IMAGERIE DES LESIONS MUSCULO SQUELETTIQUES DU FOOTBALLEUR PROFESSIONNEL

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1 Journées Françaises de Radiologie Paris, Octobre 2008 IMAGERIE DES LESIONS MUSCULO SQUELETTIQUES DU FOOTBALLEUR PROFESSIONNEL M SAID*, S BEN YAHIA**, R ATALLAH*, R ELA BED*, M ALLEGUE, K ELABED*, J DAHMENE**,F KHACHNAOUI**, *Centre d Imagerie Médicale. ** CHU SAHLOUL Clinique les oliviers Sousse, Tunisie.

2 OBJECTIFS 1. Décrire les principales lésions musculo squelettiques liées à la pratique du football chez des joueurs professionnels. 2. Préciser l apport de l imagerie dans l approche diagnostique et la prise en charge de ces différentes lésions. 3. Analyser les principales lésions musculaires chez les footballeurs professionnels

3 INTRODUCTION Le football représente le sport le plus pratiqué à travers le monde avec un enjeu financier de plus en plus grandissant. Les joueurs du football à une échelle professionnelle sont considérés comme des acteurs très précieux exposés à des traumatismes musculo squelettiques de gravité variable pouvant endommagé leur rendement d une façon temporaire voir retentir sur leur carrière professionnelle.

4 INTRODUCTION Pour de nombreux auteurs, le football de haut niveau est un sport où le risque traumatique est relativement élevé Curieusement, le nombre d études prospectives concernant ce sujet reste très limité. L imagerie représente un moyen indispensable dans le diagnostic des lésions de l appareil locomoteur.

5 INTRODUCTION Les organisations footballistiques mondiales (FIFA) et continentales(uefa) ainsi que les confédérations nationales s intéressent à l étude des contraintes physiques et mentales des joueurs modernes de haut niveau pour prévenir les lésions et jouer avec le maximum de sécurité.

6 INTRODUCTION Ce travail consiste a une revue des principales lesions chez des footballeurs professionnels de la premiere ligue Tunisienne et de la ligue des champions africaine au cours des saisons et Une revue de la littérature principalement une étude européenne UEFA et la federation Suédoise de Football Ekstrand J science and sports 2007

7 EPIDEMIOLGIE Étude d Ekstrand: Toute lésion entraînant la non participation a un entraînement ou un match est considérée comme significative 6-9 blessures pour 1000 heures de jeux 3-5 blessures pour 1000heures d entraînement blessures pour 1000 heures au cours des matchs

8 EPIDEMIOLGIE Etude d Ekstrand: Une équipe de 25 joueurs déclare blessures par an. 50% avec un arrêt d une semaine 6% : arrêt plus que 1mois. Les lésions musculaires de la cuisse sont les plus fréquentes. Les lésions de la cheville ont diminués Présence d une corrélation entre le nombre de match et le risque de contre performance ou pendant les tournois internationaux suivants.

9 EPIDEMIOLGIE Une méthodologie consensus adoptée par UEFA et FIFA pour l étude des blessures des footballeurs ( Fuller C W consensus statement on injuries definitions and data collection procedures in studies of football(soccer) injuries Br J Sports Med 2006; 40(3): Méthodologie: Chaque médecin des équipes concernées rempli les formulaires pour les matchs et l entraînement (présence du coach) Une blessure ou lésion chaque lésion entraînant un arrêt de l exercice. Fiche pour chaque lésion avec suivie jusqu à la réhabilitation(reprise de toute activité physique)

10 EPIDEMIOLGIE L importance de la lésion dépend de la durée d arrêt de jeux Blessure : - légère: 1-3 jours - minime: 4-7jours - modérée: 8-28 jours - Sévère, majeure: plus que 28j. - Lésion récurrente :même type et même siège survenue avant 2 mois après la réhabilitation

11 RESULTAT Notre population: 84 joueurs 5 équipes de la 1 ère ligue Tunisienne Age des joueurs blessés: 25 ans «19-34ans». Postes des joueurs: - Gardien: 3 /84 «3,5%» - Défenseur: 29/84 «34,5%» - Milieu de terrain: 35/ 84 «41,6%» - Attaquant: 17/84 «20,4%» - 6 lésions surviennent au cours de l entraînement lésions au cours des matchs - 10 lésions sont survenues au cours des préparations d inter saison

