballonnets, des capteurs, amplificateurs ainsi que des enregistreurs couplés le plus souvent à un système informatique avec moniteur. Pour réaliser cet examen, le malade est placé en décubitus latéral gauche, rassuré, détendu. Un toucher rectal précède toujours l examen afin de vérifier la vacuité rectale. Ensuite une sonde est introduite dans le canal anal pour l enregistrement. Les sites d enregistrement sont multiples : rectum haut du canal anal, soit le sphincter interne partie basse du canal anal : sphincter externe Cet examen permet de mesurer les différentes pressions et les réflexes responsables de la continence : enregistrement de la pression de repos dans le canal anal étude des différents réflexes recto-sphinctériens : RRAI et RRAC étude de la sensibilité rectale consciente étude de la capacité rectale lors de la distension étude de la contraction volontaire et réflexe lors des efforts de toux, permetant de vérifier la fonctionnalité du sphincter externe. Enfin, un simulacre de défécation sera effectué afin d apprécier l ouverture du canal anal lors de la poussée. Les résultats de cet examen sont la plupart du temps cités en mm de mercure, mais peuvent être donnés en cm d eau. Ils sont compris alors dans les valeurs suivantes : pression basale de fermeture du canal anal entre 60 cm d eau pour la partie haute et 25 cm d eau pour la partie basse. Seuils d apparition du RRAI et RRAC pour une distension rectale minimale entre 10 et 20 ml d eau

24 24 Concernant les paramètres de la continence «volontaire» les seuils sont les suivants : Volume de première sensation varie entre 10 et 60 ml. Seuil de besoin entre 120 et 140 ml d eau. Volume maximal tolérable entre 300 et 450 ml. Dans le cadre d une incontinence anale, les pressions de repos du sphincter sont abaissées, tout comme la durée et l amplitude de la contraction volontaire. Cet examen constitue donc la première exploration complémentaire à demander en cas de symptômes d incontinence anale. Dans un deuxième temps, le praticien dispose d autres examens, guidés par les résultats à cet examen. 4. Autres explorations spécialisées 4.1. L échographie endo-anale Cet examen permet de visualiser correctement l anatomie de l appareil sphinctérien anal en distinguant les sphincters interne et externe. L échographie permet de mettre en évidence des lésions de ces sphincters avec une excellente sensibilité. Elle sera demandée dès qu une cause sphinctérienne est suspectée, et avant toute chirurgie à visée thérapeutique sur l IA Les tests électrophysiologiques périnéaux Ils permettent de diagnostiquer une neuropathie pudendale. Il s agit d un électromyogramme avec analyse des temps de latence de la réponse motrice des muscles et sphincters. Le patient doit être informé de la pénibilité de cet examen La défécographie Cet examen d imagerie permet de révéler des troubles de la statique pelvienne avec descente périnéale. Les pathologies bien dépistées par cet examen sont le prolapsus muqueux, la procidence interne du rectum, la rectocèle et l entérocèle.

25 25 V. ETAT DE L ART 1. Prévalence de l incontinence anale et ses étiologies 1.1. Prévalence de l incontinence dans la population générale L incontinence anale, définie par l émission involontaire de gaz et/ou de matières solides constitue une pathologie invalidante. Il s agit la plupart du temps d une maladie non connue du médecin traitant car tue par les malades. De ce fait elle est sous- évaluée. Les études de prévalence sur cette pathologie sont délicates à mettre en œuvre. Pourtant plusieurs études, obtenues grâce à des questionnaires envoyés par voie postale, ont permis de mieux évaluer cette pathologie. Une des premières à avoir été menée est une étude française publiée en 1992 [10] par P. Denis. Un sondage téléphonique avait été effectué auprès d un échantillon représentatif de la population générale âgée de plus de 45 ans, soit 1100 personnes. Cette étude révélait une prévalence de l incontinence anale quel que soit son type ou sa sévérité de 11 %. Dans cette même étude, sur une période d une semaine, tout patient consultant son gastro-entérologue ou son médecin généraliste avait été également interrogé (3914 patients) sur d éventuels symptômes d incontinence anale. La prévalence de l affection dans ce groupe était de 15.5%. Enfin, chez les patients institutionnalisés, la prévalence s élevait à 33 %. Une étude américaine a été menée la même année, selon les mêmes modalités :envoi postal de questionnaires, chez des sujets eux aussi âgés de plus de 65 ans [43]. Sur un effectif de 328 sujets, Talley a mis en évidence un taux de prévalence de seulement 3.7%, moindre que celui observé dans l étude française. Une autre enquête américaine de 1993, portant sur 5430 individus âgés de plus de 15 ans vivant à domicile évaluait la prévalence à 7% [11]. Nelson, dans une étude menée dans l état du Wisconsin sur 6959 individus de plus de 18 ans, révèle des chiffres encore plus bas avec une prévalence de 2.2% dans cet échantillon [34]. Une enquête allemande plus récente [16] a porté sur un échantillon représentatif de la population de 500 patients âgés de plus de 18 ans. Dans ce groupe, la prévalence de l IA quels que soient son type ou sa fréquence était de 19.6%. En 2002, les australiens ont étudié un groupe de 642 individus, représentatif de la population générale, interrogés par questionnaire par voie postale avec une prévalence pour cet échantillon de 11,2% [24]. En Europe, en 2003, une enquête importante regroupant individus a été menée pour

26 26 analyser spécifiquement la prévalence des IA sévères et des IA mineures [36]. 1.4% des individus interrogés déclaraient avoir une IA sévère avec retentissement sur la vie sociale et 1.7% une IA mineure. Enfin, une étude chinoise en 2003 a porté sur 1253 femmes sélectionnées au hasard dans la population générale chez lesquelles la prévalence de l IA était de 2.8% pour les matières et 8.6% pour les gaz [7]. Ceci nous amène à nous intéresser plus précisément à la population féminine Prévalence de l IA chez les femmes Il semble logique de penser que l incontinence anale survient plus fréquemment chez les femmes, du fait essentiellement des antécédents obstétricaux, l accouchement représentant un traumatisme pour le périnée dans son ensemble. Michael Kamm a ainsi repris 451 articles et abstracts issus de la littérature anglaise [12]. Il a authentifié des facteurs de risque de lésion sphinctérienne : une extraction instrumentale, une longue durée d engagement, un poids du bébé supérieur à 4 kg, une présentation occipito sacrée, et l épisiotomie médiane. L accouchement par voie vaginale (primiparité vaginale), le travail provoqué, l anesthésie épidurale, les poussées précoces sont associées à un risque augmenté de lésions sphinctériennes. Une étude française de 2004 a proposé des mesures préventives pour éviter les incontinences anales et urinaires du post partum [13] : encourager la kinésithérapie, contrôler le périnée lors de l expulsion de la tête, réaliser une épisiotomie médiolatérale suffisamment précoce pour préserver le périnée, éviter les extractions instrumentales de convenance, effectuer une réparation fine avec suture plan par plan des lésions périnéales. Des études ont été menées pour confirmer ou infirmer cette impression ou «croyance» des praticiens. L étude française de 1992 de Denis qui portait sur un échantillon représentatif de la population générale de plus de 45 ans révélait une prévalence de l IA dans le sous-groupe des femmes de 13%, versus 9 % chez les hommes [10]. Dans la partie de l étude qui concernait les patients consultant leur médecin, la prévalence féminine était de 17% versus 12 % pour la prévalence masculine, mais ces données statistiques n étaient pas significatives. Plus récemment en 2006, Damon a étudié la prévalence de l IA chez 2800 personnes représentatives de la population générale en région Rhône Alpes [9]. Là encore la prévalence

27 27 était statistiquement plus élevée chez les femmes avec un taux de 7.5% versus 2.4% chez les sujets masculins. Nelson, dans son étude portant sur 6959 individus, définissait le sexe féminin comme un facteur favorisant l IA avec un odd ratio à 1.5 [ ], [34]. Pourtant une méta-analyse récente de 2006 regroupant 29 études et portant sur un total de patients ne montre pas de différence significative pour la prévalence selon les sexes [39] Prévalence de l IA en fonction de l âge Plusieurs études se sont intéressées à la prévalence de l IA en fonction de l âge du sujet. Toutes les études montrent que la prévalence de l IA augmente avec l âge. Nelson, en 1995, dans son étude portant sur des adultes de plus de 18 ans rapportait une prévalence plus importante dans la population âgée de plus de 65 ans que dans celle de moins de 65 ans [34]. L australien Kalantar a montré que la prévalence de l IA augmentait significativement avec l âge, passant de 7% pour les ans à 12% entre 40 et 59 ans, et enfin à 18 % à plus de 60 ans [24]. L enquête menée dans la région Rhône-Alpes en 2006 montrait elle aussi que l IA est significativement plus élevée dans la population âgée de plus de 60 ans, passant de 5.2 % chez les ans à 7.5% chez les plus de 60 ans. Enfin l étude portant sur la prévalence de l IA chez les adultes de plus de 40 ans, menée par Perry fait état de chiffres encore plus importants avec des taux de prévalence trois fois supérieurs chez les plus de 80 ans que chez les ans [36]. En 2006, Pretlove, outre les données sur le sexe avait analysé les différences en fonction des tranches d âge : les chiffres d IA sont statistiquement plus élevés dans la population âgée [44]. Ces différentes données sur la prévalence de l incontinence anale en France et plus généralement dans le monde montrent des disparités selon les études. En effet, les chiffres sont très variables, de 2% à 11%, et varient selon les pays concernés. Ils diffèrent selon les modalités de recueil des informations : questionnaires écrits anonymes, entretiens chez le praticien Ce sujet est difficilement abordé même chez certains praticiens.

