UNIVERSITE PARIS XII VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ******************

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1 UNIVERSITE PARIS XII VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : à Créteil Par Aurélia MARTIN épouse DELARBRE Née le 24 mars 1982 à Rodez (12) Elève de l Ecole du Val de Grâce Ancienne élève de l Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux TITRE : Evaluation du traitement par biofeedback dans l incontinence fécale idiopathique. Impact sur la qualité de vie. PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE DIRECTEUR DE THESE : Mme le Pr Catherine THIOLET Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 ECOLE DU VAL DE GRACE A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Maurice VERGOS Directeur de l École du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Officier de la Légion d Honneur Officier de l Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques échelon vermeil Médaille d honneur du Service de Santé des Armées *** A Monsieur le Médecin Général Jean-Didier CAVALLO Directeur adjoint de l École du Val de Grâce Professeur Agrégé du Val de Grâce Chevalier de la Légion d Honneur Officier de l Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques échelon argent Médaille d honneur du Service de Santé des Armées

3 3 A Monsieur le Professeur Claude ATTALI Coordonnateur du Département Universitaire d Enseignement et de Recherche en Médecine Générale de la Faculté de médecine de CRETEIL * * * A Monsieur le Médecin en Chef Christophe RAPP Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du Service de maladies infectieuses et tropicales Référent pédagogique de l hôpital d instruction des Armées Bégin

4 4 A notre directrice de thèse A Madame le Médecin en Chef Catherine THIOLET Professeur Agrégé du Val de Grâce Chef du service d hépato-gastro-entérologie Hôpital d Instruction des Armées Bégin Chevalier de la Légion d Honneur Chevalier de l Ordre National du Mérite Récompenses pour travaux scientifiques et techniques-échelon bronze * * * Merci de nous avoir fait l honneur de diriger ce travail et soutenu pendant toute la rédaction de ce manuscrit.

5 5 Au Dr Michel THIOLET. Merci pour votre aide précieuse. A mes deux Titis, William et Arthur. Vous êtes mes petites étoiles. A mon mari. Merci pour l aide que tu m as apporté pour ce travail, et merci d être là à mes côtés. A ma petite princesse, Clara A mon frère Christophe, et Flo. Je nous souhaite encore beaucoup de rigolades et peut être encore un voyage tous ensemble A mes parents. Difficile en quelques lignes de vous remercier pour tout ce que vous avez fait pour nous et que vous continuez à faire, alors tout simplement merci A mes beaux parents, merci de ce que vous faites pour nous. Petite dédicace pour mon beau frère Samuel, je te souhaite une belle réussite dans tes examens A Luciole et Pierre, nos cothurnes et amis de la boite, tant de chemin parcouru depuis la p1 et les gaufres dans les chambres et tout le reste que l on ne citera pas ici! A Candyce, ma «pitite», le temps a passé depuis l équipe de rugby mais après tout ce temps l amitié reste! «Bisous qui t aiment». A Damien Corberand, merci de m avoir guidé dans mes premiers pas hésitants d interne dans le service de gastro. Une pensée pour le personnel des services d Hépato gastro entérologie, SAU, gynéco, dermatologie, rhumatologie et 2 ième BSC de Vincennes. Merci de votre accueil, de votre disponibilté et tous les bons conseils que vous m avez prodigué au cours de mes stages. Enfin, une pensée pour mon Ecole «Santé Navale», où j ai fait tant de belles rencontres et vécu sûrement les meilleures années A Van Gogh

6 6 «Mari transve mare, hominibus semper prodesse» «Quel que soit le cadre»

7 7 TABLE DES MATIERES Pages I. INTRODUCTION II. OBJECTIFS III. BASES ANATOMO- PHYSIOLOGIQUES Physiologie de la continence et de la défécation Facteurs de la continence Côlon Rectum Le canal anal Reflexes ano- rectaux Le réflexe recto anal inhibiteur (RRAI) Le réflexe recto anal contracteur (RRAC) Les mécanismes de la défécation Rapports anatomiques de l appareil ano- rectal Physiopathologie de l incontinence anale IV. CONDUITE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE ANALE Données anamnestiques L examen clinique Manométrie ano- rectale Autres explorations spécialisées L échographie endo- anale Les tests électrophysiologiques périnéaux La défécographie V. ETAT DE L ART Prévalence de l incontinence anale et ses étiologies Prévalence de l incontinence dans la population générale Prévalence de l IA chez les femmes Prévalence de l IA en fonction de l âge Scores cliniques d incontinence anale Impact de l incontinence anale sur la qualité de vie Le score de qualité de vie Données récentes concernant l impact sur la qualité de vie Place du biofeedback dans le traitement de l incontinence anale et amélioration des patients... 31

