25/09/2014 CR : BRASSIER Julia. LEVERRIER Floriane L2 Médecine d'urgence (AFGSU) P. MICHELET 8 pages. Détresse vitale Arrêt cardiaque Alerte

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1 25/09/2014 CR : BRASSIER Julia. LEVERRIER Floriane L2 Médecine d'urgence (AFGSU) P. MICHELET 8 pages Détresse vitale Arrêt cardiaque Alerte Plan A. Introduction B. Donner l'alerte I. L'alerte en milieu extra-hospitalier II. L'alerte en milieu intra-hospitalier III. Une fois l'alerte donnée (en milieu intra-hospitalier) IV. La chaîne de survie C. Les premiers gestes à réaliser en cas d'arrêt cardiaque I. Phase neurologique II. Phase respiratoire III. Phase cardio-circulatoire D. La réanimation cardiaque I. Le massage cardiaque externe II. La défibrillation précoce A. Introduction Examens : CM : Dossier sur un cas clinique (et non des QCM) TP : Mise en situation en binôme Objectifs pédagogiques du cours : Comprendre toute l'importance de l'alerte rapide et orientée Connaître les premières réactions face à la détresse vitale supposée : Organisationnelles Techniques Cliniques Connaître les premiers gestes de réanimation Cardiaque Respiratoire Savoir utiliser un défibrillateur automatisé externe Généralités à propos des arrêts cardiaques : Dans près d'un tiers des cas, l'arrêt cardiaque se manifeste par une douleur thoracique ou une dyspnée. Les arrêts cardiaques concernent plus les hommes que les femmes et la tranche d'âge est la plus touchée avec 40%. La survie à 30 jours d'un arrêt cardiaque «médical» (par rapport à un arrêt survenant après un traumatisme) est de 5,3% en France. 1/8

2 Il existe encore une marge de progrès, par rapport à certaines villes américaines. Les personnes sont dirigées vers un service de réanimation, avec très souvent l'intervention d'un cardiologue, en cas d'infarctus du myocarde. Plus de 80% des patients survivants n'auront PAS de séquelles neurologiques. Taux de survie en fonction du délai d'un arrêt cardio-respiratoire (ACR) La grande majorité sont initialement des fibrillations ventriculaires. Une défibrillation immédiate permet jusqu'à 90% de survie. Par ailleurs, on observe que chaque minute écoulée après un arrêt cardiaque en fibrillation ventriculaire diminue les chances de survie du patient de 10% à la sortie de l'hôpital. B. Donner l'alerte L'alerte doit être rapide et orientée : I. L'alerte en milieu extra-hospitalier Sauf en milieu traumatologique (Accidents de la route,...), il ne faut pas appeler les pompiers mais directement le SAMU. Un arrêt cardiaque va nécessiter l'intervention d'un médecin, il vaut donc mieux appeler immédiatement le SAMU et éviter de perdre des minutes précieuses pour le patient. Il faut donner l'alerte le plus vite possible, en prenant en compte le délai d'arrivée des secours. Appeler le 112 correspond en France au 18. Le numéro du SAMU est le 15. II. L'alerte en milieu intra-hospitalier Dans la plupart des hôpitaux, des procédures existent afin de raccourcir autant que possible le délai d'intervention : Dans le cas de l hôpital de la Timone, appeler le 60 permet d'avoir un médecin sénior réanimateur de garde au téléphone (Directement ou via le central de la réanimation d'urgence et médicale). La plupart des hôpitaux possèdent ce système, le numéro d'urgence est alors en évidence, à la vue de tous. Le poste de la réanimation d'urgence et médicale est un cadran qui ne permet pas d'émettre d'appels. Le numéro 60 sera affiché dans les lieux d'hospitalisation, de présence et de passage. Tous les appels arrivant au 60 doivent faire l'objet d'un enregistrement systématique et d'un relevé mensuel à adresser à la direction. Plus le temps de défibriller la personne est grand, moins la survie existe. III. Une fois l'alerte donnée (Situation en milieu intra-hospitalier) Ne JAMAIS rester seul : Les IDE arrêtent ce qu'elles font et viennent aider. 2/8

3 Deux personnes dont le médecin s'occupent du bilan clinique et des premières mesures de réanimation. Une IDE va récupérer le chariot d'urgence (2/3 des médecins ne savant en général pas où se trouve le chariot d'urgence..) : Pour préparer des drogues d'urgence Pour avoir le ballon auto-gonflant et un masque à haute concentration. Une Aide Soignante va chercher la bouteille d'oxygène. Étiologie des arrêts cardiaques : Causes cardiaques (Surtout en extra-hospitalier) : Infarctus du myocarde Troubles du rythme Dysplasie arythmogène du ventricule droit (Syndrome du Brugada) Causes non primitivement cardiaques (Surtout en intra-hospitalier et au domicile du patient) : Sepsis Hypoxémie En intra-hospitalier ou au domicile des patients, les causes cardiaques ne représentent qu'un tiers des cas des arrêts cardiaques. C'est l'inverse en extra-hospitalier. Pronostic : Le résultat de la Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) est variable, il y a entre 5 et 30% de survie. Cela dépend de : L'étiologie L'âge du patient La durée de la réanimation cardio-pulmonaire La prise en charge IV. La chaîne de survie Le concept de la chaîne de survie (+++) 1. Appel immédiat au 15 (ou 60 à la Timone) 2. Réanimation cardiopulmonaire précoce 3. Défibrillation précoce 4. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée précoce (SAMU ou réanimation à l'hôpital) C. Les premiers gestes à réaliser en cas d'arrêt cardiaque Si une personne, n'appartenant pas au milieu médical, a l'impression qu'un patient est mort, elle aura raison à 95% et doit commencer la réanimation immédiatement. 3/8

4 Pour les professionnels de santé, trois phases doivent être observées : (1) Phase neurologique (2) Phase respiratoire (3) Phase cardio-circulatoire et ce, quelle que soit la cause! I. Phase neurologique Est-ce que le patient est conscient, est-ce qu'il répond? On secoue sans brutalité la victime (ON NE LA DEPLACE PAS sauf absolue nécessité, hors milieu hospitalier). Le diagnostic doit être fait en moins de 10 secondes. Vérification de l'inconscience : La victime ne répond pas aux questions, ne réagit pas à un ordre simple, elle est immobile. Le premier diagnostic différentiel de l'arrêt cardiaque est le malaise vagal! En cas de malaise vagal (Hypertonie du système vague), le patient est en bradycardie donc il y a une diminution du débit cardiaque et une hypoxémie intracérébrale. Il faut donc aider le retour veineux et allonger la personne en lui mettant les jambes en l'air. Inutile de donner du sucre ou de l'eau S'il y a une réponse PAS d'arrêt cardiaque Si pas de réponse Phase suivante Est-ce que le patient respire, ventile? II. Phase respiratoire Le diagnostic doit également durer moins de 10 secondes. Il faut assurer la subluxation du maxillaire inférieure du patient afin de permettre au patient de reprendre sa respiration (si son état le permet)(1) et d'observer le soulèvement le thorax, écouter le bruit de l'air à l'expiration et sentir le souffle d'air sur la joue (2). (1) (2) Toutes les causes d'arrêt ou de détresse respiratoire d'étiologie neurologique, métabolique ou ORL vont pouvoir être d'abord pris en charge par cette libération. Il y a une quinzaine de paire de muscles qui assurent la liberté des voies aériennes supérieures en permanence, mais un coma, quelqu'en soit la cause, entraîne un arrêt de leur fonctionnement. 4/8

5 Libération des voies aériennes supérieures en cas d'étouffement : 1- Ablation des corps étrangers 2- Hyperextension de la tête 3- Soulèvement du menton avec l'index et le majeur S'il n'y a pas d'arrêt respiratoire complet? (Sera revu en TP) Maintien de la liberté des voies aériennes supérieures au besoin, manœuvres de désobstruction (Manoeuvre de Heimlich par exemple) Oxygénothérapie Position latérale de sécurité (PLS) Il y a une ventilation Pas d'arrêt cardiaque (Si le patient inconscient ventile, il faut le mettre en position latérale de sécurité (PLS)) S'il n'y a pas de ventilation Phase suivante Vérification de l'état cardio-circulatoire du patient III. Phase cardio-circulatoire Prise de pouls carotidien (Et ni radial ni fémoral!) : Le diagnostic doit durer 10 secondes (Et pas moins, pour ne pas rater de battements en cas de bradycardie). Le pouls carotidien se prend en appuyant «profondément» entre la trachée et le muscle sterno-cléidomastoïdien. Il ne suffit pas de poser ses doigts sur le cou. En dessous de 90 mmhg de tension artérielle : Plus de pouls radial Autour de mmhg de tension artérielle : Plus de pouls fémoral Seul le pouls carotidien reste jusqu'au décès de la personne. Quand on vérifie la conscience de la personne, il faut prendre le pouls carotidien. Tout le bilan neurologique/respiratoire/cardiocirculatoire doit prendre environ 20 secondes. Si la personne ne ventile pas mais présence d'une circulation : Pas d'arrêt cardiaque. Donc, la vérification de l'arrêt cardio-respiratoire revient à observer : Perte de connaissance Absence de réactivité Arrêt respiratoire ou respiration agonique 5/8