28 28 La répartition selon les sexes de l IA est moins dispersée : les différentes études françaises de 1992 à nos jours soulignent une prédominance féminine. Toutefois, il est troublant de constater qu une méta-analyse n a pas montré de différence significative pour la prévalence selon les sexes [39]. Enfin, toutes les études citées sont unanimes pour définir l âge avancé comme un facteur de risque d IA. 2. Scores cliniques d incontinence anale. Plusieurs scores sont à la disposition du praticien pour évaluer la gravité de l incontinence anale. Ces tests apportent des informations sur les aspects qualitatifs et quantitatifs des symptômes présentés et peu sur les données relatives à la qualité de vie des patients. L évaluation objective est donc imparfaite dans cette pathologie où le degré de gêne est difficile à apprécier finement. Les scores cliniques permettent essentiellement un suivi évolutif et se prêtent bien à une évaluation pré et post-thérapeutique. Aucun score n est démontré comme supérieur aux autres. Nous avons choisi le score de Miller (tableau 2) compte tenu de sa simplicité et des variables que nous avions à disposition. Ce score peut aller de 1 à 18 points selon la fréquence des troubles et la nature des pertes. Il présente l inconvénient de ne pas explorer la qualité de vie, laquelle sera évaluée spécifiquement par un test complémentaire. Tableau 2 : Score de Miller dans l incontinence anale (d après [10]) Fréquence des symtpômes Nature de l incontinence gaz liquides solides < 1 / mois > 1 / mois et < 1 / sem > 1 / semaine 3 6 9

29 29 3. Impact de l incontinence anale sur la qualité de vie 3.1. Le score de qualité de vie Afin d évaluer l impact sur la qualité de vie des patients atteints d IA, un score de qualité de vie est disponible pour les praticiens. Il a tout d abord été disponible en version anglaise : FIQL 36, acronyme de Fecal Incontinence Quality of Life puis traduit en version française (annexe p65) et validé [28,41]. Ce score est un outil indispensable pour le médecin qui va être amené à prendre en charge ces patients. Son caractère standardisé, permet de mieux apréhender le ressenti des patients face à leur maladie et surtout d évaluer objectivement l impact des différentes thérapeutiques proposées. Ce score permet d explorer plusieurs champs de la vie quotidienne avec une valeur allant de 1 à 4. Le calcul du score par dimension se fait par la moyenne des notes de chaque réponse. Les différents champs de la qualité de vie sont les suivants : Mode de vie : voyage, alimentation, activités de loisir Comportement engendré par la pathologie : recherche des toilettes etc Dépression et estime de soi Gêne vis-à-vis des autres Données récentes concernant l impact sur la qualité de vie La dernière étude française étudiant l impact de l incontinence anale sur la qualité de vie est celle de 2004, menée en région Rhône Alpes, à la demande du collège de colo-proctologie. Elle a comparé une population de personnes tirées au sort dans la population générale à qui des questionnaires anonymes ont été adressés par voie postale et une population consultant un gastro entérologue ou un gynécologue [9]. Parmi les patients considérés comme incontinents fécaux d après le score de Wexner [23], plus de 70 % estimaient que les fuites fécales altéraient de façon significative leur qualité de vie. De plus, parmi cette population de malades, 54 % étaient dans l obligation de porter des garnitures, avec certes un impact sur la qualité de vie et l image de soi mais aussi sur les finances personnelles. En France, en l absence de financement par l assurance maladie des garnitures, le coût est supporté par le patient et ne peut être estimé précisément. On sait toutefois qu il est important. L apparition de garnitures pour adultes dans les rayons des

30 30 supermarchés alors qu elles étaient autrefois cantonnées aux pharmacies répond à une logique de marché dans une population française vieillissante. Aux Etats-Unis, où le port de ces protections est financé par les assurances privées, en 1999 le côut de l incontinence anale d une femme incontinente en post partum jusqu à guérison était de dollars [31]. L autre champ de la vie quotidienne altéré par cette pathologie est la sexualité. En effet un tiers environ des patients souffrant d incontinence fécale souffrent d un retentissement sur leur sexualité. Toutefois, il est important de souligner que ces chiffres de qualité de vie n ont pas été obtenus à partir du score précédemment cité qui a été validé en langue française mais à partir d un questionnaire de qualité de vie simplifié portant sur 12 signes fonctionnels [41]. L ensemble de ces chiffres montrent bien que la qualité de vie est très largement altérée, et ceci dans tous les champs de la vie quotidienne. Une autre étude a montré une corrélation entre le score de gravité de l incontinence anale évaluée par le score de la Cleveland clinic et le score de qualité de vie [8]. Cette corrélation était d autant plus significative que les troubles d IA étaient anciens. Une étude précise s est intéressée plus précisément aux champs de la qualité de vie les plus souvent cités comme atteints. Ainsi le secteur semblant le plus altéré et le plus souvent cité par les patients est celui des relations sociales et le fait de ne plus pouvoir sortir de chez soi [5]. Le fait de perdre son travail ou l impossibilité de voyager étaient également très souvent cités dans cet article. L incontinence fécale, outre le fait d empêcher de voyager ou de travailler, a également des répercussions sur la vie intime des patients. En effet une étude de 1992 mettait en évidence l effet prononcé de l incontinence fécale sur la sexualité des patients par une mauvaise image de soi et des symptômes dépressifs [19]. La crainte de pertes fécales au cours des rapports sexuels est fréquemment rapporté dans les commentaires libres écrits ou oraux des patients en fin de questionnaire standardisé. Toutes les études menées sur la qualité de vie chez les patients souffrant d incontinence anale sont unanimes : les patients sont en souffrance dans leur vie personnelle, intime et professionnelle. Ce dernier point sur l accès au travail soulève une autre question : celui du côut pour les patients mais aussi pour la société de l incontinence anale.

31 31 4. Place du biofeedback dans le traitement de l incontinence anale et amélioration des patients La rééducation par biofeedback est un traitement de première intention, non invasif, indiqué dans le traitement des incontinences fécales, toutes étiologies confondues, la constipation et les troubles de la défécation [27]. Elle permet au patient d avoir un contrôle visuel sur la durée et l amplitude d une contraction anale volontaire, ce qui implique une bonne acuité visuelle et la compréhension de la technique et de ses objectifs, parfois moins évidente chez les personnes agées. Plusieurs études randomisées ont été menées pour évaluer son efficacité sur la clinique mais également sur l amélioration de la qualité de vie des patients. Cette modalité thérapeutique doit être répandue parmi les médecins généralistes qui seront au devant de la scène au moment de poser le diagnostic et d orienter les patients vers les structures spécialisées. Dans une revue de littérature menée par Enck, 79 % des patients traités par biofeedback étaient améliorés [15]. Une étude française réalisée entre 1992 et 1995 dans le service d hépato-gastro-entérologie de l hôpital Bégin retrouvait seulement 33 %, cependant les modalités de réalisation de l étude étaient différentes (fréquence des séances de rééducation, dispersion temporelle, pratique d auto-rééducation à domicile par les patients). Ainsi, le rythme des séances, la durée et l entretien ultérieur de la rééducation sont des éléments essentiels à la réussite de cette méthode [42]. D autres articles sont parus sur la comparaison entre le biofeedback et le traitement médical seul (mucilages, Eductyl etc) qui doit toujours être associé à la rééducation. Ainsi Guillemot a comparé deux groupes de patients incontinents fécaux toutes étiologies confondues avec dans le premier groupe des patients rééduqués par biofeedback et dans le second des patients traités médicalement sans biofeedback [17]. Ces deux groupes étaient comparables avec des scores de gravité d IA voisins selon le score de Wexner. L auteur a montré une différence significative des chiffres de gravité de l IA après le traitement entre les deux groupes. Dans le premier groupe avec rééducation, le score de gravité après rééducation était moins élevé que dans le groupe 2 traité seulement médicalement. De plus ces études montraient que les scores de gravité étaient moins élevés à 6 mois de la rééducation qu à 30 mois. Cette étude a donc permis donc de conclure que le biofeedback améliore la continence anale à 6 mois et plus à distance mais que des séances de «rappel» sont nécessaires pour conserver les bons résultats.

