«DIRE» UNE ECHOGRAPHIE A 12 SEMAINES D AMENORRHEE. Laurence Hamou Interne CHU ROUEN

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1 «DIRE» UNE ECHOGRAPHIE A 12 SEMAINES D AMENORRHEE Laurence Hamou Interne CHU ROUEN

2 INTRODUCTION

3 3 échographies obstétricales recommandées au cours d une grossesse normale. Idéalement réalisée entre 11 et 14 SA. Intérêts multiples: Datation de grossesse Appréciation vitalité fœtale Dg et identification grossesse multiple Point appel anomalie chromosomique 1ere approche morphologique de l embryon

4 MATERIELS ET METHODES

5 Prendre connaissance du dossier de la patiente. Informations patiente +++. Connaissance de l échographe. Installation correcte patiente. Installation correcte de l échographiste. Connaître parfaitement les différents points d exploration fœtale. Disposer d un temps suffisant.

6 Choix de la sonde: Vaginale haute fréquence améliore qualité de l image mais limitation de mouvements et difficulté pour certains plans de coupe. Abdominale permet meilleure approche de la globalité embryonnaire mais qualité de l image moindre. Association des deux souvent complémentaire.

7 Utilisation des 3 principaux plans de coupe: a) TRANSVERSAL b) SAGITTAL c) FRONTAL

8 LES DIFFERENTES ETAPES

9 Diagnostic Grossesse multiple Balayage cavité dans les différents plans de coupe. Existence de 2 embryons ou plus. Pour grossesse gémellaire dg de chorionicité (importance +++): signe lambda et cloison épaisse Dichorialité cloison fine Monochorialité

10 GROSSESSE GEMELLAIRE BICHORIALE

11 GROSSESSE GEMELLAIRE MONOCHORIALE

12 Appréciation Vitalité Foetale Sur un plan global de l embryon analyser: Activité cardiaque et sa fréquence ± bpm à ce terme. Mouvements foetaux: : flexion-extension extension du tronc, mouvements des diffèrents segments de membres,, rotation de la tête, ouverture et fermeture des mains.

13 Longueur Cranio-Caudale Caudale Mesure la plus fiable de la biométrie dans la détermination de l âge gestationnel. Technique: image gelée embryon au repos en coupe sagittale stricte. Repères placés à ses extrémités.

14 MESURE DE LA LCC SUR UNE COUPE SAGITTALE STRICTE

15 Pôle Céphalique Repérer le pôle céphalique embryonnaire,se fixer dessus et déplacer sa sonde afin d obtenir différents plans de coupe: Coupe transversale: Analyse des contours osseux, symétrie par rapport à la scissure interhémisphèrique,de part et d autre présence des thalami (hypoechogène) et des VL de grande taille contenant les plexus choroïde (echogéne( +/- hétérogène).

16 MASSES THALAMIQUES EN COUPE TRANSVERSALE

17 PLEXUS CHOROIDE EN COUPE TRANSVERSALE

18 Mesure BIP: Distance entre les deux bosses pariétales sur coupe transversale avec faisceau US perpendiculaire à la ligne médiane à hauteur des ventricules, plexus et thalami. Bonne visualisation des contours osseux. Axe mesure proche axe faisceau US. Retenir la plus grande largeur mesurée. e.

19 MESURE DU BIP

20 Mesure PC: Même plan de coupe et curseurs placés aux mêmes m mes endroits. Elargissement d une ellipse électronique pour calquer contours céphaliques. c Étude de la fosse postérieure en basculant en arrière re à partir plan coupe BIP dégagement du cervelet.

21 MESURE DU CERVELET

22 Coupe transversale de la face visualisation orbites, écart IO,cristallins. Dégager l ébauche d un profil sur une coupe sagittale avec visualisation des OPN (mesure non systématique). Mise en évidence parfois possible de l ossification maxillaire et des oreilles.

23 ORBITES ET CRISTALLINS EN COUPE TRANSVERSALE

24 FACE DE PROFIL

25 Clarté Nucale Def: : image hypo ou anechogène fusiforme partie cervicale postérieure embryon. Technique (précision +++): voie abdo.. ou vaginale selon conditions d examen. image gelée sur embryon au repos, position neutre, coupe médiosagittale stricte, décubitus ou procubitus pour faisceau US perpendiculaire nuque.

26 Zoom embryon sur au moins ¾ écran. LCC comprise entre 45 et 84 mm. Calipers petite taille,+ plutôt t que x, limite interne du plan cutané et limite externe du plan sous-cutan cutané recouvrant rachis. Pratiquer plusieurs mesures et garder la plus péjorative. p

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28 MESURE DE LA CLARTE NUCALE EMBRYON EN PROCUBITUS

29 Remarques: Score de qualité CN (score Herman): association de critères res majeurs et mineurs cotation de 0(inacceptable) à 9(excellente). Piége classique confusion peau-amnios amnios Échec de mesure dans 1,4 à 4,3 % cas contrôle à 48h.

30 MESURE DE LA CLARTE NUCALE (piège peau-amnios)

31 Rachis Grâce à une coupe sagittale de l embryon on visualise l alignement des vertèbres et la régularité du revêtement cutané en regard. Mesure possible de la longueur du rachis mais non systématique.

32 COUPE SAGITTALE DU RACHIS

33 COUPE FRONTALE DU RACHIS

34 Cœur et Poumons Se fixer sur l étage thoracique fœtal et mobiliser la sonde afin de dégager: Cœur (étude difficile au 1 er trimestre): Estimer l axe et le volume cardiaque. Vérifier la présence des 4 cavités avec symétrie des ventricules. Parfois départ aorte du VG et crosse. Poumons: homogènes et echogènes.

35 COUPE 4 CAVITES

36 CHAMPS PULMONAIRES EN COUPE SAGITTALE

37 Diaphragme Grâce à une coupe sagittale de l embryon, visualisation d une interface thorax/abdomen sous la forme d une bande hypoechogène arciforme à concavité inférieure.

38 INTERFACE THORACO ABDOMINALE (coupe sagittale)

39 Abdomen Grâce à une coupe sagittale vérifier l intégrité de la paroi abdominale antérieure, l insertion du cordon ombilicale et la réintégration de toutes les anses intestinales à 12 SA. Sur une coupe sagittale de l hypochondre droit, identifier le foie sous forme d une image homogène echogène.

40 FOIE EN COUPE PARASAGITTALE

41 Sur une coupe transversale de l hypochondre gauche l estomac est constement visible sous forme d une image arrondie anéchogène. Mesure du DAT: coupe transversale abdominale. la plus ronde possible. perpendiculaire à l axe ombilico-rachis rachis. à hauteur de la veine ombilicale. Mesure du PA comme celle du PC utilise la technique de l ellipse électronique.

42 ESTOMAC EN COUPE TRANSVERSALE

43 MESURE DU DAT SUR UNE COUPE TRANSVERSALE

44 Appareil Urinaire et Génital Sur une coupe transversale, frontale ou sagittale à l étage pelvien repérer vessie: petite image médiane anechogène en région pelvienne basse, 8mm hauteur, volume fluctuant,encadrée e par portion juxtavésicale a.ombilicales. Reins présents sur les plans de coupe région lombaire,discrètement echogène ne, centré par bassinet anechogène ne( 3mm).

45 VESSIE EN COUPE FRONTALE

46 REIN EN COUPE PARASAGITTALE

47 Sexe fœtal pas toujours visible à ce terme, peut parfois être dégagé sur des coupes frontales ou sagittales.

48 Membres Importance echo 1 er trimestre dans l analyse des segments de membres +++. Vision globale mobilisation articulations. Mb sup.:doit comporter 3 segments, essayer de visualiser l ouverture des mains,+/- compter les doigts. Mb inf.:3 segments,léger varus pieds.

49 MEMBRE SUPERIEUR COMPORTANT 3 SEGMENTS

50 MEMBRE INFERIEUR COMPORTANT 3 SEGMENTS

51 Longueur fémorale: Choix fémur le plus proche sonde. Position perpendiculaire faisceau US. Mesure diaphyse fémorale ossifiée. Aspect linéaire hyperéchogène. Calipers placés aux extrémités. Conserver la plus grande mesure. NB:malgré rigueur mesure persistance manque de précision à ce terme.