8 8 VI. MATERIELS ET METHODES Cadre et type d études Critères d inclusion Critères d exclusion Recueil des données Sélection des dossiers Collecte des données Caractéristiques des patients Outils statistiques VII. RESULTATS Population étudiée Données démographiques Données biométriques Antécédents médico- chirurgicaux Antécédents gynéco- obstétricaux Parité et voie d accouchement Biométrie fœtale Post- partum Symptomatologie présentée Données qualitatives Evaluation quantitative et temporelle Données manométriques Thérapeutique antérieure Qualité de vie Intérêt de la rééducation VIII. DISCUSSION Caractéristiques de la cohorte Une population vieillissante Prédominance féminine : les causes obstétricales Le poids foetal Le recours à l épisiotomie L extraction instrumentale Rééducation du post partum et incontinence anale Surpoids et incontinence anale Impact des antécédents médicaux- chirurgicaux Gravité de l incontinence anale et signes associés Prolapsus rectal et asynchronisme abdomino pelvien Interprétation des données manométriques... 57

9 Pression de repos et contraction volontaire Réflexe recto anal inhibiteur et réflexe recto anal constricteur Sensation rectale et compliance Rééducation par biofeedback et amélioration de la qualité de vie IX. CONCLUSION X. BIBLIOGRAPHIE XI. XII. XIII. ANNEXE RESUME SUMMARY... 69

10 10 LISTE DES ILLUSTRATIONS Pages 1. Tableaux Tableau 1 : Principales étiologies de l IA de l adulte, d après [23] Tableau 2 : Score de Miller dans l incontinence anale (d après [10]) Tableau 3 : Antécédents médico- chirurgicaux des patients souffrant d incontinence anale (n=51 dossiers) Tableau 4 : éléments cliniques observés chez les patients atteints d IA. (n = 51). 41 Tableau 5 : importance quantitative des symptômes d incontinence anale Tableau 6 : Valeurs qualitatives observées lors de la manométrie ano- rectale pré- et post- thérapeutique. (n = 51) Tableau 7 : valeurs des PR et CV pré et post- thérapeutiques. (n=50) Tableau 8 : réflexe recto- anal inhibiteur (RRAI), données manométriques Tableau 9 : traitements utilisés par les patients souffrants d IA à l inclusion (n = 48) Tableau 10 : symptômes impliqués dans la qualité de vie des patients atteints d IA (n = 52) Tableau 11 : données comportementales avant et après biofeedback (n = 52) Tableau 12 : Score de qualité de vie chez les patients Figures Schéma 1 : rectum et canal anal, coupe frontale Schéma 2 : le périnée (femme) ou plancher pelvien Schéma 3 : coupe sagittale du pelvis (femme) Schéma 4 : algorythme de prise en charge de l incontinence anale, d après [23].. 22 Schéma 5 : Scores de Miller des patients incontinents anaux en fonction de l âge, avant et après rééducation (n = 52) Schéma 6 : graphique pré et post- thérapeutiques des données manométriques moyennes... 45