32 32 Afin de montrer l eficacité clinique de la rééduation par biofeedback, d autres études ont été menées pour comparer la rééducation par biofeedback à des exercices de musculation du périnée réalisés par le patient lui-même sans encadrement médical. Un essai randomisé sur 23 patientes a été mené avec comparaison de deux groupes : le premier à qui on propose le biofeedback et les règles hygiéno- diététiques et le deuxième groupe avec toujours les conseils mais avec seulement les auto exercices [21]. Cette étude, malgré un effectif réduit, a ainsi montré que ces deux techniques avaient une efficacité comparable, autour de 60%, sans différence significative entre les deux groupes. Une étude anglaise de 2003 [35] a comparé les résultats obtenus dans quatre groupes de patients incontinents traités différemment : 1 groupe bénéficiant de conseils, 1 groupe avec conseils et apprentissage d exercices, 1 groupe avec conseils et biofeedback et enfin 1 groupe avec conseils, biofeedback et sonde de rééducation à domicile [35]. Cette étude sur 171 patients montre que le biofeedback n apporte pas plus de bénéfices que les conseils seuls sur les scores de gravité de l IA. Loening-Baucke faisait la même constatation, à savoir que les essais randomisés n avaient pas permis de montrer la supériorité du biofeedback sur les règles diététiques ou la prise de médicaments régulateurs du transit, ou bien par rapport aux exercices de musculature du plancher pelvien. Toutefois ces résultats sont à modérer car les étiologies d incontinence anale sont variées : lésions sphinctériennes, troubles neurologiques, incontinence idiopatique, etc ; et selon les patients sélectionnés dans les études, les résultats peuvent différer [27]. En ce qui concerne l efficacité du biofeedback sur les scores de qualité de vie, les scores sont plus unanimes [5]. Une étude récente de 2007 faisait état d une amélioration significative de la qualité de vie par cette technique. De plus, cette étude portant sur 513 patients incontinents confirment l efficacité du biofeedback puisqu on retrouve 70% d amélioration des symptômes d incontinence. Une autre étude américaine comparant le biofeedback aux exercices de musculation du périnée a montré que chez les patients rééduqués par biofeedback, le score de qualité de vie (FIQL) était statistiquement augmenté après traitement, mais sans différence significative entre les deux groupes [18].

33 33 Au total, les nombreuses etudes menées sur l incontinence anale et sa prise en charge montrent que le biofeedback est une méthode facile d accès, simple à mettre en oeuvre, peu couteuse. Elle est à proposer en première intention mais ses résultats sont aléatoires selon les causes d IA. Si les études ne permettent pas de mettre en relief sa supériorité par rapport à d autres traitements de première intention, toutes montrent que cette méthode de rééducation permet d améliorer les scores de qualité de vie.

34 34 VI. MATERIELS ET METHODES 1. Cadre et type d études Il s agit d une étude prospective monocentrique de cohorte réalisé au sein du service d Hépato gastro entérologie de l Hôpital d instruction des Armées Bégin à Saint Mandé. Elle concerne les patients adultes traités par biofeedback pour une incontinence anale idiopathique, entre le 01 Mai 2005 et le 31 Décembre L appareil utilisé pour la rééducation est un PRS 9300 InCare. La même infirmière a effectué toutes les séances chez nos patients. Le malade, placé en décubitus latéral gauche, genoux pliés, dispose d un moniteur qui lui permet de voir les courbes de pression. Chaque séance dure 20 minutes. Des exercices d entrainement au domicile sont également enseignés. Il est demandé au patient de les effectuer quotidiennement. 2. Critères d inclusion Critères démographiques Patients hommes ou femmes, adultes d âge supérieur à 18 ans. Population civile et militaire. Critères cliniques Patients souffrant d une incontinence anale idiopathique présentant lors de la manométrie ano-rectale un déficit de la contraction volontaire et acceptant la technique de rééducation. 3. Critères d exclusion Patients porteurs d une lésion tumorale colo- rectale, d une pathologie neurologique évolutive comme la sclérose en plaques, d un antécédent de traumatisme médullaire. 4. Recueil des données 4.1. Sélection des dossiers Les données ont été extraites des dossiers médicaux des patients sélectionnés via le système de codification PMSI. Ces dossiers ont été rendus disponibles par les archives du secteur d explorations fonctionnelles du service d hépato-gastro-entérologie.

35 35 Pour chaque patient, une grille de recueil standardisée des données médico-biographiques, manométriques, et incluant les items des auto-questionnaires avant et après rééducation a été remplie grâce aux dossiers médicaux Collecte des données Caractéristiques des patients Biométrie Age, sexe, poids, taille, IMC ont été renseignés Antécédents médicaux Maladie de Crohn ou RCH préexistante Hémorroides. Fissures et fistules anales. Pathologies autres pouvant retentir sur la continence : maladies neurologiques, radiothérapie antérieure, traumatismes périnéaux Antécédents chirurgicaux Chirurgie rectale antérieure Chirurgie anale Chirurgie périnéale Antécédents gynéco-obstétricaux pour la population féminine Nombre d accouchements et poids du plus gros des enfants Expulsion instrumentale Episiotomie Cours de rééducation périnéale suivis en post partum Hystérectomie

36 Symptômes d incontinence fécale avant la rééducation Accidents d incontinence aux gaz Incontinence aux matières liquides Incontinence aux matières solides Durée d évolution de l incontinence de trois mois à plus de 10 ans Fréquence des épisodes d incontinence anale allant de tous les jours à quelques fois par mois Existence d une incontinence nocturne Caractéristiques de l IA Ressenti d une sensation de besoin ou non Incontinence impérieuse, incontinence inconsciente ou non Mode de survenue des troubles : progressif ou brutal Aggravation des symptômes au cours du temps Comportements engendrés par l IA Port de protection Sorties longues empêchées ou non Répérage des toilettes Participation ou non à des fêtes Changement d activité professionnelle due à l incontinence anale Signes associés à l IA Existence de sang dans les selles ou non Glaires dans les selles. Diarrhée Co-existence d une incontinence urinaire Constipation associée Prise associée d un traitement

37 Impact de l IA sur la qualité de vie Plusieurs dimensions sont explorées par ce questionnaire, outre le comportement engendré par l incontinence anale, on été étudiées : - les modifications des habitudes de vie - l état psychologique, la dépression et l estime de soi - le retentissement de l IA sur l activité sexuelle. Ce questionnaire est rempli avant le début et lors de la dernière séance de rééducation par biofeedback par le patient lui-même Symptômes présents après la rééducation Les items recherchés sont les mêmes que précédemment cités pour les symptômes avant le biofeedback Interêt de la rééducation Appréciation de la satisfaction par les patients de la méthode proposée Réalisation des exercices quotidiens à domicile ou non Nombre de séances nécessaires d après les patients avant une amélioration ressentie Satisfaction quant au nombre de séances proposées Données manométriques Après réalisation d un toucher rectal pour vérifier l absence de fécalome, la manométrie a été effectué par le même médecin chaque fois à l aide d une sonde perfusée (Marquat ). Le ballonnet distal est intra-rectal. Les six capteurs de pression perfusés permettent de mesurer les pressions des parties basse et haute du sphincter anal. La pression intra rectale est mesurée par un capteur situé sous le ballonnet distal. Le traitement des mesures utilise un enregistreur PC POLYGRAPH HR ( SYNECTICS). Ces données sont collectées avant et après les séances de rééducation au cours de la manométrie diagnostique initiale puis finale.

38 38 Analyse de la poussée o Ouverture de la partie haute et de la partie basse du canal anal o Asynchronisme abdomino pelvien o Prolapsus clinique à la poussée : ballonisation périnéale, prolapsus rectal antérieur en anuscopie Etude des pressions de repos Hypertonie canalaire de repos : les pressions sont recueillies à 5, 6, 7, 8 et 9 cm du canal anal, au niveau de la partie haute et de la partie basse du canal anal. Etude de la contraction volontaire La pression maximale, minimale, moyenne, l aire sous la courbe ainsi que la durée de la contraction volontaire en secondes ont été recueillies. Existence d une contraction réflexe à la toux Etude du RRAI (reflexe recto-anal inhibiteur) On note ainsi sa présence, le seuil d apparition en ml, le pourcentage de relaxation moyenne et sa durée à 50 ml. Enfin sa normalité ou non (augmentation en amplitude et en durée avec les volumes de distension) est notée. Etude de la contraction réflexe On recueille la présence ou non du RRAC, ainsi que son volume d apparition. Etude des volumes rectaux perçus On note le volume de première sensation (VPS), de sensation constante (VPC) et enfin le volume de sensation maximale (VMT). 5. Outils statistiques Le logiciel EPIDATA a été utilisé pour le recueil et le traitement des données. Les tests statistiques utilisés sont le test de Chi2 et le test de Fisher.

39 39 VII. RESULTATS Au total, 52 patients pris en charge pour le traitement d une incontinence anale par biofeedback remplissaient les critères d inclusion de notre étude sur la période du 01 mai 2005 au 31 décembre Population étudiée 1.1. Données démographiques On observait une majorité de femme : sex ratio : 0,26 (11/41). L âge moyen était de 63 ans (extrêmes : 27-87). Plus des trois quarts des patients étaient âgés de plus de 70 ans au moment de l étude Données biométriques Le poids médian des patients était de 66,5 kg, la taille médiane était de 163 cm, avec respectivement, IC25-75 : (55-78,25) et ( ). L indice de masse corporelle (IMC) était de 23,9 (limites : 17 33,9) Antécédents médico-chirurgicaux Les données étaient complètes dans 51 dossiers (tableau 3). Dans un dossier les données concernant les antécédents étaient manquantes.

40 40 Tableau 3 : Antécédents médico-chirurgicaux des patients souffrant d incontinence anale (n=51 dossiers). N (%) Pathologie hémorroïdaire 31 (60,8 %) Pathologie neurologique périphérique 14 (28 %) Chirurgie ano-rectale 9 (17,6 %) Traumatisme périnéal 6 (11,7%) Chirurgie périnéale 6 (11,7 %) Fissures anales 6 (11,7 %) Fistules anales 3 (5,8 %) Maladie de Crohn 3 (5,8 %) Des antécédents de radiothérapie pelvienne ont été retrouvés chez 2 patients Antécédents gynéco-obstétricaux Parité et voie d accouchement Parmi les patientes de l étude (n=41), on dénombrait trois patientes nullipares, tandis que la majorité (78 %) des patientes avaient vécu deux accouchements ou plus. Dans notre échantillon, 34% des parturientes avaient accouché par voie basse instrumentale avec forceps. Le recours à l épisiotomie concernait 71 % des patientes Biométrie fœtale Le poids moyen des enfants était de 3818 g, IC [ ] Post-partum 23% des femmes interrogées avaient bénéficié d une rééducation du post-partum. Enfin le taux de prévalence de l hystérectomie dans notre population féminine était de 26 %.