12 Frequence des lésions selon le poste % Série1 0 Gardien Défenseur Milieu Attaquant

13 RESULTAT Notre population: 84 joueurs 50% lésions musculaires (cuisse 80%, mollet 20%). 25% Genou 10% cheville 6% rachis (cervical, lombaire) 6% pubalgie 3% autres

14 RESULTAT Gravité des lésions: - légère «1-3 jours»: 5 joueurs - minime «4-7jours»: 27 - modérée «8-28 jours»: 36 - Sévère, majeure «plus que 28j»: Lésion récurrente :même type et même siège survenue avant 2 mois après la réhabilitation: 6

15 RESULTATS Les lésions musculaires sont les plus fréquentes chez les footballeurs de haut niveau: risque de 1,6 /1000h de jeux % footballeurs Français de haut niveau. 45% série UEFA et championnat Suédois; 44% série de la première ligue anglaise 50% dans notre série

16 Etude d Ekstrand et al % des lésions au niveau des membres inférieures. Siège des lésions Pied cheville jambe genou cuisse hanche dos tête-cou autres

17 RESULTATS La large dominance des lésions musculaires dans les différentes séries ainsi que la notre. Un intérêt particulier sera accordé au cours de ce travail à ces lésions musculaires. Mécanismes lésionnels Aspect en imagerie.

18 Les muscles présentent des aponévroses périphériques mais également des cloisons aponévrotiques centrales qui : - Permettent la cohésion du muscle, - Augmentent sa résistance - Favorisent son glissement sur les autres muscles L insertion du muscle sur l os peut être : Directe (muscle sous scapulaire sur la scapula) Indirecte par l intermédiaire d un tendon (muscle quadricipital) Les jonctions entre le muscle et les aponévroses centrales, périphériques et les tendons (jonctions myo aponévrotique et myo-tendineuses) représentent des zones de fragilité lors des traumatismes

19 Lésions musculaires traumatiques Lésions extrinsèques ou directes : Agent extérieur qui écrase le muscle contre l os Modifications diffuses peu systématisées Lésions intrinsèques : Surtension dans un muscle par dysynchronisme entre agoniste et antagoniste: «contracture, élongation, claquage, déchirure» en effet dans certains sport le muscle travaille d une façon excentrique d où la fréquence de ces lésions.

20 Lésions musculaires traumatiques Lésions extrinsèques Classique en traumatologie du sport; sport d opposition,duel :football, handball; rugby, sport de combat. C est le genou ou le pied de l adversaire qui entraîne la contusion musculaire. La gravité dépend de la violence du traumatisme mais aussi la contracture du muscle. La lésion intéresse essentiellement le quadriceps surtout vaste latéral et intermédiaire «classique la béquille des sportifs».

21 Lésions musculaires traumatiques Lésions extrinsèques Lorsque le choc est moins direct ; le muscle est indemne mais c est l espace sous cutané qui est blessé par décollement : épanchement de Morel Lavallée ou véritable hématome sous cutané.

22 Lésions musculaires traumatiques Lésions intrinsèques Surviennent surtout dans un contexte sportif demandant des efforts répétés brefs, intenses et répétés: sprint, saut Lors d une contraction excentrique, concernent souvent des fibres de type II et siège au niveau des membres inférieurs 90%. Ce sont essentiellement les muscles bi articulaires

23 Lésions musculaires traumatiques Lésions intrinsèques Désinsertion des fibres musculaires du tissu conjonctif de soutien Désinsertion myo-aponévrotique :3 types Périphérique (M gastrocnémien médial, ischio jambiers) Lame aponévrotique intra-musculaire (jonction 1/3 moyen 1/3 sup du M droit antérieur) Jonction myo-tendineuse (partie distale du M droit Antérieur).