11 11 I. INTRODUCTION Les troubles fonctionnels ano-rectaux comme l incontinence anale sont une cause majeure d inconfort pour les patients atteints. Malgré sa forte prévalence au sein de la population française (11 %), la littérature reste assez pauvre à ce sujet [10]. Cette pathologie encore taboue dans nos sociétés pose le problème du placement en institution des personnes âgées compte-tenu de son impact sur l autonomie, aisément compréhensible. Plusieurs études font en effet état d une prévalence supérieure chez les femmes ainsi que chez les personnes âgées [9,31]. Outre le coût engendré par le placement des malades en institution, il ne faut pas négliger le celui des protections intimes, les frais de nettoyage des vêtements souillés ainsi que la menace de perte d emploi que ce handicap peut représenter pour les actifs. Ces différents éléments en font un problème évident de santé publique et cela, en dépit d un non-dit qui affecte aussi bien les malades, qui l avoue avec honte, que leurs soignants, qui l abordent avec difficultés. Il s agit d une souffrance «muette». Ce handicap envahit la vie personnelle, sociale et professionnelle des patients. La qualité de vie des patients atteints est très altérée : les rapports sociaux sont perturbés par peur d un «accident», la vie professionnelle est compromise, vécue dans la crainte d une situation embarassante. La vie sexuelle est elle-même perturbée par les symptômes de l incontinence anale. Pourtant, des solutions existent : le traitement médicamenteux couplé à la rééducation par biofeedback, technique d apprentissage instrumentale à l aide de moyens audiovisuels permettant aux patients de comprendre et de corriger les anomalies fonctionnelles responsables de leur trouble. Il s agit d une méthode de thérapie comportementale. L accès à ce traitement est conditionné par une prise en charge initiale en médecine générale, «il faudra que j ose en parler avec mon médecin traitant» peut-on lire sur les forums modernes de discussion. Le soignant lui-même doit pouvoir poser la bonne question. En effet, jusqu à présent peu de médecins avaient conscience de la place de ce trouble dans leur patientelle, mais à l heure actuelle les mentalités semblent vouloir changer avec de plus en plus de communications sur ce sujet. Ainsi, en Novembre 2011, une conférence débat a été organisée sur l incontinence anale avec la mise en place d un numéro vert pendant 3 mois.

12 12 De plus les patients eux même se mobilisent et ont créé une association d aide aux personnes incontinentes (AAPI). L intervention du médecin généraliste dans cette pathologie est manifestement essentielle car il est un interlocuteur privilégié des patients hésitants. Il peut ainsi débuter la prise en charge, notamment médicamenteuse, conseiller et orienter ses patients vers un service de gastro-entérologie pouvant proposer un traitement spécifique.

13 13 II. OBJECTIFS L objectif principal de ce travail est d étudier l impact clinique de la technique de rééducation par biofeedback dans la prise en charge de l incontinence anale idiopathique de l adulte et d étudier la qualité de vie avant et après la rééducation à partir d un autoquestionnaire. L objectif secondaire est d étudier les facteurs pronostiques du traitement

14 14 III. BASES ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 1. Physiologie de la continence et de la défécation Les phénomènes responsables de la continence sont multiples et complexes. Ils mettent en jeu essentiellement l appareil ano-rectal par des phénomènes musculo-nerveux où interviennent les muscles lisses, les muscles striés, l innervation végétative et sensitivo motrice Facteurs de la continence Côlon Le côlon est subdivisé en plusieurs p arties, ayant toutes un fonctionnement différent : Le côlon droit assure le brassage des résidus alimentaires. Le côlon transverse et gauche est le siège de contractions ayant pour but de ralentir le transit. Il en est de même pour la portion terminale : le côlon sigmoïde. Une à plusieurs fois par jour, en période post-prandiale, se produit un mouvement de masse au niveau du côlon, aboutissant au remplissage du rectum : les complexes moteurs migrants. Ces complexes de durée brève partent du côlon proximal vers le colon distal. La fréquence de survenue varie beaucoup selon les individus et peuvent se produire tout au long de la journée et après les repas [33] Rectum C est un véritable réservoir, situé au dessus du canal anal (Schéma 1). La plupart du temps, le rectum est vide, la pression à l intérieur est basse. Après le réflexe gastro colique, le rectum se remplit, ce qui provoque une élévation brutale de la pression et une augmentation de la tension de la paroi rectale. Sur cette paroi siègent des récepteurs sensibles à la tension : naît alors la sensation de besoin (remplissage). Ces tenso-récepteurs sont situés dans la sous-muqueuse et la musculeuse rectale. D autres récepteurs sont présents et interviennent dans la continence : ils sont localisés au niveau des muscles releveurs de l anus et le muscle pubo rectal : ce sont des mécanorécepteurs.