41 41 2. Symptomatologie présentée 2.1. Données qualitatives Plus de la moitié (58 %) des patients de notre étude conservaient une sensation de besoin malgré l incontinence. L incontinence était inconsciente pour 22 patients soit 44 % des sujets de l étude et cette IA était d apparition brutale dans un peu plus de 27 % des cas. Des difficultés d exonération étaient rapportées par 35 % des patients, occasionnant même le recours aux manœuvres d extraction digitale pour faciliter l évacuation dans 12 % des cas (n = 49 dossiers pour lesquels cet item était renseigné) Les plaintes fonctionnelles retrouvées lors de l anamnèse sont rassemblées dans le tableau 4. Tableau 4 : éléments cliniques observés chez les patients atteints d IA. (n = 51) Types d incontinence anale N (%) Liquides 8 (15,4 %) Solides 22 (44 %) Gaz Incontinence globale 8 (18 %) 11 (21,5 %) Incontinence nocturne 9 (18,7 %) Impériosités 33 (66 %) Signes associés Constipation 27 (54 %) Incontinence urinaire 26 (53 %) Diarrhée 24 (49 %) Selles glaireuses 15 (30 %) Rectorragies 6 (12 %)

42 Evaluation quantitative et temporelle 66 % des patients souffraient d incontinence anale depuis plus d un an, et environ 7,8 % des patients depuis plus de 10 ans. En ce qui concerne la fréquence des symptômes, 40 % des patients présentaient des symptômes quotidiens. 9 patients sur 51 souffraient d une incontinence nocturne. Le tableau 5 présente l importance quantitative de la symptomatologie incontinente. Tableau 5 : importance quantitative des symptômes d incontinence anale Fréquence des symptômes (n) quotidiens 1/semaine >2-3/semaine <2-3/semaine Total Solides Liquides et/ou gaz a IA mixte b a uniquement b solides, gaz et liquides

43 43 Le score de Miller médian initial était de 9 vs 5 points en fin de traitement (p < 0,0001). Une diminution d'au moins 50 % du score de Miller initial était observée pour 44 % des patients et 27 % des patients avaient une amélioration de plus de 80 % (n = 48) et étaient considérés comme guéris. Enfin, 11 patients (23 %) avaient un score de Miller post-thérapeutique égal à zéro. Le Schéma 5 permet d observer la variation du score selon la tranche d âge considérée. Schéma 5 : Scores de Miller des patients incontinents anaux en fonction de l âge, avant et après rééducation (n = 52) Le port de protections concernait 23 patients sur 52 (44 %) : 62 % des patients souffrant d incontinence aux solides versus 47 % pour ceux atteints d IA aux gaz ou aux liquides.

44 44 3. Données manométriques Elles sont rassemblées dans le tableau 6. Un prolapsus rectal était objectivé chez 40 % des patients de l étude. Tableau 6 : Valeurs qualitatives observées lors de la manométrie ano-rectale pré- et postthérapeutique. (n = 51) N (%) avant T. N (%) après T. p-value Ouverture partie haute CA* 34 (66,6%) 36 (70 %) < 0,0001 Ouverture partie basse CA* 35 (68%) 39 (78 %) < 0,001 Asynchronisme abdo-pelv. 15 (30 %) 12 (24 %) < 0,0001 Contraction réflexe à la toux 49 (98 %) 48 (96%) 0,31 * Canal anal

45 45 Les données quantitatives pré-thérapeutiques sont rassemblées ci-dessous : il s agit d abord des pressions de repos (PR) aux différents étages ainsi que des contractions volontaires observées (CV) (tableau 7), le schéma 6 illustrant l évolution des mêmes paramètres, puis du réflexe recto-anal inhibiteur (tableau 8). Tableau 7 : valeurs des PR et CV pré et post-thérapeutiques. (n=50) Pré-T Post-T p-value Moy (écart type) Moy (écart type) Pression de repos (PR) PR à 5 cm 28,1 (17,4) 40,2 (18) 0,0001 PR à 6 cm 36,4 (23,8) 44,6 (25,2) 0,0021 PR à 7 cm 38,3 (21,9) 45,5 (31,9) 0,07 PR à 8 cm 37,8 (22,3) 47,1 (31,3) 0,14 PR à 9 cm 39,3 (23,7) 46,3 (29,6) 0,03 Contractions (CV) CV max 83,3 (36) 127,5 (72) 0,00001 CV min 25,1 (11) 33,1 (20,6) 0,0072 CV moyenne 48,4 (20) 80,2 (43,5) 0,00001 Aire sous la courbe 1685 (765) 3218(1887) 0,00001 Durée contraction 35,3 (6) 39,3 (5,3) 0,0006 Schéma 6 : graphique pré et post-thérapeutiques des données manométriques moyennes

46 46 Tableau 8 : réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI), données manométriques Pré Post p-value N (%) Présence du réflexe 49 (94 %) 50 (96 %) 0,31 RRAI normal 33 (67,3 %) 43 (82 %) 0,0009 Moyenne (écart-type) Relax. à 50 ml (%) 55,6 (19,2) 61,9 (20,5) 0,03 Durée relaxation 12 (8,9) 12,9 (7,3) 0,6 Réflexe recto-anal constricteur (RRAC) Un RRAC était présent pour 22 patients avant contre 27 après rééducation. Le volume d apparition du RRAC était en moyenne de 28,4 ml avant traitement vs 24,9 après. Sensation rectale Le volume moyen de première sensation était initialement de 62 ml. Après rééducation par biofeedback il diminuait à 57 ml (p = 0,01). De la même façon, lors de l inclusion dans l étude, les volumes de perception constante (VPC) et le volume maximum tolérable (VMT) moyens atteignaient respectivement 163 et 246 ml. Après rééducation, le VPC et le VMT étaient de 156 (p = 0,07) et 232 ml (p = 0,36). Le volume moyen de première sensation (VPS) initial était significativement supérieur pour les patients considérés comme guéris en fin de traitement : 80 vs 56 ml pour les «non guéris» (p = 0,01) ; il diminuait alors de façon significative pour ce groupe de patients, atteignant 58 ml en fin de traitement (p < 0,05). Le VPS, lorsque supérieur à la moyenne, était associé à une meilleure probabilité de guérison (p = 0,03). Le VMT était plus élevé initialement (284 vs 237 ml) chez les patients considérés comme guéris (p = 0,04) comparativement aux autres.

47 47 4. Thérapeutique antérieure Avant la prise en charge par rééducation, 37,5 % des patients seulement avaient recours à un traitement médicamenteux (n = 48). Les spécialités les plus fréquemment retrouvées sont rassemblées dans le tableau 9 : Tableau 9 : traitements utilisés par les patients souffrants d IA à l inclusion (n = 48) N (%) Mucilages 17 (35 %) Laxatifs osmotiques 16 (33 %) Suppositoires 12 (25 %) Après inclusion, tous les patients avaient bénéficié d un traitement par mucilages. De surcroit, en cas de la présence de selles dans le rectum au toucher rectal initial, un traitement par suppositoires (EDUCTYL ) était mis en place. 5. Qualité de vie Concernant les manifestations responsables d une gène au quotidien, on observait les tendances suivantes (tableau 10) : Tableau 10 : symptômes impliqués dans la qualité de vie des patients atteints d IA (n = 52) Avant BFB Après BFB Valeur p Incontinence nocturne 17 % 2 % 0, 007 Impériosité 63 % 40 % 0,01 Sensation de besoin 35 % 54 % 0,04 Sur le plan des habitudes liées à l IA (tableau 11), le port de protection était significativement diminué en fin de traitement 44 vs 23 % (p = 0,02).

48 48 Tableau 11 : données comportementales avant et après biofeedback (n = 52) Avant BFB Après BFB Valeur p Port de protections 44 % 23 % 0,02 Sorties longues 25 % 19 % 0,4 Sorties si toilettes 37 % 27 % 0,3 Fêtes (refus) 17 % 8 % 0,13 Les répercussions globales de l' IA sur la qualité de vie des patients ont été explorées via le questionnaire FIQL et réparties dans les domaines suivants : A - mode de vie B - modification comportementale C - estime de soi et dépression D - gêne vis à vis des autres Les valeurs moyennes des scores obtenus dans les différents champs sus-mentionnés ainsi que les intervalles observés avant et après traitement figurent dans le tableau 12. On notait une amélioration post-thérapeutique de la perception des patients de leur état de santé général ainsi que de leur humeur (p < 0,004). Tableau 12 : Score de qualité de vie chez les patients. Moyenne Ecart type IC (25-75) Avant rééducation Mode de vie (MDV) 3,4 0,7 (3,1-4) Comportement (COM) 2,8 0,5 (2,6 3,6) Dépression (DEP) 3,3 0,8 (2,8 3,8) Gêne (GEN) 2,6 0,9 (2 3,3) Après rééducation Mode de vie (MDV) 3,4 0,7 (3,2-4) Comportement (COM) 3 0,7 (2,3 3,6) Dépression (DEP) 3,4 0,8 (2,8 4,1) Gêne (GEN) 2,8 0,8 (2,2 3,3)

49 49 6. Intérêt de la rééducation Finalement, 85 % (44/52) des patients ont déclarés avoir été satisfaits par la méthode de prise en charge par biofeedback. L observance d exercices d auto-rééducation à domicile était retrouvée pour 83 % des patients. Une amélioration des symptômes était ressentie par les patients au bout de 5,5 séances en moyenne (n = 23) et 43 % des patients étaient satisfaits du nombre de séances réalisé.

