TVP fémorale. Systématisation. La TVP : écho-doppler JP Laroche Unité de Médecine Vasculaire CHU Montpellier. Thrombus mobile

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1 Systématisation VCI Fémorale Superf. 3/4 Iliaque Poplitée La TVP : écho-doppler JP Laroche Unité de Médecine Vasculaire CHU Montpellier Mars 2015 Fémorale Sural Difficultés et Pièges: écho-doppler Veineux et TVP Difficultés liées au médecin - Absence de formation - Mauvaise connaissance de la MTEV - Pas d évaluation clinique préalable Difficultés liées au patient - Corpulence, œdème, lésions cutanées - Echogénicité Pièges anatomiques - Hyper échogénicité du sang veineux - Méconnaissances des variations anatomiques - Fausses thromboses et séquelles de TVP -Absence de mesure des diamètres AP Pièges hémodynamiques - Absence d évaluation de l hémodynamique TVP fémorale Thrombus mobile DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 1

2 TV POP CANCER??? CANCER??? Cancer? Galanaud JP TH 2014 DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 2

3 DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 3

4 Xarelto 15 mg X 2 TV POPLITEE TVP FEMORO POPLITEE (2 DAP) DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 4

5 DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 5

6 Attention! Chez femme enceinte, primigeste au 3 ème trimestre et Chez jeune fille, sous CO, de petit poids Veine iliaque gauche : sonde tangente à l aile iliaque Passer derrière l uterus gravide et viser rachis DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 6

7 Thromboses veineuses iliaques internes ± iliaque commune ou externe,v iliaque externe Gauche, libre V iliaque commune avec thrombus très partiellement obstructif Thrombus dans V iliaque interne se prolongeant en iliaque comm, TVP et Doppler Couleur datation du thrombus Anévrisme Veine Poplitée Thrombus récent Signes directs : 1. Thrombus échogéne 2. Pas de signal Doppler pulsé dans le thrombus. 3. Pas de codage couleur dans le thrombus Thrombus ancien Signes directs : 1. Thrombus hyper échogéne 2. Signal Doppler pulsé dans le thrombus. 3. Codage couleur dans le thrombus DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 7

8 TVP et Doppler Couleur datation du thrombus Thrombus récent Signes indirects : 1. Veine peu ou pas compressible. 2. Augmentation diamètre de la veine. 3. Pôle supérieur du thrombus bien visible. 4. Thrombus et tissus environnants : même échogénicité. 5. Parésie valvulaire. 6. Système veineux superficiel vicariant. Thrombus ancien Signes indirects : 1. Veine non compressible. 2. Diminution du diamètre de la veine (rétraction) 3. Pôle supérieur du thrombus mal visible. 4. Thrombus et tissus environnants : échogénicité différente 5. Parésie valvulaire. 6. Système veineux superficiel vicariant avec flux rythmé par la respiration. Vicariance Veineuse Vicariance : est définie comme la suppléance d un organe déficient par un autre fonctionnel. En cas d atteinte veineuse profonde (thrombose, agénésie), le système veineux superficiel proche assure le retour veineux, ce système devient vicariant. Cela signifie qu il existe au Doppler couleur et pulsé des flux spontanés dans le système superficiel, ce qui n est pas le cas si les axes veineux profonds sont normaux. Une veine vicariante doit être protégée et ne doit jamais faire l objet d exérèse Collatéralité en danger TVS Risque de récidive de TVP ++++ DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 8

9 Variance en pratique Datation TVP TVP POPLITEE et au-delà : la grande saphène devient vicariante immédiatement TVP iliaque : le réseau sus pubien devient vicariant à J 10/15 Réseau Sus Pubien TV iliaque gauche V GS Condyle interne DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 9

10 TVP 72% 90 % Xarelto 15 mg X 2 51% 4 % 11% Suivi 75 patients 1 an TVP Proximale Heparin/AVK Evolution du Thrombus Evolution du Thrombus M + 6 M + 3 Thrombus V. Poplitée en cours de reperméation Reperméation partielle d une TVP fémorale superficielle Thrombus pariétal résiduel postérieur (patient différent) DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 10

11 Histoire naturelle d un THROMBUS VEINEUX en ECHO-DOPPLER Evolution du Thrombus Il disparaît s il doit disparaître en 12 à 18 mois S il persiste : SD OBSTRUCTIF (DAP), qu il convient d appareiller avec un SD OBSTRUCTIF clinique S il disparaît : AVALVULATION possible Thrombus calcifié : veine grande saphène en position jambière Les Pièges Duplication des veines fémorales Thrombose ancienne Position, Point de division Longueur Duplication VFS Quinlan DJ Radiology Phlébographies 808 membres DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 11

12 Les difficultés et les pièges Sources d erreur Hématome Variations anatomiques Solution : sonde abdominale Œdème jambier Veine fibulaire dilatée non thrombosée Solution : Doppler Puissance DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 12

13 Ce qui peut donner le change Les éléments non vasculaires le plus souvent identifiés comme structures vasculaires Adénopathies Kyste poplité Hématomes Abcès Nerf Anses Intestinales Œdème ADP Kyste Poplité Oedème Ce qui peut donner le change Les anomalies non thrombotiques identifiées dans la lumière veineuse Cathéters veineux Valvules Tumeurs (léiomyosarcome) Cathéter Nerf Abcès Hématome Anse Intestinale Valvule Valvule Valvule Léiomyosarcome VCI Diamètres des thrombi / secteurs Bosson JL., Riachi M., Pichot O., Michoud E., Carpentier PH., Franco A. Diameters of acute proximal and distal deep venous thrombosis of the lower limb. Proposed reference value for ultrasonography. IntAngiol 1998;17: mm mm Secteur VCI IC Il Ext VFC VFS,VFP,POP, Mollet (V jambières, musculaires) DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 13

14 Diamètre : intérêt, récidives Une augmentation de diamètre d une veine thrombosée de plus de 2 mm en cas d antécédents de TVP est en faveur d une récidive avec une fiabilité de 60 à 80%. Une augmentation de plus de 4 mm est associée à une récidive de TVP confirmée dans 100% des cas. Pardoni P, Thrombosis Haemostasis 2002 La TVP : écho-doppler JP Laroche Unité de Médecine Vasculaire CHU Montpellier Mars /4 DIU Echographie & Techniques Ultrasonores - Module Vasculaire 14