24 Lésions intrinsèques Trois groupes musculaires sont particulièrement concernés : muscles bi articulaires, subissant d importantes variations de longueur lors des mouvements. Ischio-jambiers Quadriceps (droit fémoral) Triceps sural (gastrocnémien médial (GM) Lésions spécifiques : Armé du tir au foot : droit antérieur Démarrage brutal : insertion basse du gastrocnémien médial Frappe de balle au foot : ischiojambiers

25 DISCUSSION MOYENS D IMAGERIE: Radiographies: Contributives dans l étude des enthèses surtout chez les adolescents. Le Bassin est le siège de prédilection «arrachements ischion, épines iliaques». Indispensables dans les traumatismes violents : éliminer une fracture, corps étranger radio opaque. Découvrir une tumeur osseuse Inutile dans les lésions musculaires

26 DISCUSSION MOYENS D IMAGERIE: ECHOGRAPHIE: Examen de 1 ère intension surtout dans les lésions musculaires: Performance, disponibilité et coût. Confirme le diagnostic, le siège de la lésion et sa gravité. TDM: Inutile dans la pathologie musculaire Intérêt en cas de traumatisme du squelette axial Utile dans la recherche de calcifications intra lésionnelles.

27 DISCUSSION MOYENS D IMAGERIE: IRM: Examen de 2 ème intension dans les lésions musculaires après l échographie. Très performante dans les lésions des groupes musculaires profonds. Grand apport dans la pathologie rachidienne.

28 DISCUSSION TRAUMATISMES MUSCULAIRES IMAGERIE: Radiographie: -Peu contributive voire inutile sauf chez les adolescents chez lesquels les avulsions de l enthèse sont plus fréquentes que les réelles lésions musculaires. -La TDM et la scintigraphie n ont pas d interet si le tableau clinique est franc. ECHOGRAPHIE IRM

29 DISCUSSION TRAUMATISMES MUSCULAIRES IMAGERIE: Radiographie: Échographie Examen de première intention Précise la topographie et la gravité des lésions Parfois prise en défaut si musculature importante IRM Si échographie non contributive Si analyse difficile de la région anatomique

30 DISCUSSION TRAUMATISMES MUSCULAIRES ECHOGRAPHIE L échographie est un très bon examen pour l étude des muscles Elle est accessible, non invasive et peu coûteuse Elle permet : une étude dynamique du muscle et des tendons de reconnaître l architecture normale du muscle en raison d un bon contraste tissulaire C est, en revanche, un très mauvais examen pour l étude de la dégénérescence graisseuse

31 TRAUMATISMES MUSCULAIRES Échographie Examen de choix Délai conseillé: 2 à 5 jours après le traumatisme car l hématome est hyperéchogène, plus difficile à voir les 24 à 48 premières heures. Possibilité de ponction d une collection avant l enkystement. Limites : stade trop précoce lésions modérées lésions profondes

32 Lésions extrinsèques Augmentation du volume musculaire, et diminution du ballottement musculaire Echographie 1.Augmentation du volume musculaire hyper, hypoéchogène ou mixte Infiltration oedémato-hémorragique. 2. Lame liquidienne aponévrotique 3.Collection hématique ponction indispensable avant l enkystement. 4.Les complications de ces collections peuvent être graves : enkystement; calcification; myosite ossifiante et ostéome para corticaux Pour éviter ces complications redoutables: consignes initiale de base: Repos- Glace- Compression et interdiction de masser.

33 DISCUSSION TRAUMATISMES MUSCULAIRES IRM L IRM est l examen de choix dans l étude des muscles. Elle présente une excellente résolution en contraste tissulaire Elle est très performante pour les lésions musculaires volumineuses et profondes ou les lésions minimes. Elle a l avantage de pouvoir réaliser une acquisition multi planaire, sans irradiation. Le protocole comprend : Des coupes axiales : plan de référence +++ +/- des coupes sagittales et/ou coronales Des séquences T1, T2 avec saturation de la graisse ou STIR (très sensible) +/- T1 Gd F/S On utilise un grand champ permettant d avoir une analyse bilatérale et comparative

34 DISCUSSION Précision de l IRM pour rétablissement et récidive des lésions musculaires aigues IRM normale IRM: hyper signal T2; T2 Fat sat Étendue de la lésion ; meilleur critère pour l étude des récidives ; surface sur coupe axiale SCA pourcentage 35% de récidives; causes dysfonctionnement pelvien(pubalgie); sacro-iliaques Lésion neurogène; lésion bilatérale ; lombosacrée

35 Classification histo anatomique de Rodineau 1. Stade 0: atteinte réversible de quelques fibres sans atteinte du tissu conjonctif de soutient. Récupération en quelques heures. 2. Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres sans atteinte du tissu conjonctif de soutient. Récupération en quelques jours. 3. Stade2: atteinte irréversible de nombre réduit de fibres avec atteinte du tissu conjonctif de soutient. Récupération en une dizaine de jours. 4. Stade 3: atteinte irréversible de nombreuses fibres avec atteinte du tissu conjonctif de soutient et formation d un hématome intra musculaire. Récupération en 4-12 semaines. 5. Stade 4: rupture partielle ou totale d un muscle. Récupération longue selon le,muscle touché.