50 50 VIII. DISCUSSION 1. Caractéristiques de la cohorte 1.1. Une population vieillissante Cette étude a inclus 52 patients souffrant d incontinence fécale idiopathique dont la moyenne d âge est de 63 ans. Mais plus de 75 % des patients sélectionnés avaient plus de 70 ans au moment de l inclusion. Ces chiffres n ont rien de surprenant par rapport à ce qui a été décrit dans la littérature. En effet l âge est reconnu comme un facteur de risque d incontinence anale [9]. Ainsi chez les plus de 60 ans, la prévalence de cette affection est de 7,5 % en France, différence statistiquement significative par rapport à la prévalence chez les moins de 60 ans Prédominance féminine : les causes obstétricales Le poids foetal La population étudiée au cours de cette étude est majoritairement féminine (78%). Ces données sont comparables avec les chiffres de la littérature française. Dans une étude anglaise récente, le risque relatif pour les femmes de développer une incontinence anale était 1,6 fois supérieur à celui des hommes [30]. Cette prédominance féminine est en partie liée aux antécédents obstétricaux. Après un 1 er accouchement, une rupture sphinctérienne concernait 30 % des patientes (échoendoscopie) mais sans corrélation systématique avec la clinique [3]. Dans notre étude où figurent 41 femmes, 78 % avaient accouché au moins une fois. Le poids moyen des enfants chez ces femmes était de 3818 g avec un extrême à g. Or plusieurs études ont montré qu il existe une relation linéaire entre le poids fœtal et le risque de lésion périnéale responsable d incontinence. Ainsi un poids fœtal supérieur à g est un facteur de risque important et dans notre groupe de patientes le poids des enfants est relativement élevé [13] Le recours à l épisiotomie Dans notre sous-population de 41 patientes, le taux d épisiotomie est de 71 %. Ce taux est plus élevé que celui rapporté par le Collège des enseignants de Gynécologie obstétrique qui

51 51 fait état en d un taux global en France à 47 %, avec 68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare. On peut s étonner chez nos patientes de ce recours fréquent à l épisiotomie. L âge avancé de nos patientes constitue probablement une partie de l explication. En effet le taux d épisiotomie ne fait que diminuer depuis 20 ans mais, compte tenu de l âge médian des patientes incluses, on peut considérer qu à l époque où ces femmes ont accouché, le recours à cette pratique était beaucoup plus fréquent. La tendance actuelle en terme de recours à cette pratique est la diminution de ces épisiotomies, en proscrivant l épisiotomie systématique : le taux attendu est celui de 30%. On pourra regretter dans cette étude que l on ne se soit pas intéressé à l épisiotomie en fonction de la parité. De ce fait, nous avons obtenu un chiffre global, en l absence de données disponibles sur la réalisation d une épisiotomie différenciant le premier accouchement des suivants. En effet les spécialistes s accordent à dire que le recours à l épisiotomie est plus fréquent chez la primipare que chez les multipares, le premier accouchement étant capital pour le périnée. Le débat à propos du caractère protecteur de l épisiotomie vis-à vis du périnée est désormais clos. Les données actuelles sont en effet unanimes sur l épisiotomie : chez la primipare, il existe un effet protecteur de l épisiotomie médiolatérale sélective avec un risque de «périnée complet» et donc de probable lésion sphinctérienne divisé par 2,7 [37]. Ce bénéfice apporté par l épisiotomie medio-latérale tient au fait que lorqu elle est réalisée précocement, elle diminue l étirement pudendal et donc les lésions neurologiques. Au final, la survenue d une incontinence fécale malgré un taux important d épisiotomie dans notre étude peut surprendre. Néanmoins au vu de l âge élevé de nos patientes, il est possible que les épisiotomies réalisées n aient pas toutes été «sélectives», mais plutôt systématiques. Elles n ont peut être pas toutes été réalisées dans de bonnes conditions, soit médianes et non pas médio-latérales (ce qui est recommandé par le collège des enseignants de gynécologie obstétrique) comme c est encore le cas dans certaines équipes américaines. Notre questionnaire ne reprend pas les conditions de l épisiotomie, c'est-à-dire ne distingue pas les femmes qui ont bénéficié une épisiotomie systématique de celles dont l épisiotomie a été sélective. L examen du périnée n a pas été détaillé, et il était impossible de déterminer si l épisiotomie était médiane ou médio-latérale. Cette donnée anamestique est de toute façon très difficile à obtenir chez ces patientes d âge mûr.

52 L extraction instrumentale Parmi nos patientes, 34 % avaient accouché par voie basse avec utilisation de forceps. Ce taux de recours aux forceps est nettement plus élevé que ceux observés en moyenne dans plusieurs études. Ainsi le réseau sentinelle AUDIPOG faisait état d un recours aux forceps de 14 % en 2001 [22]. Or, ce recours aux forceps n est pas sans risque pour le périnée. En effet, toutes les études de la littérature s accordent à dire que l extraction par forceps, ventouses ou spatules a un effet délétère sur le risque de déchirure sphinctérienne, multipliant ainsi le risque par 1,5 à 4 [1]. Concernant l IA à proprement parler, après extraction instrumentale, le risque est multiplié par 1,94 à 7,5 selon les études [29]. La tendance actuelle au vu de ces données est de diminuer le recours à ces techniques dans la mesure du possible, c est-à-dire sans prendre de risque pour l enfant à naitre. Il faut proscrire les extractions instrumentales «de convenance». Ce taux élevé d extraction instrumentale au sein de notre population féminine, très au dessus des chiffres nationaux, peut donc expliquer en partie leur symptomatologie d incontinence anale. De plus ces chiffres élevés d extraction instrumentale expliquent aussi le chiffre important de recours à l épisiotomie dans notre étude puisque, il faut le rappeler, le recours à des instruments sous-entend forcément la réalisation d une épisiotomie. En résumé, qui dit forceps ou spatules, dit réalisation d une épisiotomie Rééducation du post partum et incontinence anale Une autre donnée importante a pu être recueillie lors de cette étude : celle de la réalisation en post-partum d une rééducation périnéale. Dans notre étude, seules 23 % des femmes ayant procréé avaient bénéficié d une prise en charge rééducative en post partum. Ces chiffres sont à interpréter en prenant en compte l âge de nos patientes. En effet il faut rappeler que la moyenne d âge dans la population féminine de notre étude est de 61 ans. Or les techniques de rééducation sont certes anciennes mais la prescription systématique remboursée par la sécurité sociale est relativement récente. C est un gynécologue américain en 1946 qui a mis au point les premières techniques de rééducation manuelle du périnée en post partum mais il a fallu attendre 1985 pour qu en France on reconnaisse par décret la compétence des sages femmes et des kinésithérapeutes pour réaliser cette rééducation. Suivra ensuite le remboursement systématique par la CPAM de 10 séances. On peut donc imaginer que les patientes de notre

53 53 étude qui, pour la majorité d entre elles sont âgées de plus de 60 ans, n ont pas bénéficié de cette technique, d où le faible taux de rééducation constaté. Néanmoins, nous pouvons nous étonner dans notre étude qu une jeune femme de 27 ans, qui avait accouché d un bébé de plus de 4000 g n ait pas bénéficié de cette rééducation. Or ces techniques rééducatives du post-partum, qu elles soient manuelles ou par biofeedback, ont montré un intérêt certain dans la prévention de l incontinence urinaire mais aussi fécale surtout si la patiente présentait plusieurs facteurs de risque d incontinence d origine obstétricale. Il est donc capital de bien informer les futures mères dès la grossesse de l intérêt d une rééducation du post-partum quel que soit le poids de l enfant et les modalités de l accouchement. L incontinence urinaire était ainsi retrouvée chez 56 % des parturientes de notre étude. Au final notre questionnaire a recherché de nombreux facteurs de risque d incontinence liés au passé obstétrical des patientes, comme un poids fœtal important, une extraction instrumentale ou l absence de rééducation du post partum. Il est apparu dans les résultats que les chiffres obtenus diffèrent des taux actuels, ce biais venant très probablement de l âge avancé de nos patientes et des différences de prise en charge entre hier et aujourd hui. On peut espérer une chute de l incidence de l incontinence fécale 1.3. Surpoids et incontinence anale Dans notre étude l IMC moyen est de 23,9 kg/m2 soit un IMC normal compris dans les limites physiologiques. Toutefois, dans notre population on dénombre 6 patients avec un IMC supérieur à 30 soit 11,5% des patients. Or le surpoids est un facteur de risque d incontinence anale [14]. De ce fait, chez les patients obèses l accent doit être mis sur la nécessité de perdre du poids également pour la préservation de la bonne fonction sphinctérienne. De plus il faut noter que l IMC moyen n a pas varié entre le début de la prise en charge et la fin, même chez nos patients ayant un IMC supérieur à 30. On peut alors déplorer qu ils n aient pas observé de règles hygièno- diététiques donc pas perdu de poids.