52 MESURE DE LA LONGUEUR FEMORALE

53 Parties Molles Les téguments sont fins et réguliers. Nuque (Cf( Cf).

54 Annexes Foetales Localisation placenta:masse homogène échogène étendue. Évaluation approximative de la quantité de liquide amniotique.

55 Dopplers Artères utérines: voie abdo +++. portion ascendante. primipare, ATCD vasc.. ou RCIU. Canal Arantius: voie vaginale. coupe transversale abdo. aspect triphasique (pic S,pic D,notch a). Indication encore rare à ce terme.

56 Utérus et Annexes Maternelles Utérus:recherche myome,malformation utérines. Ovaires: localisation latéro-utérine utérine, vérification absence anomalie.

57 MYOME UTERIN

58 MALFORMATION UTERINE (utérus bicorne)

59 Compte-Rendu IMPORTANCE +++ Préambule: date examen. identification patiente,prescripteur, échographiste. DDR,DDG,TT +/-terme corrigé. indication echographie. modalité examen (appareil,voie abord). conditions d examen +++

60 Contenu examen: grossesse unique ou multiple. vitalité:ac et mvts fœtaux. biométrie:lcc,bip,lf,cn. morpho:contours ceph.,ligne médiane, paroi abdo,estomac,vessie,membres. annexes fœtales:la, aspect tropho. utérus et annexes normales

61 Conclusion: normalité examen ou non +/-contrôle. TT +/- conforme TE. difficultés techniques rencontrées. icono minimale:lcc,cn,bip avec calipers en place. cas grossesse multiple:jeu icono pour chaque embryon + icono chorionicité. illustration éléments pathologiques.

62 EXEMPLE DE COMPTE RENDU

63 COLLEGE FRANÇAIS D ECHOGRAPHIE FŒTALE "GUIDE D'EXAMEN ECHOGRAPHIQUE DU FŒTUS" ECHOGRAPHIE A 12 SEMAINES GROSSESSE MONOFŒTALE O LA MOBILITE FŒTALE EST NORMALE O LA FREQUENCE CARDIAQUE EST DE bts/mn LA LONGUEUR CRANIO-CAUDALE MESURE - - mm LE DIAMETRE BIPARIETAL MESURE - - mm LA LONGUEUR FEMORALE MESURE - - mm LE CONTOUR DE LA BOITE CRANIENNE EST D ASPECT NORMAL O LE CONTENU CEPHALIQUE EST CONFORME POUR LE TERME O L EPAISSEUR DE LA CLARTE NUCALE MESURE (mesure en 1/10 de mm) - -, - mm L ESTOMAC EST EN POSITION NORMALE O LA PAROI ABDOMINALE ANTERIEURE PARAIT INTEGRE O LA VESSIE EST DE VOLUME (subjectif) NORMAL O LE RACHIS EST D ASPECT ECHOGRAPHIQUE CONFORME POUR LE TERME O LES QUATRE MEMBRES SONT PRESENTS ET COMPORTENT TROIS SEGMENTS O LE VOLUME AMNIOTIQUE (subjectif) EST NORMAL O LE PLACENTA EST D ECHOSTRUCTURE NORMALE O CONCLUSION (en caractères gras): GROSSESSE INTRA-UTERINE MONOFŒTALE NORMALEMENT EVOLUTIVE POUR LE TERME. LE CAS ECHEANT: CORRECTION DE TERME D APRES LA BIOMETRIE (si discordance supérieure à 3 jours). SIGNALER UNE DIFFICULTE TECHNIQUE ET SA NATURE. FAIRE UNE PROPOSITION DE CONTROLE. FOURNIR UN AVIS DIAGNOSTIQUE. ICONOGRAPHIE LONGUEUR CRANIO-CAUDALE (calipers en place). DIAMETRE BIPARIETAL (calipers en place). CLARTE NUCALE (calipers en place).

64 Fin Examen Information patiente +++. Remettre CR et clichés. Prévoir echographie 2eme trimestre. Vérification test HT21 prescrit.

65 Conclusion Importance croissante échographie 1 er trimestre. Rôle clef:biometrie biometrie,datation grossesse, approche morpho.,dépistage anomalies chr.. principalement grâce CN. Dg 78,6% malfo.. dépistées en anténatal. Aspect médico-légal légal importance explications données et rédaction r CR.