36 Discussion Les mécanismes lésionnels: Surmenage, microtraumatismes «Overuse» : 35%(hanche, genou et jambe) Lésions des muscle-tendons : déchirure; rupture; dilacération Ligaments: luxation, entorse; rupture.

37 Discussion Les mécanismes lésionnels: Lésion musculaire de la cuisse Risque de 1,6 /1000 h d exposition.10 lesions / 25 joueurs Atteinte du groupe musculaire postérieur de la cuisse: biceps fémorale: démarrage ; sprint. Témoignant de la rapidité et de la vitesse du football actuel. C est un véritable problème pour les joueurs et les équipes de haut niveau: PREVENTION

38 Discussion Lésions intrinsèques: Plusieurs facteurs intriquées: Les lésions des ischio jambiers surviennent Plus au cours des matchs que les entraînements et souvent à chaud «en fin de mi temps»: participation de la fatigue dans la pathologie lésionnelles. Une lésion musculaire favorise la survenue d une autre lésion musculaire du même groupe ou autre au cours de sa carrière sportive. Les joueurs les plus âgés ont plus de risque de lésion musculaire que leurs coéquipiers jeunes. FACTEURS DE RISQUES: - La fatigue - Antécédents de lésion musculaire - Age

39 Lésions intrinsèques Classiquement c est admis que les lésions intrinsèques surviennent secondairement à un défaut d échauffement, la fatigue et la raideur musculaire. Mais ces facteurs de risques ne sont pas aussi formels et unanimes, Dans la consultation de médecine de sport on constate que les accidents musculaires se produisent avec plusieurs minutes de pratique «à chaud» et que les sportifs ne se trouvaient pas spécialement en méforme et que des sujets souples se blessent que des sujets raides

40 Lésions intrinsèques Les études publiées sur les facteurs de risques et le mécanisme lésionnel sont contradictoires et portent sur des études petites cohortes et traitent essentiellement les lésions des ischio jambiers.

41 Classification histo anatomique de Rodineau 1. Stade 0: atteinte réversible de quelques fibres sans atteinte du tissu conjonctif de soutient. Récupération en quelques heures. 2. Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres sans atteinte du tissu conjonctif de soutient. Récupération en quelques jours. 3. Stade2: atteinte irréversible de nombre réduit de fibres avec atteinte du tissu conjonctif de soutient. Récupération en une dizaine de jours. 4. Stade 3: atteinte irréversible de nombreuses fibres avec atteinte du tissu conjonctif de soutient et formation d un hématome intra musculaire. Récupération en 4-12 semaines. 5. Stade 4: rupture partielle ou totale d un muscle. Récupération longue selon le,muscle touché.

42 Lésion musculaire extrinsèque Tuméfaction du muscle droit fémoral avec aspect hyper échogène diffus

43 Petit foyer de désorganisation des fibres musculaires sans collection ni rupture Lésion musculaire type 1

44 Lésion musculaire focale stade 2 Muscle droit fémoral Quadriceps

45 Lésion musculaire centrale: rupture partielle de quelques fibres musculaires avec une petite collection: lésion stade 3

46 Aspect de désinsertion musculo aponévrotique; collection entre le soléaire et gastrocnémien,médial

47 Lésion musculaire centrale: rupture partielle de quelques fibres, musculaire avec un hématome: lésion stade 4

48 Discussion IRM et échographie ont les mêmes performances pour les lésions musculaires des ischio jambiers chez des footballeurs. Une seule certitude :la suspicion clinique d une lésion musculaire des ischio jambiers a un pronostic de récupération 5-7 jours si l échographie et l IRM sont normaux. Lésion musculaire modérée : 2-4 semaines Après des lésions musculaires graves : repos de 6 semaines, la majorité des sportifs reprennent l exercice avec des images anormales à l échographie 22% et IRM 35% avec des performances diminuées/ reprise précoce.