54 Impact des antécédents médicaux-chirurgicaux Cette étude de 52 dossiers a permis également la description des pathologies ano-rectales présentes dans notre population. Majoritairement, à plus de 60 %, les patients ont souffert d une pathologie hémorroidaire, parmis lesquels un quart ont subit de surcroît une chirurgie ano-rectale. Ce chiffre est très important mais notre étude comporte beaucoup de femmes parturientes chez lesquelles les hémorroïdes sont une pathologie fréquente de la grossesse et du post partum. De plus il s agit d une pathologie dont la prévalence augmente avec l âge [20]. Concernant le recours à la chirurgie ano-rectale, elle est minoritaire. En effet, seuls 17 % des patients ont bénéficié de cette pratique. Là encore, retrouver des incontinences fécales chez les patients opérés de l anus ou du rectum est attendu. A titre d exemple une hémorroïdectomie altère la continence puisque 30 % du tonus de base du canal anal est assuré par les coussinets hémorroïdaires. 2. Gravité de l incontinence anale et signes associés Notre questionnaire rempli par le patient a permis d étudier la qualité de vie des patients mais aussi la gravité de leur incontinence, caractérisée par le score de Miller calculé en fonction de la fréquence des trois types d incontinence, pour les selles, les liquides et gaz. Il s étend de 0 à 18 points [32]. Ainsi dans notre population le score médian est de 9 avant la rééducation mais il chute à 5 après prise en charge, ce qui montre que d un point de vue objectif, la rééducation a été efficace (p < 0,0001). De plus on note une diminution d au moins 50 % du score chez 44 % des patients et 27 % une amélioration d au moins 80 %, critère retenu dans notre étude pour parler de guérison. Ces chiffres encourageants sont en accord avec les données de la littérature qui montrent que la rééducation par biofeedback donne d excellents résultats, dès lors que le patient participe activement par la réalisation d exercices au domicile [15]. Enfin, 21% de nos patients n ont plus aucun symptôme comme en atteste leur score de Miller post thérapeutique à 0. Là encore de tels résultats sont possibles pour des incontinences «modérées» prédominant sur les liquides et les gaz avec une bonne régularisation du transit.

55 55 En analysant plus précisément le score de Miller, on découvre que le score de Miller préthérapeutique est plus élevé (>14 points) chez les personnes âgées de plus de 80 ans, c'est-àdire que leur incontinence anale est plus importante ou «grave». Cela est comparable avec ce qui est décrit dans la littérature. Il a ainsi été constaté par plusieurs auteurs que les scores d incontinence sont plus importants chez les personnes âgées qui répondent par ailleurs moins bien aux traitements proposés [6,38]. Les meilleurs résultats observés dans notre étude sont ceux chez les patients jeunes de moins de 50 ans, avec une amélioration moyenne du score de Miller de 43 % vs 22 % pour les patients plus agés. Ces chiffres ne sont pas étonnants et peuvent s expliquer par le fait que pour une rééducation par biofeedback il faut une volonté du patient, une bonne compréhension des consignes, des auto exercices. Chez certaines personnes âgées ces critères peuvent ne pas être toujours réunis et peut être existe-t-il chez elles un certain découragement face à leur pathologie. De plus il faut noter que les scores de Miller pré-thérapeutique chez les patients jeunes sont plus faibles que chez les personnes plus âgées (7,5 vs 14), il s agit donc d incontinence moins évoluée, ce qui contribue à expliquer ces résultats. En effet la rééducation chez des patients moins sévèrement atteints donne de meilleurs résultats [42]. Concernant la durée d évolution de l incontinence, une majorité des patients décrit des symptômes depuis un an, et une minorité depuis plus de 10 ans. Ces données sont intéressantes car elles montrent que même si la pathologie d IA est encore taboue dans notre société, les patients semblent rechercher des solutions et ont été adressé rapidement par leur médecin traitant et ont bénéficié d une prise en charge précoce de leur incontinence. Il s agit d un constat d autant plus satisfaisant puisqu une précédente étude effectuée dans le service avait en 1996 montré un retard à la prise en charge de plus de 10 ans pour 70 %. Pourtant l incontinence fécale peut être diagnostiquée par le médecin généraliste, à condition qu il pose les bonnes questions aux patients présentant des facteurs de risque. Ainsi le praticien peut dès l annonce des symptômes par le patient prescrire un traitement par mucilages et Eductyl qui permet dans les cas mineurs une amélioration voire une disparition des symptômes. Notre étude qui a montré une fois encore l efficacité de la rééducation par biofeedback sur les incontinences récentes nous conforte dans l idée que le médecin généraliste a une place centrale dans la reconnaissance précoce de ce handicap et dans sa prise en charge. En effet, il est le mieux placé pour faire le diagnostic et débuter le traitement. On note une forte prévalence de patients constipés parmi les sujets de notre étude (54 %), ce qui est en accord avec les données de la littérature puisque la constipation est un facteur de risque

56 56 d incontinence anale [40]. La prescription médicamenteuse de mucilages par le médecin généraliste aura pour effet d éviter le rôle aggravant de la constipation associée sur la neuropathie pudendale et les troubles de la statique périnéale. Elle participe également à la rééducation ano-périnéale car en donnant «du corps» à la selle, ces traitements améliorent la cohésion des selles et leur perception au niveau rectal. L orientation rapide vers le spécialiste permettra une prise en charge optimale. Après la rééducation, le rôle du généraliste sera de poursuivre les mesures hygiéno-diététiques afin d éviter la prise de poids et de continuer le traitement de la constipation associée, deux facteurs aggravants comme nous l avons vu. Enfin, une rechute de l incontinence anale devra être reconnue là encore le plus précocément possible afin que la rééducation soit reprise chez un patient encore en état d en bénéficier. C est également le médecin généraliste qui est le mieux à même de tenir ce rôle. Concernant les signes d IA décrits par les patients,17 % des patients décrit une incontinence inconsciente, signe de gravité d une incontinence anale avec atteinte neurologique. De plus la majorité des patients sont incontinents pour les selles solides, ce qui montre là encore la gravité de leur incontinence avec de ce fait un retentissement important sur leur qualité de vie, c est ce qui expliquera en partie les résultats des données manométriques et des scores de qualité de vie que nous détaillerons. On note que 53 % de malades souffrent également d incontinence urinaire. Ces chiffres importants s expliquent en partie par le poids de la pathologie obstétricale chez notre population féminine mais également par l âge avancé de ces patientes.

57 Prolapsus rectal et asynchronisme abdomino pelvien Tout d abord on note 40 % de prolapsus rectal, ce qui est un chiffre élevé. Cette donnée est à mettre en parallèle avec le chiffre élevé de constipés (la constipation est un facteur de risque de prolapsus rectal) mais également avec la moyenne d âge élevé. En effet, le taux de prévalence de prolapsus augmente avec l âge [2]. De plus, on notait avant rééducation un fort taux d anisme ou asynchronisme abdomino pelvien (30 %) c est-à-dire de défaut d ouverture du canal anal à la poussée responsable d une constipation distale. Là encore, ces données sont à mettre en rapport avec la forte prévalence de patients constipés dans notre population. Or il est admis en physiologie que les efforts de poussée répétés sur un périné «verrouillé» font le lit de l incontinence. La rééducation par biofeedback concomittante de cette pathologie a été significativement efficace avec un taux post-thérapeutique abaissé à 24 % (p<0,001). Cette amélioration est peut être due non seulement à la rééducation mais aussi à la prescription de traitements médicamenteux pour régulariser le transit et ainsi lutter contre la constipation. Quoi qu il en soit, la constipation doit également être reconnue et prise en charge le plus précocement possible par le médecin généraliste. 3. Interprétation des données manométriques Les données apportées par la manométrie avant et après sont intéressantes car elles apportent beaucoup de précisions sur le «profil» d incontinence de nos patients Pression de repos et contraction volontaire Les pressions de repos du canal anal avant prise en charge sont basses. En effet avant la rééducation les chiffres varient entre 28 cm d eau à la partie basse et 39 cm d eau à la partie haute du canal anal. Il existe donc chez les patients de notre étude une hypotonie anale, donnée manométrique que l on retrouve fréquemment chez les patients atteints d incontinence anale par insuffisance sphinctérienne [26]. Ces chiffres bas en comparaison avec d autres séries démontrent alors une hypotonie franche chez nos patients en faveur d une incontinence anale sévère par insuffisance sphinctérienne. On peut remarquer que malgré les signes de sévérité, la rééducation a permis une certaine

58 58 amélioration sur cette hypotonie de repos (39 vs 47 cmh2o, p < 0,00001). En ce qui concerne l étude de la contraction volontaire, qui reflète la «continence active», on note une amélioration significative après la rééducation. En effet, la contraction maximale passe de 83 à 127 cm d H2O. On retrouve la même amélioration significative grâce à la rééducation par biofeedback pour les valeurs de la contraction volontaire minimale, passant de 25 à 33 cm d H2O (p<0,001). Enfin, pour la valeur de l aire sous la courbe, excellent reflet de l efficacité de la prise en charge puisqu elle prend en compte la valeur de la contraction volontaire maximale, moyenne et la durée, on note là encore une amélioration significative, puisqu elle passe de 765 à Au total, la rééducation par biofeedback a permis une amélioration de la continence active avec une contraction volontaire meilleure en amplitude mais pas en durée. Tous les chiffres précédemment commentés signent bien dans notre échantillon une incontinence anale par incompétence du sphincter interne et externe. Néammoins, malgré des résultats contrastés, liés à la sévérité de l incontinence dans la population étudié, la rééducation par biofeedback a permis d améliorer un grand nombre de patients Réflexe recto anal inhibiteur et réflexe recto anal constricteur Le RRAI est un réflexe inné. Dans notre population de 52 patients, il est présent avant et après rééducation chez la moitié des patients. Il n y a donc pas de différence significative sur la présence du RRAI avant et après rééducation. En ce qui concerne le réflexe recto anal constricteur (RRAC), acquis pendant l enfance lors de l apprentissage de la propreté, son absence à l âge adulte est le témoin de lésions neurologiques, telles les neuropathies d étirement. Dans notre étude, avant rééducation, il n est présent que chez 22 % des patients seulement. L absence de ce réflexe témoigne de l existence d une neuropathie d étirement ou de lésions sphinctériennes mais surtout d une IA sévère, ce qui est en accord avec la nette prédominance féminine dans notre étude et les antécédents obstétricaux. Après rééducation par BFB il est retrouvé dans 27 % des cas (non significatif). Le volume d apparition du RRAC lorsqu il est présent était sensiblement normal, avec de faibles variations avant et après BFB.