6 Pour le médecin entrainé Prise de pouls carotidien On donne alors la priorité absolue au massage cardiaque externe qui peut être débuté sans ventilation durant 3 à 4 minutes tout en limitant au maximum les périodes de no-flow coronaire. D. La réanimation cardiaque I. Le massage cardiaque externe Pour le massage cardiaque externe (ou MCE), le patient doit être : Sur le dos Sur un plan dur (Pas sur un lit, même en milieu intra-hospitalier. Il faut le mettre sur planche à masser que l'on peut trouver sur le chariot d'urgence ou par terre) Pour le secouriste : Paume des mains au milieu du sternum (entre les deux mamelons). Si les mains sont à plat, le massage est beaucoup moins efficace, et il y a un risque pour les côtes. Les épaules à la verticale du thorax : Il faut être près du patient! Bras tendus (Épaules, coudes et poignets fixes, c'est le bassin qui fait pivot) Poids du corps sur les mains Il faut masser rapidement afin de remplacer la qualité de l'éjection du ventricule droit par la quantité. Le massage de sera jamais aussi bon que le débit cardiaque «normal». Il faut réaliser 100 compressions par minute et chaque dépression sternale doit être de 4 à 5 cm. Le ratio temps de compression / temps de décompression doit être égal à 1. Au bout de 4 minutes, il va falloir apporter de l'oxygène et donc mettre en place une alternance : 30 massages cardiaques externes puis 2 insufflations (et ce, qu'il y ait un ou deux secouristes) 2 exceptions majeures : Noyade, quelque soit l'âge : D'emblée 5 insufflations avec de commencer le cycle 30/2 Enfant de moins de 10/12 ans : Les causes d'arrêt cardiaques sont principalement d'origine respiratoire, on commence donc d'emblée par 5 insufflations avant de commencer l'alternance 30/2 II. La défibrillation précoce Arrêt cardiaque = arrêt mécanique du cœur 6/8

7 Mais plus de 90% des patients gardent pendant quelques minutes une activité électrique. Ces arrêts cardiaques sont souvent dus à une contraction anarchique du cœur : C'est la fibrillation ventriculaire. Il faut alors défibriller C'est le plus souvent le cas des arrêts extra-hospitaliers, qui sont «récupérables», dus à une anomalie du rythme cardiaque et il n'y a plus de débit cardiaque suffisant. Le défibrillateur va remettre à zéro toutes les cellules myocardiques anarchiques. Il envoie un choc électrique externe qui part de la première électrode à la deuxième dans l'axe électrique du cœur et qui va tenter de permettre au cœur de retrouver son autonomie. Quand défibriller? Soit persistance d'une activité électrique : Le plus souvent fibrillation ventriculaire Il faut choquer +++ Soit il n'y a plus d'activité électrique : Le tracé ECG est plat Il NE faut PAS choquer +++ C'est l'indication de l'adrénaline et il faut masser La première électrode doit être posée sur 2ème espace intercostal de la ligne médioclaviculaire droite et la deuxième sur le 4/5ème espace intercostal de la ligne médioaxillaire gauche. Ces indications sont marquées sur les électrodes. Comment défibriller? Le plus rapidement possible, d'où l'importance d'une simplification de la procédure et de la généralisation des défibrillateurs semi automatiques. Le défibrillateur automatisé externe va alors réaliser une analyse du rythme et donner une indication du choc. Défibrillateur monophasique : Pour les défibrillateur avec ondes monophasiques (Ils existent encore à l'hôpital, mais ils ont tendance à se rarifier) : Il faut défibriller avec une énergie de 360 joules directement. Ils déchargent uniquement du pôle au pôle + et ne permettent pas l'inversion des électrodes. Défibrillateur biphasique : Les défibrillateurs automatisés externes fonctionnent eux via une onde biphasique : Une onde part dans un sens et l'autre dans l'autre sens. De cette façon, les cellules myocardiques qui ne sont pas «remises à zéro» avec la première onde le seront avec la deuxième. Chaque onde est ainsi moins importante, 150 joules contre 360 joules. Ce n'est pas un aspect négligeable car le cœur souffre à chaque choc électrique. Même si les chocs doivent être répétés, les effets négatifs seront moindre en comparaison. De plus, étant donné qu'il décharge des les deux sens, il permet une erreur d'électrode. 7/8

8 SCHEMA RECAPITULATIF VAS : Voies Aériennes Supérieures VS : Ventilation Spontanée Il faut reprendre le pouls toutes les deux minutes et ce pendant 10 secondes. En deux minutes, il faut avoir fait 5 cycles 30/2. Une fois un choc délivré, il faut reprendre le massage cardiaque immédiatement et ne reprendre le pouls carotidien qu'au bout de 2 minutes. Seul un médecin thésé (Ni même un interne) peut décider d'arrêter une réanimation. Un arrêt cardiaque n'est dit réfractaire qu'au bout de 30 minutes. Le diaporama du prof devrait être sur l'ent rapidement. Chose promise chose due, petite dédicace aux tocards du boulevard Baille de ce jeudi très très matinal (Et la team des fouines of course <3) 8/8