15 15 L influx sensitif (rectum plein et donc sensation de besoin) est véhiculé par les nerfs pelviens vers les racines sacrées et lombaires puis gagne via les voies lemniscales le cortex cérébral notamment le thalamus, puis les cortex insulaire, cingulaire et orbito-frontal. Cependant la paroi rectale a des propriétés visco-élastiques. Cela lui permet d augmenter son volume en maintenant sa tension basse, et de retenir les selles sans augmentation significative de la pression intra-rectale. La relation tension pariétale/volume n est donc pas linéaire et exprime la compliance du rectum. Cette notion de compliance est capitale puisque la récepteurs. 22 continence implique une marge suffisante entre le degré de remplissage pour lequel le besoin est perçu et le temps effectif de l émission des selles, délai indispensable à la recherche d un L influx sensitif (rectum plein et donc sensation de besoin) est véhiculé par les nerfs pelviens lieu propice à la défécation. Le défaut de cette compliance aboutit au besoin impérieux. vers les racines sacrées et lombaires puis gagne via les voies lemniscales le cortex cérébral notamment le thalamus, puis les cortex insulaire, singulaire et orbito frontal. Cependant la paroi rectale a des propriétés visco-élastiques. Cela lui permet d augmenter son Le canal anal volume en maintenant sa tension basse, et de retenir les selles sans augmentation significative de la pression intra rectale. La relation tension pariétale/volume n est donc pas linéaire et D une longueur d environ 3 cm, il joue le rôle de barrière de pression. Au repos, l essentiel de exprime la compliance du rectum. Cette notion de compliance est capitale puisque la la continence pression dans implique le canal une marge est lié suffisante au sphincter entre le interne. degré de Ce remplissage sphincter pour est un lequel muscle besoin lisse, en est perçu et le temps effectif de l émission des selles, délai indispensable à la recherche d un continuité avec la couche circulaire du rectum. Il reçoit une innervation végétative : lieu propice à la défécation. Le défaut de cette compliance aboutit au besoin impérieux. sympathique et parasympathique. Schéma : rectum et canal anal, coupe frontale Schéma 1 : rectum et canal anal, coupe frontale Muqueuse rectale Fin du mesorectum Hémorroïdes internes Ligament de Parks Sphincter interne (lisse) Sphincter externe (faisceau superficiel) Sphincter externe (faisceau profond) Cryptes de Morgagni Hémorroïdes externes Canal anal

16 16 L appareil sphinctérien externe, comme les muscles du plancher pelvien et contrairement aux autres muscles squelettiques, est en état de contraction permanente, même pendant le sommeil. Cette activité tonique est entretenue par un arc réflexe situé au niveau de la queue de cheval. La commande volontaire est sous contrôle cortical frontal. Pendant une contraction volontaire, le sphincter externe est capable de doubler la pression intra-canalaire. Une augmentation d activité survient également de façon réflexe lors des efforts de toux ou des efforts physiques. L autre facteur important dans le canal anal est l angulation ano-rectale, surtout dans la continence aux solides. La sensibilité du canal anal joue un rôle dans la continence. En effet, contrairement à la muqueuse rectale, le canal anal est riche en terminaisons nerveuses ce qui permet une analyse fine du contenu et la discrimination entre selles solides, liquides et gaz Reflexes ano-rectaux Le réflexe recto anal inhibiteur (RRAI) L arrivée de matières (ou la distension du rectum par un ballonnet lors d une manométrie) provoque une relaxation du sphincter interne à la partie haute du canal anal. Dans les conditions normales, l amplitude et la durée de cette relaxation sont proportionnelles au volume de distension. Ce réflexe réflexe recto anal inhibiteur (RRAI) n est pas sous contrôle volontaire, il est modulé par le système parasympathique. Il permet de mettre le contenu rectal en contact avec la partie haute du canal anal, siège de la sensibilité discriminative.

17 Le réflexe recto anal contracteur (RRAC) L arrivée de matières ou la distension du ballonnet rectal provoque une contraction du sphincter externe à la partie basse du canal anal. Ce réflexe est acquis lors de l apprentissage de la propreté, il disparaît pendant le sommeil. Ce n est pas un réflexe spinal, il est largement sous contrôle volontaire. Ces deux réflexes forment le réflexe d échantillonnage qui permet, conjointement à la compliance rectale, de différer la défécation Les mécanismes de la défécation. Au moment du remplissage rectal, la sensation de besoin apparaît à partir d un volume d environ 50 ml, ce qui constitue le volume de première sensation. Le besoin disparaît ensuite du fait de la compliance rectale. Lorsque la distension rectale se poursuit, soit parce que des matières continuent à arriver soit du fait d un trouble de la compliance rectale, apparaît une sensation constante. Le volume de perception constante (VPC) est généralement inférieur à 250 ml (VPC). Si le remplissage se poursuit, le besoin devient difficilement supportable au-delà de 300 à 350 cm3. C est le volume maximal tolérable. Cette augmentation de pression induit un RRAI. Lorsque le sphincter externe se relâche, soit de façon volontaire soit en raison d un déficit du RRAC, grâce au gradient de pression entre le rectum et l anus, les matières sont évacuées. Le passage des selles par l anus stimule le réflexe ano-colique et entraine une vidange du côlon gauche. L évacuation du rectum lors de la défécation est en principe totale ou au moins égale à 80%. A la fin de la défécation, le sphincter externe se contracte et retrouve son tonus de repos, de même que le sphincter interne, rétablissant le gradient de pression.

18 18 2. Rapports anatomiques de l appareil ano-rectal 24 Les 2. Rapports planches anatomiques anatomiques suivantes de l appareil présentent ano-rectal les rapports pelvi-périnéaux du rectum et du 24 canal anal (schéma 2 et 3). Schéma 2. Rapports X : le périnée anatomiques (femme) de ou l appareil plancher ano-rectal pelvien Schéma 2 : le périnée (femme) ou plancher pelvien Schéma X : le périnée (femme) ou plancher pelvien Clitoris Méat Clitoris urétral Muscle bulbo- - caverneux Méat urétral Muscle Noyau fibreux bulbo- - caverneux Noyau fibreux Coccyx Coccyx Muscle ischiocaverneux Muscle Muscle transverse superficiel ischiocaverneux Muscle transverse Sphincter superficiel anal Muscle releveur Sphincter anal de l anus Muscle releveur de l anus Schéma X : coupe sagittale du pelvis (femme) Schéma X : coupe sagittale du pelvis (femme) Schéma 3 : coupe sagittale du pelvis (femme) Sacrum Ovaire Pelvipéritoine Ovaire Vessie Pelvipéritoine Pubis Vessie Urètre Pubis Vestibule vaginal Urètre Vestibule vaginal Sacrum Utérus Col Utérus utérin Rectum Col utérin Canal Rectum anal Canal anal

19 19 3. Physiopathologie de l incontinence anale Le sujet de ce travail porte sur les IA idiopathiques, sans cause identifiable. Cependant les étiologies de cette affection sont nombreuses : neurologiques, médicales, traumatiques. Elles concernent un compartiment particulier de la continence anale. Elles sont résumées dans le tableau 1. Les IA dites idiopathiques, bien que sans cause objectivement identifiées, peuvent être liées à une neuropathie pudendale par étirement, sur des efforts expulsifs fréquents par exemple.

20 20 Tableau 1 : Principales étiologies de l IA de l adulte, d après [23] Etats diarrhéiques - Consistance des selles anormales Syndrome de l'intestin irritable Entérite radique Maladies inflammatoires de l'intestin Abus de laxatifs Diarrhée infectieuse Syndrome du grêle court Syndrome de malabsorption Réduction de la capacité ou de la compliance rectale Rectite inflammatoire Rectite radique Chirurgie de conservation sphinctérienne Ischémie rectale Résection antérieure basse Collagénoses Anastomose colo, iléo-anale, iléo-rectale Sclérodermie Tumeurs du rectum Amylose Compression extrinsèque Dermatomyosite Perturbations de la perception rectale Affections neurologiques Incontinence par regorgement Démence Fécalome Accident vasculaire cérébral Encoprésie Tabes Drogues psychotropes, Opiacés Sclérose en plaques Traitements anti-diarrhéiques Traumatisme cérébral, spinal, du cône médullaire Rectocèle Tumeurs de même localisation Megarectum (Hirschprung ou autre) Troubles sensitifs Anisme Atteinte des mécanismes sphinctériens anaux et du plancher pelvien Lésion anatomique Lésion fonctionnelle (dénervation) Traumatique obstétrical Neuropathie pudendale d'étirement Traumatique post-chirurgicale Syndrome du périnée descendant Tumeur anale Maladie inflammatoire Traumatisme des nerfs pelviens, des racines sacrées, du cône médullaire terminal Neuropathie diabétique Malformation congénitale Myéloméningocèle Imperforation anale Agénésie sacrée, moëlle fixée, lipome du cône médullaire terminal Dégénérescence primitive du sphincter interne Prolapsus rectal

21 21 IV. CONDUITE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE INCONTINENCE ANALE 1. Données anamnestiques L incontinence anale est une pathologie difficile à évoquer par le patient, néanmoins un interrogatoire rigoureux est nécessaire afin de déterminer la sévérité de l affection. Dans notre étude, un questionnaire est remis au début de la prise en charge afin d évaluer la sévérité en fonction de plusieurs critères et tenter de mettre en évidence des facteurs prédictifs de bon ou mauvais résultats. Parmi les items explorés, sont extraits : Age, sexe, poids Histoire de la maladie : date de début, évènement lié ( accouchement ) Etat actuel des symptômes : nature et fréquence des selles, constipation, port de protection Autres symptômes digestifs Traitement en cours Antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux Ce questionnaire est capital pour le praticien qui sera amené à prendre en charge la pathologie car il constitue une aide dans le suivi des patients avant et après traitement. Il permet sur des critères objectifs (nombre de selles, fréquence des pertes, etc) d évaluer l efficacité des différents traitements. De plus ces questionnaires proposés par les équipes permettent d orienter vers une cause précise d IA : étirement pudendal après des accouchements traumatiques par exemple. 2. L examen clinique Temps capital, il consiste tout d abord en une inspection du périnée axée sur la recherche de cicatrices, témoignant de traumatismes obstétricaux ou non, d une perte des plis radiés de l anus, d extériorisation spontanée ou induite par la poussée d un prolapsus rectal, d une cystocèle ou d une colpocèle. L existence d hémorroïdes externes procidentes, d une fistule anale est également notée. Le toucher anal permet d évaluer le tonus et d apprécier la contraction volontaire du sphincter anal externe. Il est complété par un toucher rectal qui informe sur la vacuité ou non du rectum

22 22 et l existence d une rectocèle antérieure (doigt en crochet vers l avant). Ces données orienteront vers une incontinence anale par regorgement par exemple si le rectum est plein ou s il y a présence d un fécalome et conditionnent la prise en charge. Enfin une étude fine des réflexes périnéaux doit être réalisée : le réflexe anal et le réflexe bulbo-caverneux. Un algorithme décisionnel (schéma 4) permet de guider le médecin dans la prescription et la réalisation des explorations complémentaires en fonction des données recueillies à l interrogatoire et à l examen clinique. Schéma 4 : algorythme de prise en charge de l incontinence anale, d après [23]

23 23 3. Manométrie ano-rectale La manométrie ano-rectale occupe une place centrale dans l approche des mécanismes de l IA. [26] Elle permet l enregistrement et l étude des pressions dans le rectum et dans l anus. Cette technique necessite une chaine de mesure avec des catheters perfusés ou à ballonnets, des capteurs, amplificateurs ainsi que des enregistreurs couplés le plus souvent à un système informatique avec moniteur. Pour réaliser cet examen, le malade est placé en décubitus latéral gauche, rassuré, détendu. Un toucher rectal précède toujours l examen afin de vérifier la vacuité rectale. Ensuite une sonde est introduite dans le canal anal pour l enregistrement. Les sites d enregistrement sont multiples : rectum haut du canal anal, soit le sphincter interne partie basse du canal anal : sphincter externe Cet examen permet de mesurer les différentes pressions et les réflexes responsables de la continence : enregistrement de la pression de repos dans le canal anal étude des différents réflexes recto-sphinctériens : RRAI et RRAC étude de la sensibilité rectale consciente étude de la capacité rectale lors de la distension étude de la contraction volontaire et réflexe lors des efforts de toux, permetant de vérifier la fonctionnalité du sphincter externe. Enfin, un simulacre de défécation sera effectué afin d apprécier l ouverture du canal anal lors de la poussée. Les résultats de cet examen sont la plupart du temps cités en mm de mercure, mais peuvent être donnés en cm d eau. Ils sont compris alors dans les valeurs suivantes : pression basale de fermeture du canal anal entre 60 cm d eau pour la partie haute et 25 cm d eau pour la partie basse. Seuils d apparition du RRAI et RRAC pour une distension rectale minimale entre 10 et 20 ml d eau

24 24 Concernant les paramètres de la continence «volontaire» les seuils sont les suivants : Volume de première sensation varie entre 10 et 60 ml. Seuil de besoin entre 120 et 140 ml d eau. Volume maximal tolérable entre 300 et 450 ml. Dans le cadre d une incontinence anale, les pressions de repos du sphincter sont abaissées, tout comme la durée et l amplitude de la contraction volontaire. Cet examen constitue donc la première exploration complémentaire à demander en cas de symptômes d incontinence anale. Dans un deuxième temps, le praticien dispose d autres examens, guidés par les résultats à cet examen. 4. Autres explorations spécialisées 4.1. L échographie endo-anale Cet examen permet de visualiser correctement l anatomie de l appareil sphinctérien anal en distinguant les sphincters interne et externe. L échographie permet de mettre en évidence des lésions de ces sphincters avec une excellente sensibilité. Elle sera demandée dès qu une cause sphinctérienne est suspectée, et avant toute chirurgie à visée thérapeutique sur l IA Les tests électrophysiologiques périnéaux Ils permettent de diagnostiquer une neuropathie pudendale. Il s agit d un électromyogramme avec analyse des temps de latence de la réponse motrice des muscles et sphincters. Le patient doit être informé de la pénibilité de cet examen La défécographie Cet examen d imagerie permet de révéler des troubles de la statique pelvienne avec descente périnéale. Les pathologies bien dépistées par cet examen sont le prolapsus muqueux, la procidence interne du rectum, la rectocèle et l entérocèle.

25 25 V. ETAT DE L ART 1. Prévalence de l incontinence anale et ses étiologies 1.1. Prévalence de l incontinence dans la population générale L incontinence anale, définie par l émission involontaire de gaz et/ou de matières solides constitue une pathologie invalidante. Il s agit la plupart du temps d une maladie non connue du médecin traitant car tue par les malades. De ce fait elle est sous- évaluée. Les études de prévalence sur cette pathologie sont délicates à mettre en œuvre. Pourtant plusieurs études, obtenues grâce à des questionnaires envoyés par voie postale, ont permis de mieux évaluer cette pathologie. Une des premières à avoir été menée est une étude française publiée en 1992 [10] par P. Denis. Un sondage téléphonique avait été effectué auprès d un échantillon représentatif de la population générale âgée de plus de 45 ans, soit 1100 personnes. Cette étude révélait une prévalence de l incontinence anale quel que soit son type ou sa sévérité de 11 %. Dans cette même étude, sur une période d une semaine, tout patient consultant son gastro-entérologue ou son médecin généraliste avait été également interrogé (3914 patients) sur d éventuels symptômes d incontinence anale. La prévalence de l affection dans ce groupe était de 15.5%. Enfin, chez les patients institutionnalisés, la prévalence s élevait à 33 %. Une étude américaine a été menée la même année, selon les mêmes modalités :envoi postal de questionnaires, chez des sujets eux aussi âgés de plus de 65 ans [43]. Sur un effectif de 328 sujets, Talley a mis en évidence un taux de prévalence de seulement 3.7%, moindre que celui observé dans l étude française. Une autre enquête américaine de 1993, portant sur 5430 individus âgés de plus de 15 ans vivant à domicile évaluait la prévalence à 7% [11]. Nelson, dans une étude menée dans l état du Wisconsin sur 6959 individus de plus de 18 ans, révèle des chiffres encore plus bas avec une prévalence de 2.2% dans cet échantillon [34]. Une enquête allemande plus récente [16] a porté sur un échantillon représentatif de la population de 500 patients âgés de plus de 18 ans. Dans ce groupe, la prévalence de l IA quels que soient son type ou sa fréquence était de 19.6%. En 2002, les australiens ont étudié un groupe de 642 individus, représentatif de la population générale, interrogés par questionnaire par voie postale avec une prévalence pour cet échantillon de 11,2% [24]. En Europe, en 2003, une enquête importante regroupant individus a été menée pour