59 Sensation rectale et compliance L incontinence anale peut être en rapport avec une incompétence sphinctérienne mais elle peut également être liée à des anomalies du réservoir rectal. Cette deuxième cause d IA va être explorée par l étude des différents volumes, essentiellement le volume de sensation constante et le volume maximal tolérable. Le volume de première sensation est surtout élevé en cas de neuropathie d étirement et signe un trouble de la sensibilité et de la compliance rectale. Chez les patients normalement continents, le volume de première sensation est habituellement inférieur à 20 ml. Chez nos patients, on note que le volume de première sensation est nettement supérieur au valeurs normales, en moyenne à 62 ml avant rééducation, ce qui signe un trouble de la sensibilité rectale probablement en rapport avec la neuropathie d étirement. Néanmoins la rééducation par biofeedback a permis une légère modification positive de ce volume (62 vs 57 ml, p<0,01). De plus l étude a permis de montrer que les patients considérés comme guéris au terme des séances de rééducation sont ceux dont le volume de première sensation était le plus grand. On notera le rôle positif qu ont les traitements médicamenteux (mucilages et Eductyl R ) sur l évolution de ce paramètre ainsi que de celui de la rééducation à la perception des petits volumes (distension rectale par ballonnet). Concernant le volume de sensation constante, c'est-à-dire le volume qui entraîne pour le patient l envie d aller à la selle de sensation nette et permanente de besoins, il est là encore plus faible que dans une population continente. En effet chez des personnes continentes, ce volume doit être compris entre 120 et 240 ml [26]. Dans notre population les chiffres sont de 163 ml avant rééducation et 156 après rééducation. Ces chiffres varient peu entre le début et la fin de la prise en charge. Enfin le volume maximum tolérable (VMT), ou besoin urgent est habituellement compris entre 190 à 250 ml chez un adulte sain [25]. Dans notre étude, le VMT était initialement dans une fourchette haute, signant un trouble de la sensibilité rectale et une anomalie de la compliance. Il diminuait après BFB (246 vs 232), témoin d une amélioration de la perception également sous l influence de la prise de mucilages.

60 60 4. Rééducation par biofeedback et amélioration de la qualité de vie Nous avons déjà évoqué dans cette étude le problème de l incontinence anale et ses répercussions sur la qualité de vie des patients. Cette thèse, outre les données manométriques, reprenait les données issues du questionnaire qualité de vie. [41] Cette évaluation est interprétée selon quatre axes explorant différents aspects de la qualité de vie des patients : mode de vie, comportement, dépression et estime de soi, gène vis à vis des autres. Les résultats obtenus sont contrastés et nous analyserons ultérieurement les causes. En effet cette étude portant sur 52 patients atteints d incontinence idiopathique montre l absence d amélioration dans plusieurs champs de la vie quotidienne des patients. Ainsi il n y a pas de différence significative avant et après rééducation concernant le mode de vie. A l inverse on note une très légère amélioration significative (p < 0,04) sur la perception qu ont les patients de leur état de santé, et une amélioration de l humeur. Ce résultat était attendu du simple fait que les patients, en venant aux séances de rééducation, ont pu trouver une écoute attentive et empathique auprès du thérapeute. Leur pathologie a enfin été prise en charge. Cette écoute et prise en charge ont donc amélioré leur humeur et le fait d être pris en charge par une équipe médicale les fait se sentir mieux. La méthode par biofeedback a également un rôle à jouer dans cette guérison car il faut rappeler que c est une thérapeutique efficace dans l incontinence anale idiopathique. De plus nous avons noté une amélioration, certes légère, sur les comportements engendrés par l IA. Là encore ceci est facilement explicable grâce aux résultats de la manométrie. En effet, nous avons vu précédemment que la manométrie améliorait les patients et que certains étaient même guéris (cf score de Miller). Le comportement induit par l incontinence comme rechercher les toilettes à tout prix ou porter des protections est amélioré. Ainsi, avant rééducation 44 % des patients portent une protection alors qu ils ne sont plus que 23 % à en porter après les séances de rééducation. Cette amélioration significative permet en partie d expliquer l amélioration significative de l humeur car le non port de garniture est un critère majeur dans les symptômes dépressifs de ces patients. Cependant d autres critères ne sont pas améliorés de façon significative, comme le refus d assister à des fêtes ou les sorties si et seulement si il y a des toilettes à proximité. On peut imaginer que les patients portent encore les stigmates d une longue période d incontinence, d où la persistance de ces comportements d évitement. Ils gardent probablement des comportements antérieurs liés à leur maladie des mois après leur guérison, par crainte d une «récidive».

61 61 Si les résultats sont décevants sur le plan de la qualité de vie à proprement parler, ils sont à l inverse satisfaisants sur le plan de l appréciation de la méthode par les patients. En effet après une première série de dix séances, ils sont 44 sur 52 soit 85 % à se déclarer satisfaits de la méthode. De plus ils sont 83 % à faire les exercices à domicile, ce qui est encourageant pour l avenir de ces patients, même insuffisamment améliorés après ces dix séances car le biofeedback a montré la plus grande efficacité lorsqu il est couplé à des auto exercices, les patients ne doivent donc pas arrêter et continuer la rééducation et les exercices à domicile. Concernant le nombre de séances qui ont été nécessaires avant de constater une amélioration par le patient est en moyenne de 5,5 mais ils sont une majorité à ne pas être satisfaits du nombre de séance (seulement 43 % de satisfaits). En effet, vu le nombre important de patients à prendre en charge dans le service d explorations fonctionnelles et la présence d une seule infirmière de consultation, il n est pas possible à l heure actuelle à notre structure de proposer un grand nombre de séances avec une fréquence satisfaisante. Enfin, la gêne ressentie est également diminuée mais pas de façon très significative. Là encore on peut imaginer que ces résultats sont dus également au long passé d incontinents et qu ils se trouvent toujours gênés en société. En analysant le questionnaire qualité de vie, une autre explication peut être donnée pour expliquer ces résultats médiocres. En effet nous avons vu que notre population était âgée, plus des trois quarts des patients étudiés ayant plus de 70 ans au moment de l inclusion dans l étude. Certaines questions du questionnaire, destinées à une population adulte ne sont pas toutes adaptées à la vie des personnes les plus âgées. C est le cas des items ayant trait à la sexualité mais aussi pour les personnes isolées, ceux évoquant les voyages ou les sorties au cinéma Ces activités sont commentées oralement par les patients comme limitées du fait de l âge avec ou sans problème d incontinence anale. De plus on trouve dans ce questionnaire traduit de l anglais des questions telles que «je n ose pas sortir pour me rendre à l église», ce qui là encore n est pas forcément adapté au mode de vie actuel. Ainsi le questionnaire en lui-même peut expliquer une partie des résultats médiocres de score de qualité de vie. De plus le grand nombre de questions avec 4 réponses possibles peut décourager certaines personnes âgées qui, lassées, ne répondent pas avec toute l attention et la concentration que ce «travail» demande.