49 Discussion Pas de critères cliniques et para clinques pour une reprise sans récidive. Le 1 er mois de la reprise est le plus risqué. La persistance d un hématome constitue le principal facteur de risque aggravant la lésion musculaire. AU TOTAL : L échographie et l IRM ont un apport majeur pour le diagnostic, mais ne sont pas encore discriminant pour le pronostic, capital pour le sportif de haut niveau.

50 DISCUSSION LESIONS TRAUMATIQUES DU GENOU C est le 2 ème site lésionnel 1.Lésions ligamentaires 2.Lésions méniscales 3.Lésions ostéo cartilagineuses LESIONS LIGAMENTAIRES: Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)+lésion du ligament latéral interne (LLI):association lésionnelle la plus fréquente lésions du ligament croisé postérieur (LCP) Les lésions méniscales sont relativement rares

51 DISCUSSION LESIONS LIGAMENTAIRES: LCA Mécanismes: VALFE Valgus + Flexion + Rotation externe VARFI Varus + Flexion + Rotation interne Phases de jeu à risque: plaquage (avants) et changement d appui (arrière) Terrain gras: facteur de risque Clinique: test de Lachmann, ressaut rotatoire, recherche d un tiroir antérieur en flexion

52 DISCUSSION LESIONS LIGAMENTAIRES: LES RUPTURES DU LCA: IMAGERIE Confirmer le diagnostic. Apprécier la gravité Rechercher des lésions associées. IRM: - Sensibilité: %( M: 90%). - Spécificité: % (M:92%). - Sensibilité rupture aigue > rupture ancienne.

53 DISCUSSION LES RUPTURES DU LCA: Rupture complète : - Signes directs: morphologie, signal et orientation. 1-Morphologie: non visualisation du LCA ou angulation focale(partie moyenne) 2-Signal : présence d un hyper signal T2 focal ou diffus surtout - La phase aigue : syndrome de masse intra ligamentaire - La phase sub aigue (2-8 semaines) rétraction des fibres 3- Orientation -LCA forme un angle aigu ouvert en avant -Horizontalisation du LCA indique une rupture complète; un angle < 45 : sensib 91% et spécifi 97%.

54 DISCUSSION LES RUPTURES DU LCA Rupture complète Signes directs: Signes indirects: Signes indirects témoins de l importance du traumatisme lésionnel - Les contusions osseuses: œdème ou hémorragie de l os médullaire sous cortical: hypo T1, Hyper T2 parfois hypo en T2* * rebord postéro externe du tibia et la partie antérieure du condyle externe * contusion en miroir (kissing contusion) - Fracture de Segond : fracture avulsion du rebord externe du plateau tibial.

55 DISCUSSION LES RUPTURES DU LCA Rupture complète Signes directs: Signes indirects: Signes indirects témoins de l importance du traumatisme lésionnel Signes traduisant une luxation du tibia sous le fémur - Signes de la découverture de la corne postérieure du ménisque externe : faible sensibilité (20%) forte spécificité (10%) ligne verticale tangente au point le plus postérieur du plateau tibial externe croise la corne postérieure du ME. - Déformation en «S» du LCP: aspect concave en arrière de son bord postéro supérieur. - Signe de la ligne postérieure du LCP: tangente du bord postérieur de la portion distale du LCP croise la corticale postérieure du fémur. - Visibilité sur une seule coupe frontale le LCP

56 Ruptures arrachements du LCA Etirement, rupture partielle du LCA: aspect tuméfié du LCA

57 Joueur 30ans; milieu de terrain. Rupture totale du LCA «flèche rouge» Désinsertion myo tendineuse du gastro cnémien médial au niveau du tiers inférieur de la cuisse «flèche blanche».

58 Les ruptures du ligament croisé postérieur «LCP» Les lésions du LCP : suscite moins d intérêt. - Faible fréquence - Caractère discret de la gêne fonctionnelle. - Pourtant,le ligament le plus volumineux du genou - Stabilisateur antéro postérieur. - Les rupture du LCP nécessitent des traumatismes violents: Choc direct antéro postéro antérieur en flexion «mécanisme du tableau de bord» Traumatisme en hyper extension en sport. Traumatisme en varus /valgus et rotation. Lorsque la rupture est isolée, la tolérance en pratique sportive est bonne et la détérioration arthrosique est rare.

59 Mécanismes des lésions du LCP Rupture arrachement du LCP Rupture partielle du LCP

60 LES LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES Pathologie assez fréquentes: Les lésions du Ménisque interne >>M externe. Les fissures (clivages) horizontales > F verticales. Lésions méniscales du M Interne: CP et l angle PI > CA Les lésions isolées de la CA du MI sont exceptionnelles. Topographie de la lésion méniscale: Siège exact, lésion unique, un ou plusieurs segments? Type de lésion: - Anomalies de taille ou perte de substance: taille réduite, aspect arrondi de l apex. - Fissure : souvent linéaire atteint une ou les deux surfaces articulaires Lésion stable ou instable. F longitudinale ( axe//ménisque), radiaire ( aux fibres) et complexe. - Désinsertion méniscale: déplacement corps méniscal en dedans de l interligne. - Subluxation méniscale déplacement corps méniscal en dehors de l interligne a plus de 3mm de la marge tibiale

61 LES LESIONS MENISCALES TRAUMATIQUES Topographie de la lésion méniscale: Type de lésion: Etendu anatomique de la lésion Lésion partielle ou complète: - Une seule surface articulaire. - Transfixiante, les 2 surfaces articulaires. Lésion stable ou instable: fragment mobile ou non surtout en arthroscopie. En IRM spécificité (environ 82%) 1.Étendue > à 10mm( 3coupes) 2.Présence de + qu un type lésionnel 3.Diastasis entre les berges de la lésion(hypert2) 4.Présence de fragment méniscal déplacé

62 Fissure horizontale M externe

63 attaquant,19ans «match test pour recrutement» Fissure de la corne postérieure avec anse de sceau

64 Joueur21ans; fissure oblique de la corne postérieure du MI

65 Anse de sceau

66 Les lésions ligamentaires du genou: les ligaments latéraux Lésion du LLI «ligament latéral interne: LCM ligament collatéral médial»isolée(stress en valgus)ou associée à une atteinte du LCA. Echographie +IRM: Evaluent la sévérité des lésions Grade 1: tissus mous péri-ligamentaires tuméfiés, ligament épaissi Grade 2: solution de continuité partielle Grade 3: rupture ligamentaire complète et recherche d associations lésionnelles IRM: Recherche des signes indirects Œdème osseux en regard de l insertion du LCM, du condyle fémoral et du plateau tibial externe Recherche des lésions associées LCA, LCP, LCL «LLE», PAPI «CPMI et semi-membraneux»

67 Coro Rho fat sat Sag Rho fat sat Défenseur 23ans, lésion du LLI «LCM» grade 2 et contusion du semi membraneux

68 Milieu de terrain ; 24 ans. Gonalgie post traumatique: pas de lésion méniscale ni ligamentaire: Contusion œdémateuse osseuse du condyle fémoral latéral sans lésion cartilagineuse.

69 DISCUSSION PUBALGIES La pubalgie est un syndrome douloureux de la région inguinopubienne qui touche le sportif de pratique régulière. C est une pathologie de surmenage s exprimant dans un contexte anatomique et biomécanique particulier. Le démembrement de ce syndrome en formes anatomocliniques distinguant une pathologie des adducteurs, une ostéoarthropathie pubienne et une pathologie pariétale abdominale tend à compartimenter artificiellement une pathologie du complexe ostéo musculotendineux inguino pubienne. Le football serait le sport le plus pourvoyeur de pubalgies

70 DISCUSSION PUBALGIES: Il semble préférable d évoquer un syndrome de surmenage d une entité biomécanique. La pathogénie de cette affection est loin d être élucidée, mais beaucoup d auteurs sont en faveur d un déséquilibre musculaire entre d une part des adducteurs puissants et rétractés, et d autre part des muscles larges de l abdomen trop faibles. La répétition des contraintes sur ce complexe anatomique affaibli permet l émergence de la symptomatologie douloureuse. D où l importance de la prévention de cette pathologie dans la pratique sportive en mettant en place une prise en charge multidisciplinaire associant équipe médicale et staff technique.

71 DISCUSSION PUBALGIES: La pubalgie touche l adulte jeune sportif de pratique intensive. L incidence est entre 2 et 5 % pour tous les sports. Les femmes sont épargnées, la pubalgie est rarissime chez l athlète féminine. Ce sont plutôt les sportifs aux extrêmes de leur carrière soit entre 17 et 18 ans ou entre 30 et 35 ans qui sont préférentiellement atteints.

72 DISCUSSION PUBALGIES: Il existe chez le footballeur un déséquilibre entre adducteurs et muscles obliques de l abdomen. L hypertonie des adducteurs s explique par l utilisation constante de ces muscles dans la conduite de la balle, la passe latérale, le shoot de l intérieur, mais également pour stabiliser le bassin en appui unipodal lors de la frappe. Le tacle est un geste prédisposant car il provoque une adduction forcée avec mise en tension de l adductor longus et du gracilis, mais également une bascule postérieure du bassin avec mise en tension du rectus abdominis. Mais d autres sports sont incriminés comme le rugby, le hand-ball, le ski de fond, l escrime, le tennis, le basket, la course sur route.

73 DISCUSSION PUBALGIES: Cliniquement, il s agit d une douleur pubienne, retrouvée à la palpation Imagerie: Le bilan radiologique, avec un cliché du bassin de face, peut mettre en évidence des signes d arthropathie pubienne. Il existe 4 stades évolutifs (classification de Burnet) Stade 1: ostéite sous-chondrale ostéoclastique avec érosions ou géodes sous-chondrales Stade 2: coexistence de phénomènes ostéoclastiques et ostéoblastiques (aspect condensé et irrégulier des bords de la symphyse). Stade 3: accentuation de l ostéocondensation souschondrale Stade 4: hyperostose, réaction périostée et synostose Pas de parallélisme radio-clinique/ nombreux patients asymptomatiques

74 DISCUSSION PUBALGIES: Imagerie: L échographie peut être pratiquée à la recherche de lésions musculaires. L IRM est la seule technique d imagerie capable d étudier simultanément l état osseux des hanches et du pubis, le fibrocartilage de la symphyse, les insertions tendineuses des adducteurs et des muscles larges de l abdomen sur le pubis. Dans le contexte spécifique de pubalgie du sportif l IRM n est pas un examen de routine mais un examen de choix.

75 Attaquant, 18ans nouveau recruté; pubalgies Arthropathie pubienne stade 3

76 DISCUSSION AUTRES LESIONS TRAUMATIQUES Traumatismes rachidiens: Rachis lombaire: lombalgies; rarement une lombosciatique. Pas de hernie discale compressive au niveau radiculaire Rachis cervical: cervicalgies. On a recensé un cas d une volumineuse hernie discale cervicale compressive au niveau radiculaire et médullaire opérée en urgence avec rétablissement tota Traumatismes cranio faciaux : trauma crâniens bénins, plaies faciales

77 Défenseur 27ans, traumatisme du rachis Cervical. Importante hernie discale postéro médiane gauche C5-C6

78 DISCUSSION LESIONS TRAUMATIQUES DE LA CHEVILLE 11-20% des lésions (entorses: 80% benignes, 20 graves). Ces lésions ont nettement diminuées 50% par rapport à des études anciennes Actuellement, 0,8 lésion/1000 heures de jeux. Souvent peu sévères : 2 semaines pour un rétablissement Cette étude objective l évolution de la prise en charge/traitement et prévention. Malgré cette évolution c est les récidives 21%: importance des tests et de la réhabilitation avant la reprise des entraînements et des matchs.

79 DISCUSSION LESIONS TRAUMATIQUES DE LA CHEVILLE Imagerie: RX standard: recherche de lésion osseuse traumatique, en particulier un arrachement osseux Echographie: mettre en évidence des lésions ligamentaires superficielles IRM: permet un bilan complet ligamentaire et tendineux, ostéo cartilagineux et musculaire.

80 DISCUSSION Effet du rythme des matchs répétés: problème très discuté entre les équipes et les fédérations nationales, continentales et internationales matchs / saison. Moyenne 36 Très important de faire tourner les joueurs: éviter le surmenage mental et physique. 30% des lésions et 35% de contre performance pour les joueurs de champions ligue européenne au cours de la coupe du monde 2002 Japon Korée.

81 DISCUSSION Lésions et performances Les lésions importantes affecte les performances des équipes. Une lésion majeure entraîne un arrêt de jeu de 77 jours soit 693 jours/ saison. 2 joueurs «sur un effectif moyen de 25joueurs» absents en permanence. Cette étude a concerné les 6 premières équipes de la 1 ère ligue suédoise en 2002.

82 DISCUSSION Effet de la rééducation et réhabilitation : guérir bien mieux qu un retour rapide Le risque d une récidive lésionnel est variable 30% au Danemark, 20% Espagne, Angleterre et Pays Bas et 11% en France et Italie Importance des programmes de réhabilitations : tests et règles pour un retour à l activité avec le maximum de sécurité et assurer une reprise Un joueur ayant eu une lésion grave a 3 fois plus de risque de refaire une lésion grave les saisons suivantes. Impact sur les recrutements ultérieurs.

83 Fréquence des lésions musculo squelettiques selon le poste du joueur «enquête Française »

84 Fréquence des lésions musculaires Gardien Défenseur Milieu Attaquant Adducteurs Quadriceps ischio jambier triceps sural

85 Quadriceps fémoral 1- Droit fémoral 2- vaste intermédiaire 3- vaste latéral 4- vaste médial Muscle Sartorius Les muscles superficielles de la face antérieure de la cuisse

86 Les muscles superficielles de la face postérieure de la cuisse Les muscles ischio jambiers: face postérieure de la cuisse

87 Coupe sagittale de la cuisse gauche Rho fat sat Coupe coronale Rho fat sat Gardien âgé de 29ans; désinsertion aponévrotique lésion musculaire type 1 au niveau du biceps fémoral G chef long

88 Attaquant âgé de 25ans Désinsertion myo aponévrotique Chef long du biceps fémoral chef long et chef court

89 Défenseur, 24ans lésion musculaire type1 de la partie distale et superficielle du chef long du muscle biceps fémoral

90 CONCLUSIONS- 1- Au cours des 20 dernières années, le football de haut niveau a évolué dans des domaines divers tels que l engagement physique, le niveau de technicité, entraînant une évolution sensible de la préparation physique et, aussi, du risque traumatique. Pour de nombreux auteurs, le football de haut niveau est un sport où le risque traumatique est relativement élevé avec des répercutions sensibles sur les performances du joueur et de l équipe.

91 CONCLUSIONS- 2 - Notre série ainsi que les quelques séries de la littérature objectivent un taux très élevé d accidents musculaires, comparativement aux entorses et à la pathologie de surcharge (tendinopathies et microtraumatismes). Les lésions musculaires touchent en premier les ischiojambiers (défenseurs et milieux de terrain) puis le quadriceps (tous les joueurs de champ) et, enfin, à fréquence équivalente les adducteurs (principalement les défenseurs) et le triceps sural (défenseurs et attaquants).

92 CONCLUSIONS-3 - La durée d arrêt de jeu «du travail», pour les accidents musculaires, varie de 5 à 90 jours en fonction de la gravité de la lésion. * L échographie et l IRM ont un apport majeur pour le diagnostic de ces lésions musculaires, mais ne sont pas encore discriminant pour le pronostic, capital pour le sportif de haut niveau. Les autres lésions traumatiques : articulations du genou et de la cheville ne présentent pas spécificité.

93 CONCLUSIONS-3 - Il existe un risque significatif de récidive lésionnelle pour les différentes lésions surtout musculaires et les entorses. D où la nécessité d une prise en charge multidisciplinaire médico technique en essayant de standardiser les tests de la réhabilitation avant la reprise des entraînements et des matchs et de vérifier à l aide de l imagerie la restitution anatomique et la cicatrisation dans les delais sans précipitation pour préserver la santé du joueur et ses performances.

94 PRINCIPALES REFERENCES 1. P. Rochcongar et al. Étude épidémiologique du risque traumatique des footballeurs français de haut niveau / Science & Sports 19 (2004) J. Ekstrand, Étude épidémiologique des blessures chez le footballeur. Science & Sports (2007)online 3. Rampinini E, et al., Technical performance during soccer matches of the Italian Serie A league: Effect of fatigue and competitive level, J Sci Med Sport (2007), article in press as: /j.jsams Yannick Guillodo et al, Pathologie musculaire et sport Revue du Rhumatisme 74 (2007) Carillon et al, le muscle du sportif, J Radiol 2007;88: Pui P L et al La pubalgie : du diagnostic au retour sur le terrain. Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004)