62 62 IX. CONCLUSION Cette étude a porté sur 52 patients, tous atteints d incontinence fécale idiopathique. Elle a été l occasion de faire plusieurs constatations, pour la plupart en rapport avec les données de la litterature même si une partie des résultats semble plus contrastée. Ainsi, nous avons retrouvé une nette prédominance féminine (78 %) qui peut être expliquée par des causes obstétricales multiples (poids fœtal important, périnéotomie systématique, extraction instrumentale). Nous avons mis en évidence le recours peu fréquent à la rééducation du périnée du post partum, technique pourtant reconnue et remboursée par la sécurité sociale. Cette constatation est à mettre en parallèle avec l âge avancé de nos patients sélectionnés. Au cours de cette étude, nous nous sommes intéressés à la sévérité de l incontinence et à la qualité de vie de nos patients, préalable indispensable avant la mise en place d un traitement. De ce fait, le score de Miller utilisé pour évaluer l efficacité de la méthode thérapeutique a permis d objectiver des résultats satisfaisants après traitement rééducatif par biofeedback (médiane 9 vs 5). Ainsi 44 % de nos patients ont amélioré leur score de près de 50 % et certains présentaient jusqu à 80 % d amélioration. Enfin, un patient sur cinq ne présente plus aucun symptôme après la rééducation par biofeedback. En revanche l impact sur la qualité de vie est moins prononcé. On note surtout une amélioration de la perception subjective qu ont les patients de leur état de santé et de leur thymie. Parmi les hypothèses pouvant expliquer ces résultats limités figure le long passé d incontinents de nos patients qui gardent donc des comportements d évitement, ce qui peut influer largement sur les réponses au test. De plus il s agit pour la plupart de patients âgés, difficulté supplémentaire devant le questionnaire qui par ailleurs peut sembler parfois inadapté aux réalités de la vie quotidienne des personnes âgées. Cette étude, outre les résultats chiffrés sur l amélioration de l incontinence anale et de la qualité de vie, apporte d autres enseignements aux soignants. Nous avons pu constater que des solutions thérapeutiques efficaces existent à travers le traitement médicamenteux associé à la rééducation par biofeedback et cela quel que soit le niveau de gravité. Le médecin de famille ne peut pas méconnaître ces modalités thérapeutique modernes. Elles doivent l inciter à aborder le sujet avec ses patients. Cette pathologie est en effet responsable d un mal-être évident.

63 63 A la lumière des données précédement exposées, les personnes à risque doivent être identifiées précocement en médecine générale, particulièrement lorsqu il s agit de jeunes mères ou bien encore de personnes âgées, visant à réduire l errance souvent longue de ces patients dont l appréhension résume le quotidien.

64 64 X. BIBLIOGRAPHIE 1. Benedetto C, Marozio L, Prandi G, Roccia A, Blefari S, Fabris C. Short-term maternal and neonatal outcomes by mode of delivery. A case-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;135: Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25: Burnet SJ, Spence-Jones C, Speakman C, Kamm MA, Hudson CN, Bartram C. Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography. Br J Radiol 1991; 64: Byrne CM, Solomon MJ, Young JM, Rex J, Merlino CL. Biofeedback for fecal incontinence: short-term outcomes of 513 consecutive patients and predictors of successful treatment. Dis Colon Rectum 2007;50: Byrne Xm, Pager Ck, rex J. Assessment of quality of live in the treatment of patients with neuropathic fecal incontinence. Dis colon rectum 2002;45: Chassagne Ph, Capet C, Gloc P, Geoffroy CE. L incontinence fécale du sujet âgé. L année gérontologique 2000 : Chen GD, Hu SW, Chen YC, Lin TL, Lin LY. Prevalence and correlations of anal incontinence and constipation in taiwanese women. Neurourol Urodyn, 2003;22(7): Damon H, Dumas P, Mion F. Impact of anal incontinence and chronic constipation on quality of life. Gastroenterol Clin Biol 2004 ;28 : Damon H, Guye O, Seigneurin A. prevalence of anal incontinence in adults and impact on quality of life. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30:37-43). 10. Denis P, Bercoff E, Bizien MF, Brocker P.Prevalence of anal incontinence in adults. Gastroenterol Clin Biol,1992 ;16(4) : Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ et all. US householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, vand health impact. Dig Dis Sci, 1993;38(9): Dubbing TC, Vaizey CJ, Kamm MA. Obstetrical anal injury: incidence, risk factors, and management. Ann Surg. 2008, 247(2) : Dupuis O, Madelenat P, Rudigoz R-C. Incontinences urinaires et anales post obstétricales : facteurs de risque et prévention. Gynécologie obstétrique et Fertilité 32 (2004) Erekson EA, Sung VW, Myers DL. Effect of body mass index on the risk of anal incontinence and defecatory dysfunction in women. Am J Obstet Gynecol 5 : Enck P, Schafer R. Biofeedback applications in gastroenterology. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:

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67 67 XI. ANNEXE Questionnaire de qualité de vie dans l incontinence anale

68 68 XII. RESUME Titre : Evaluation du traitement par biofeedback dans l incontinence fécale idiopathique. Impact sur la qualité de vie. Objectifs : Etudier l impact de la technique de rééducation par BFB dans la prise en charge de l IF. Rechercher l existence de facteurs prédictifs de guérison. Méthode : Etude prospective monocentrique de tous les adultes atteints d incontinence fécale idiopathique (IFI) traités par biofeedback (BFB) dans le service d hépato-gastro-entérologie de l hôpital Bégin, Saint-Mandé, du 1 er mai 2005 au 31 décembre Résultats : 52 patients, (sexe ratio : 0,27) d âge moyen 63 ans (27-87) ont bénéficié d une rééducation par biofeedback. 60 % des patients souffraient de pathologie hémorroïdaire, 17 % avaient subit une chirurgie périnéale. 78 % des femmes avaient eu au moins deux accouchements avec 34 % de recours aux manœuvres instrumentales et 71 % d épisiotomie. Un quart des femmes avaient subit une rééducation du post-partum. Au plan clinique, 44 % des patients présentaient une incontinence aux solides et 18,7 % des fuites nocturnes. Une constipation était associée dans 54 % des cas et un prolapsus rectal dans 40 %. Un tiers des patients utilisait des laxatifs et des mucilages. Le score clinique de Miller médian était de 9 vs 5 après BFB (p<0,00001) avec une diminution d'au moins 50 % du score pour 44 % des patients et une guérison pour 27 % (réduction du score de Miller d au moins 80 %). 23 % des patients avaient un score post BFB égal à zéro. La manométrie ano-rectale montrait l amélioration de la pression de repos à la partie basse du canal anal (p<0,0001) de la contraction volontaire (CV) maximale (p<0,00001), moyenne (p<0,00001), de l'aire sous la courbe (p<0,00001) et de la durée de la CV (p = 0,0006), toutes significativement supérieures après BFB. Pouvaient être considérés comme des facteurs prédictifs de guérison un volume de première sensation initial supérieur à la moyenne (p<0,03) et un volume maximal tolérable pré-thérapeutique élevé (284 vs 237) (p<0,04), avec une meilleure probabilité de guérison. Concernant la qualité de vie, on notait une réduction du port de protections (p<0,05), des fréquences de l incontinence nocturne (p<0, 007), des impériosités (p<0,01) et une meilleure sensation de besoin (p<0,04). Le score FIQL montrait une amélioration de la perception des patients de leur état de santé général ainsi que de leur humeur (p<0,004) en post-bfb. Trois quarts des patients ont déclarés avoir été satisfaits de la prise en charge par BFB. Une amélioration des symptômes était déclarée après une moyenne de 5,5 séances de rééducation. Conclusion : La rééducation par BFB, associée au traitement médicamenteux, reste efficace dans la prise en charge de l IFI, responsable d une amélioration des symptômes fonctionnels et de la perception subjective de leur état de santé par les patients. La pathologie obstétricale, expliquant la nette prédominance féminine, et la chirurgie périnéale sont prévalentes. Un effort doit être fait pour promouvoir le dialogue et le recours à cette modalité thérapeutique.

69 69 XIII. SUMMARY Title: Evaluation of biofeedback training for idiopathic fecal incontinence. Impact on quality of life. Fecal incontinence (FI) is a common condition in general medicine. The benefits of biofeedback (BFB) treatment on FI have to be revaluated. Quick identification of risk factors for FI and predictive factors for recovery might help general practitioners. Objectives: To evaluate the results of BFB treatment in incontinent patients and to identify predictive factors of recovery. Methods: This monocentric prospective study included adults with FI admitted in gastroenterologic ward of the Bégin hospital in Saint-Mandé, France. Time frame was between may 5, 2005 and december 31, Results: 52 patients, 79% women, (median age=63) underwent BFB training. The frequency of hemorroids was 60%, perineal surgery was 17%. 78% of women underwent 2 or more deliveries, with use of instruments for 34% and associated episiotomy for 71%. Perineal reeducation after delivery concerned 25% of them. Solid stool incontinence was reported by 44%, nocturnal incontinence by 18,7%. The frequency of constipation was more than half (54%) and rectal prolapse was 40%. 1/3 of patients were traeted by laxatives before our study. Improvement of median Miller score for FI was from 9 to 5 after BFB (p<0,00001). A 50% decrease of Miller score was noticed for 44% of patients and 27% recovered (improvement of Miller score higher than 80%). In 23% of cases, post-bfb Miller score decreased to 0. Anorectal manometry illustrated a significant improvement of resting pressure at the lower part of anal canal (p<0,0001), of maximal (p<0,00001) and average (p<0,00001) voluntary contraction and of contraction duration (p=0,0006). When exceeding average, first sensation volume before BFB could be considered as predictive factors of recovery (p<0,03), as well as high pre-treatment maximal bearable volume (p<0,04). After BFB, patients with FI answered the fecal incontinence quality of life (FIQL) questionnary and confessed a significant improvement of their humor and own health perception (p<0,004). As regards the effectiveness of BFB training, about 75% of patient s view rated as satisfied. On average 5,5 training sequences were necessary to induce subjective improvement of symptoms among patients. Conlusion: Obstetric injury, chronic constipation and previous perineal surgery appear to be favoring FI. BFB training, as associated with medical treatment, remains efficient care for patients with fecal incontinence. It is associated with improved symptoms frequency and subjective perception of their own health by patients. A special effort should be done in establishing dialogue with patients suffering of unconfessed FI in order to facilitate their access to a suitable management as BFB.

70 70 SERMENT D HIPPOCRATE (Bulletin de l Ordre des Médecins, 1996) «Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque».