Université Paris-VI. Orthopédie. Questions d internat

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1 Université Paris-VI Orthopédie Questions d internat 2000 Christophe Castelain Michel Christofilis Marc Jayankura Camille Samaha Samy Zouaouy Mise à jour : 12 septembre 2000

2 2/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

3 Sommaire Sommaire 3 Sommaire 21 Chapitre 1 : Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence : généralités Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examen des mobilités Radiographies Fracture de la clavicule Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examen des mobilités de l articulation scapulo-humérale Radiographies Classification Complications Immédiates Secondaires A distance Formes cliniques Traitement Méthodes Indications Fracture de l extrémité supérieure de l humérus Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examen des mobilités Radiographies 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 3/252

4 Sommaire Classification Autres explorations Complications Immédiates Secondaires A distance Formes cliniques Traitement Méthode Indications Fracture de l omoplate Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examens des mobilités Radiographie Classifications Traitement 35 Chapitre 2 : Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence : les luxations Luxation acromio-claviculaire Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examens des mobilités Radiographies Classification Complications Immédiates A distance Traitement Méthodes Indications Luxation sterno-claviculaire Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic La disjonction sterno-claviculaire antérieure 4/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

5 Sommaire La disjonction sterno-claviculaire postérieure ou rétro-sternale Luxations récidivantes Radiographies Traitement Luxation antérieure Luxation postérieure Luxation antérieure de l épaule Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Radiographies Complications Immédiates Secondaires A distance Formes cliniques Traitement Réduction Immobilisation Rééducation Luxations antérieures récidivantes de l épaule Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Palpation Examens des mobilités Radiographies Autres explorations (non obligatoires) Formes cliniques Traitement Indications et choix du traitement chirurgical La luxation postérieure de l épaule Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Examens des mobilités Radiographies Formes cliniques Traitement 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 5/252

6 Sommaire 51 Chapitre 3 : Ostéomyelite et infections ostéo-articulaires chez l enfant Introduction Ostéomyélite hématogène Définition Physiopathologie Phase congestive Abcès sous périosté Stade nécrose osseuse Tableau clinique Examens complémentaires Bilan biologique Bilan à visée bactériologique Bilan radiographique La scintigraphie osseuse au technétium 99 m L échographie L I.R.M Le scanner Formes cliniques Ostéomyélite subaiguë Ostéomyélite chronique L abcès de BRODIE Arthrites et ostéo-arthrites Terminologie Arthrite Ostéo-arthrite Pathogénie Diagnostic Clinique Examens complémentaires Particularités régionales Ostéo-arthrite de hanche du nourrisson Arthrite du genou Traitement Conclusion 61 Chapitre 4 : Fractures de la palette humérale chez l enfant Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Radiologie 6/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

7 Sommaire Complications Complications précoces Complications secondaires Complications tardives Formes cliniques Fracture supra-condylienne en flexion Syndrome de Volkman Traitement Méthode Indications 69 Chapitre 5 : Les fractures de l extrémité inférieure du radius Définition Ce qu il faut comprendre Sur le plan anatomique Mécanismes Anatomie pathologique Analyse radiographique Epiphyse radiale L extrémité inférieure du cubitus L articulation radio-cubitale inférieure Classification Fractures par compression extension Fractures par compression flexion Fractures avec lésions ostéo-articulaires associées Fractures de type inclassable Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examen général Diagnostic radiographique Compression-extension à déplacement postérieur Compression-flexion à déplacement antérieur Formes cliniques Fracture comminutive du sujet jeune Fracture de l extrémité inférieure des deux os de l avant-bras Fracture de Galéazzi Fracture de Gérard Marchant Complications Complications immédiates L ouverture cutanée est rare Complications nerveuses Complications vasculaires Complications secondaires 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 7/252

8 Sommaire Déplacements secondaires Œdème sous plâtre Le syndrome neuro-algodystrophique Syndrome du canal carpien Complications du traitement Complications sous plâtre Complications infectieuses Névrome des branches sensitives du nerf radial Rupture tendineuse Complications tardives Cal vicieux Raideur articulaire Arthrose post-traumatique Pseudarthrose Traitement Principes Méthodes Traitement orthopédique Traitement chirurgical Indications Fractures non déplacées Fractures par compression-extension Fractures par compression-flexion à déplacement antérieur Rééducation Conclusion 81 Chapitre 6 : Fractures de l extrémité supérieure du fémur Definition, épidémiologie Ce qu il faut comprendre Sur le plan anatomique Dans les fractures de l extrémité supérieure du fémur il faut différencier deux types Evolution naturelle Diagnostic Interrogatoire Inspection Palpation Examen général Diagnostic radiographique Fracture cervicale vraie Fracture trochantérienne Autres explorations Formes cliniques Fracture sur os pathologique Fracture chez le sujet jeune 8/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

9 Sommaire Fractures de l enfant Fractures de fatigue Fractures parcellaires de la tête fémorale Complications Générales Décompensation de tares préexistantes Complications de décubitus Décès Locales Complications communes aux fractures de l extrémité supérieure du fémur Complications spécifiques aux fractures cervicales Spécifiques aux fractures pertrochantériennes Traitement Principes Méthodes Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement chirurgical Indications Fractures cervicales Fractures trochantériennes Conclusions 91 Chapitre 7 : Lésions ligamentaires du genou Définition Ce qu il faut savoir Anatomie Surfaces articulaires La capsule articulaire Le système ligamentaire L appareil extenseur du genou Physiologie articulaire du genou Contrôle de la translation tibiale antérieure Contrôle de la translation tibiale postérieure Contrôle du varus et du valgus tibial Mécanismes lésionnels Démarche diagnostique et examen clinique programmé Interrogatoire Inspection Recherche d un épanchement intra-articulaire Examen des mobilités Evaluation de la laxité articulaire Le test de Lachmann Evaluation de la laxité frontale Tiroir antérieur 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 9/252

10 Sommaire Tiroir postérieur Recherche d un ressaut rotatoire Evaluation musculaire Palpation Entités cliniques Les lésions du plan capsulo-ligamentaire interne Les lésions du plan capsulo-ligamentaire externe Lésion isolée du pivot central Examens complémentaires Radiographie IRM Evolution Philosophie du traitement Entorse bénigne Entorses graves Forme particulière : la luxation du genou Conclusion 105 Chapitre 8 : Fractures de la jambe Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Formes cliniques Fracture ouverte Signes cliniques Classification de Cauchoix et Duparc Classification de Gustilo Fracture isolée du tibia Fracture de fatigue Traitement Traitement orthopédique Traitement chirurgical Indications Complications Complications initiales précoces Complications secondaires précoces Complications secondaires tardives Complications des fractures ouvertes de jambe 115 Chapitre 9 : Lésions méniscales du genou Définition Ce qu il faut savoir Anatomie et physiologie 10/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

11 Sommaire Rôles des ménisques - Cinématique Physiopathologie Les lésions traumatiques du ménisque interne La méniscose Lésions du ménisque externe Formes particulières Le ménisque externe discoïde Le kyste méniscal Lésions traumatiques du ménisque interne Diagnostic Interrogatoire Inspection Examen des mobilités La palpation Manœuvres particulières Examens complémentaires Traitement Lésions dégénératives du ménisque interne Diagnostic Interrogatoire Inspection Examen des mobilités Palpation Manœuvres particulières Examens complémentaires Traitement Traitement médical Méniscectomie arthroscopique Ostéotomie de valgisation Lésions méniscales externes Diagnostic Interrogatoire Inspection Examen des mobilités Palpation Manœuvres particulières Examens complémentaires Traitement Traitement fonctionnel Méniscectomie arthroscopique Traitement des formes cliniques particulières Conclusion 127 Chapitre 10 : Entorse de la cheville Définition 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 11/252

12 Sommaire Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Examen clinique Radiologie Lésions osseuses associées Classification Autres entorses Entorse du ligament latéral interne Entorse des ligaments tibiofibulaires (LTF) Traitement Traitement fonctionnel Traitement orthopédique Traitement chirurgical Indications thérapeutiques 137 Chapitre 11 : Fracture bimalléolaire Définition Ce qu il faut comprendre Diagnostic Interrogatoire Inspection de la cheville fracturée Palpation Examen Radiologie Signes d un diastasis tibiopéronier Formes cliniques La fracture de Maisonneuve La fracture par abduction-compression Les équivalents de fracture bimalléolaire Les fractures trimalléolaires Traitement Traitement orthopédique Traitement chirurgical Complications Complications initiales précoces Complications secondaires précoces Complications tardives 147 Chapitre 12 : Traumatismes du rachis Ce qu il faut comprendre Tableaux cliniques Sur le lieu de l accident 12/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

13 Sommaire L interrogatoire L examen clinique L examen rachidien L examen neurologique Les examens complémentaires Les radios standard Les clichés dynamiques Le scanner ou tomodensitométrie (TDM) L I.R.M L artériographie médullaire Les potentiels évoqués Cas particuliers Le patient polytraumatisé Le patient dans le coma Les différents syndromes neurologiques observés Les lésions médullaires complètes Les tétraplégies complètes Les paraplégies complètes Les lésions neurologiques incomplètes Le syndrome de Brown Séquard Le syndrome de contusion antérieure de la moelle (syndrome de Kahn- Schneider) Le syndrome de contusion centrale de la moelle (syndrome d Alajouanine- Schneider) Le syndrome de contusion postérieure de la moelle (syndrome de Roussy- Lhermitte Les monoplégies Les lésions du cône médullaire Les atteintes de la queue de cheval Le pronostic neurologique Traitement Méthodes Traitement orthopédique Traitement chirurgical Indications et heure de la chirurgie Particularités anatomocliniques et indications thérapeutiques en fonction de la lésion rachidienne rencontrée Les lésions du rachis cervical supérieur Les fractures de l odontoïde La fracture des pédicules de C2 ou la fracture du pendu Les entorses C1 C La fracture de Jefferson Les dislocations occipito-cervicales Les lésions du rachis cervical inférieur Les fractures du corps vertébral Les luxations bilatérales 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 13/252

14 Sommaire Les luxations unilatérales Les luxations avec fracture des articulaires Les entorses graves Les fractures de type «Tear Drop» Les lésions du rachis dorsal et lombaire Rachis dorsal Charnière dorso-lombaire et rachis lombaire 173 Chapitre 13 : Surveillance d un malade sous plâtre Définition Ce qu il faut comprendre Surveillance Interrogatoire Inspection Palpation Radiographies Autres explorations Les complications Complications immédiates Plâtres cassés ou insuffisants Les déplacements secondaires Œdème douloureux des extrémités Syndrome des loges et syndrome de Volkmann Complications neurologiques immédiates Les compressions cutanées Complications veineuses et thromboemboliques Les complications tardives La raideur articulaire L amyotrophie Les cals vicieux Les retards de consolidation et les pseudarthroses Le syndrome post-phlébitique L algoneurodystrophie Formes cliniques particulières Immobilisation rachidienne Les immobilisations plâtrées du membre supérieur Les immobilisations plâtrées du membre inférieur Conclusion 183 Chapitre 14 : Traumatisme crâniens de l adulte Définition Physiopathologie Mécanisme statique compressif 14/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

15 Sommaire Traumatismes de contact par choc direct Lésions disséminées liées à des phénomènes d accélération ou de décélération Les lésions dites secondaires L œdème cérébral L hypertension intracrânienne Pression intracrânienne Les lésions tissulaires Les lésions cutanées et osseuses Les lésions du cuir chevelu Les lésions osseuses du crâne Les lésions intracrâniennes Les hémorragies intracrâniennes péri-cérébrales les lésions cérébrales Evaluation clinique des traumatismes crâniens L anamnèse Le niveau de conscience L examen des yeux Les pupilles Les mouvements oculaires Etude des fonctions motrices Evaluation radiologique des traumatismes crâniens Les clichés standards La tomodensitométrie encéphalique (TDM) L imagerie en résonance magnétique (IRM) L exploration vasculaire (angioscanner, angiographie conventionnelle ou imagerie par résonance magnétique) Principes du traitement des traumatismes crâniens En urgence En l absence d indication neurochirurgicale urgente Surveillance de la pression intracrânienne Evolution 203 Chapitre 15 : Traumatismes fermés du thorax Définition Ce qu il faut comprendre Physiopathologie Les mécanismes lésionnels Physiopathologie des détresses Détresse ventilatoire Détresse circulatoire Diagnostic Sur le terrain : la clinique A l hôpital, les examens complémentaires Diagnostic par pathologies 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 15/252

16 Sommaire Conduite à tenir en situation d urgence L urgence absolue : le pneumothorax compressif Conditionnement Détresse ventilatoire au premier plan Détresse hémodynamique au premier plan Prise en charge de la douleur 217 Chapitre 16 : Plaies de la main Rappel anatomique Les tendons fléchisseurs Les tendons extenseurs Innervation Vaisseaux Diagnostic Interrogatoire Examen clinique Testing des tendons fléchisseurs Testing des tendons extenseurs Bilan des nerfs sensitifs Bilan vasculaire Conduite à tenir Conclusion 225 Chapitre 17 : Panaris, phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main Panaris Définition Physiopathologie Diagnostic bactériologique Diagnostic Phase du début : stade phlegmasique Stade de collection Formes cliniques Les panaris cutanés Les panaris sous-cutanés Surveillance et évolution Complications Traitement Au stade phlegmasique Au stade de collection Panaris récidivant ou gangréneux Conclusion Phlegmons des gaines et des espaces celluleux de la main 16/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

17 Sommaire Phlegmons des espaces celluleux de la main Définition Physiopathologie Rappel anatomique Etiologie Facteurs favorisants Germes en cause Diagnostic Formes cliniques Phlegmon thénarien Phlegmon commissural Phlegmon de l espace palmaire prétendineux Cellulite de la main et des doigts Traitement Phlegmons des gaines synoviales des fléchisseurs ou gaines digito-palmaires Définition Physiopathologie Rappel anatomique Diagnostic Stades évolutifs Le stade I correspond à une synovite exsudative Le stade II correspond à une synovite purulente Le stade III est une nécrose septique du tendon Formes cliniques Phlegmon de la gaine digito-carpienne interne Phlegmon des doigts médians Phlegmon de la gaine radiale Phlegmon par diffusion ou à bascule Phlegmons post-opératoires Phlegmons de l enfant Phlegmons par diffusion Evolution et complications Traitement Conclusion 237 Chapitre 18 : Brûlures Physiopathologie Retentissement général Stade initial Stade de résorption des œdèmes La période de stade secondaire «maladie des brûlés» Sur le plan local Anatomopathologie Diagnostic Examen local 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 17/252

18 Sommaire La profondeur La superficie Le siège Examen général Examen para-clinique Pronostic En résumé Les complications Complications secondaires Complications tardives Principe du traitement Traitements généraux et réanimation Traitement des troubles hydro-électrolytiques Traitement de la dénutrition : l hypernutrition Prévention et traitement d infection Autres traitements Traitements locaux L excision de greffe précoce Incision et aponévrotomie de décharge Traitements complémentaires Forme clinique Brûlures électriques Brûlures chimiques Brûlures par radiation ionisante 247 Chapitre 19 : La cicatrisation Définition Cicatrisation aiguë d une plaie cutanée Phase initiale vasculaire et inflammatoire Etape vasculaire Etape inflammatoire Phase de réparation tissulaire Formation du tissu de granulation Epithélialisation Troisième phase : maturation et remodelage Formes particulières de cicatrisation Cicatrisation en excès Cicatrices rétractiles Retards de cicatrisation Les micro-organismes La malnutrition Pathologies vasculaires Le diabète Le stress Les déficits immunitaires 18/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

19 Sommaire Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques Les corticoïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 19/252

20 Sommaire 20/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

21 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures Chapitre 1 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures 1.1 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence : généralités Définition Devant tout traumatisé de l épaule, il est nécessaire de se souvenir que l épaule est une structure complexe comportant à la fois des éléments osseux, articulaires, ligamentaires, musculaires et tendineux, susceptibles chacun de présenter des lésions. En outre, les structures vasculo-nerveuses peuvent également être lésées lors du traumatisme. L examen clinique doit dès lors vérifier l intégrité de l ensemble de ces structures en se rappelant que les associations lésionnelles touchant les structures osseuses, tendino-ligamentaires et/ou vasculo-nerveuses ne sont pas exceptionnelles. Avant d envisager systématiquement les différentes pathologies traumatiques de l épaule, il est nécessaire d effectuer un rappel de la physiologie et de l anatomie de cette région Ce qu il faut comprendre Le complexe articulaire de l épaule comporte trois articulations principales (gléno-humérale, acromio-claviculaire et sterno-claviculaire) et deux espaces de glissement se comportant physiologiquement comme des articulations (espace sous-acromial avec sa bourse séreuse correspondante et l espace scapulo-thoracique). L articulation gléno-humérale est une énarthrose qui permet les mouvements dans les 3 plans de l espace. La tête humérale s articule à la glène de l omoplate dont la taille réduite et la forme concave est augmentée par un anneau de fibrocartilage (bourrelet glé Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 21/252

22 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures noïdien) permettant une meilleure adaptation des deux surfaces articulaires. La stabilité de cette articulation relativement lâche est assurée à la fois par des renforts capsulaires : ligaments glénohuméraux (éléments passifs) et par des éléments actifs qui sont les tendons de la coiffe des rotateurs (le tendon du sous-scapulaire dans la partie antérieure, celui du sus-épineux en haut et le sous-épineux en arrière ; le tendon du long biceps par sa position intra-articulaire joue également un rôle stabilisateur). Les deux autres articulations sterno-claviculaire et acromio-claviculaire sont des articulations plus serrées dont le degré de mobilité est beaucoup plus réduit. Ces deux dernières articulations présentent souvent un ménisque permettant d adapter les surfaces articulaires. Au niveau de ces articulations, il existe des renforts ligamentaires importants assurant leur stabilité. Il existe en outre pour certaines articulations de puissants ligaments inter-osseux (ligaments coraco-claviculaires : conoïde et trapézoïde). Ces deux derniers ligaments ont un rôle essentiel dans la stabilité de l articulation acromio-claviculaire. L espace sous-acromial est un espace de glissement entre la partie supérieure de l épaule et les muscles de la coiffe assurant les mouvements de cette articulation. Les particularités anatomiques du complexe de l épaule en font un site de prédilection des pathologies traumatiques à la fois au niveau des articulations (luxation), des éléments osseux (fractures) ainsi que des structures tendineuses (tendinites, ruptures, contusions de la coiffe des rotateurs) Diagnostic Que l on soit en face d un traumatisme simple ou d un traumatisme multiple, les pathologies de l épaule nécessitent une approche systématisée de ses différents composants Interrogatoire Il s agit d une étape essentielle à la fois dans la compréhension des lésions et dans le choix de l attitude thérapeutique. Il faut préciser l âge du patient, son activité professionnelle et ses activités sportives éventuelles. Il est nécessaire de savoir s il s agit du membre dominant. L existence d éventuelles lésions antérieures au traumatisme doit être recherchée (limitation des mobilités, diminution de force, pathologie de la coiffe, etc.). Comme dans tout traumatisme il est nécessaire de préciser le mécanisme (direct ou indirect) et l intensité de celui-ci. L existence d une sensation de déboîtement, d une réduction spontanée ou l audition d un craquement doit être recherché. En effet souvent, l examen clinique proprement est limité par la douleur importante de la région de l épaule. Fréquemment, le patient se présente dans la position du traumatisé du membre supérieur (bras fléchi soutenu par l autre membre) empêchant un examen fin des amplitudes articulaires et de la force. Dans ce cas seule l inspection et la palpation des différentes structures permettent d évaluer la situation Inspection Le plus souvent on est en face d une grosse épaule. Quelques fois, des déformations plus caracté- 22/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

23 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures ristiques orientent le diagnostic. On examine de manière comparative les différentes structures, le patient étant torse nu. Il s agit d apprécier les déformations anormales du moignon de l épaule évoquant une luxation ou une fracture et de mettre en évidence les hématomes ou les ecchymoses Palpation On cherche à mettre en évidence les points douloureux spécifiques ainsi que les mobilités articulaires anormales, en particulier au niveau de l articulation sterno-claviculaire et acromio-claviculaire. Il ne faut pas oublier de palper les pouls périphériques radiaux et cubitaux afin de rechercher les lésions vasculaires éventuellement associées. Il va de soi qu il est également nécessaire de réaliser un examen neurologique, moteur et sensitif du membre supérieur afin de mettre en évidence les atteintes neurologiques éventuelles. En particulier il faut vérifier la sensibilité du moignon de l épaule (nerf circonflexe). Enfin lorsque la situation clinique le permet, on peut tenter d affiner le diagnostic par les contractions résistées des différents muscles de l épaule afin de révéler la rupture d une de ces structures (abduction contrariée : sus-épineux, élévation antérieure : biceps, rotation externe : sous-épineux, rotation interne : sous-scapulaire) Examen des mobilités Si dans les traumatismes sévères cet examen est le plus souvent impossible, dans les autres cas, on peut apprécier la mobilité active et passive dans les différents plans : à savoir l élévation antérieure, l abduction, les rotations internes et externes. On apprécie les limitations d amplitude, le rythme articulaire, les arcs douloureux et les manœuvres d évitement éventuelles. N.B. : l examen de la mobilité et des amplitudes articulaires peut être réalisé après que l on ait obtenu les premières radiographies permettant d exclure une éventuelle fracture Radiographies Cet examen clinique de première intention doit être complétée par des radiographies. Le bilan radiologique de base doit comporter systématiquement un cliché de face et un cliché de profil d omoplate dit de Lamy permettant de mettre en évidence à la fois l omoplate, la tête humérale et l espace sous-acromial. A ces deux incidences s ajoute la réalisation d un profil transthoracique qui, en cas de traumatisme sévère, permettra d évaluer l angulation d une fracture de la tête humérale par exemple. Suivant les situations, d autres clichés peuvent être réalisés mais ils sont souvent difficiles en raison des douleurs importantes (profil axillaire, clichés de face de la clavicule, etc...). Au terme de ces examens, soit nous nous trouvons en face d un diagnostic évident à la radiographie : luxation ou fracture et l on peut mettre en route le traitement définitif. Soit la radiographie ne montre pas de fracture ni de luxation majeure et nous nous trouvons en face d une lésion probable des parties molles. Dans ce cas le contexte, l examen clinique, l âge du patient peuvent 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 23/252

24 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures orienter le diagnostic. En cas de doute une réévaluation clinique secondaire devra être réalisée et compléter par des examens spécialisés (IRM, échographie, arthrographie et arthroscanner). Dans tous les cas de diagnostic incertain, un traitement d attente immobilisant le bras dans une écharpe simple et un traitement symptomatique est prescrit 1.2 Fracture de la clavicule Définition la clavicule est un os dont la position superficielle sous la peau en fait un des sites fracturaires les plus fréquents. Les fractures de la clavicule peuvent concerner les différentes parties de cet os Ce qu il faut comprendre Pour comprendre les différents aspects des fractures de la clavicule (diagnostic, déplacement, lésions associées, traitement), il est nécessaire de connaître les rapports anatomiques particuliers (voir page 34) qu elle présente avec les structures avoisinantes. Fracture fréquente de l adulte jeune et de l enfant, elle est généralement bénigne. 75 % des fractures concerne le 1/3 moyen, zone de faiblesse de cet os Diagnostic Interrogatoire Il s agit le plus souvent d un mécanisme indirect par chute sur le moignon de l épaule, sur le coude ou la main, plus rarement il peut s agir d un mécanisme direct Inspection A l inspection, on constate un abaissement éventuel du moignon de l épaule, une déformation angulaire apparente avec ecchymose et œdème en regard de la clavicule. Lors de déplacements importants, on constate une diminution de la distance entre l acromion et le sternum Palpation On palpe une saillie douloureuse sous la peau (fragment interne déplacé), la mobilisation passive 24/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

25 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures de l épaule reste possible quoique douloureuse. L examen loco-régional doit être complété par une évaluation vasculo-nerveuse et par une auscultation pulmonaire Examen des mobilités de l articulation scapulo-humérale Il est rarement possible en raison des douleurs importantes Radiographies Sur les radiographies il s agit le plus souvent d une fracture oblique en bas, en dedans et en arrière, le fragment interne est déplacé vers le haut et l arrière (traction des muscles trapèze et sternocléïdo-mastoïdien), le fragment externe est pour sa part déplacé vers le bas par le poids du membre supérieur (insertion du deltoîde). On peut également constater l existence d un troisième fragment ou d une fracture comminutive. Ces radiographies permettent de vérifier l intégrité des structures ostéo-articulaires adjacentes. Une radiographie de thorax permet en cas de complication d évaluer les éventuelles lésions thoraco-pulmonaires associées Classification En fonction de la situation du trait de fracture on distingue : les fractures du 1/3 moyen (75 % des cas) les fractures du tiers externe (20 % des cas). Le déplacement fracturaire varie en fonction de la position du trait de fracture par rapport aux ligaments coraco-claviculaires. Si le trait est en dedans de ce ligament, le fragment interne se déplace en haut et en arrière, si le trait passe dehors ou au niveaux de ces ligaments il y a peu ou pas de déplacement. les fractures du tiers interne : le plus souvent la fracture est peu déplacée et le diagnostic différentiel doit être fait avec la luxation sterno-claviculaire (le patient se présente souvent dans l attitude du torticolis). certaines fractures peuvent être bifocales : la consolidation est souvent plus lente. les fractures bilatérales sont en général associées à un traumatisme thoracique grave et s accompagne d altérations fonctionnelles respiratoires Complications Immédiates Ces fractures peuvent être associées à une ouverture cutanée, le plus souvent de dedans en dehors par lésions cutanées au départ du fragment interne. On peut également observer des lésions vasculaires associées (artères sous-clavière : abolition du pouls radial). Il faut toujours rechercher cette complication en cas de fracture de la clavicule associée à une fracture de la première côte. Dans ce 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 25/252

26 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures cas une artériographie en urgence et une intervention chirurgicale vasculaire doivent être réalisés. Exceptionnellement, on peut constater une lésion veineuse (veine sous-clavière). Une lésion du plexus brachial ainsi que des complications pleuro-pulmonaires peuvent également être associées à cette fracture, surtout en cas de traumatisme important. On peut constater un emphysème sous-cutané et un hémo-pneumothorax visible à la radiographie pulmonaire. Dans certains cas, la fracture de clavicule peut être associée à un volet thoracique Secondaires Secondairement, ces fractures peuvent être exceptionnellement accompagnée d une thrombophlébite du membre supérieur A distance Cal vicieux : extrêmement fréquent mais très bien toléré sur le plan fonctionnel, l hypertrophie peut être responsable d une gêne esthétique, exceptionnellement d une compression vasculo-nerveuse. Pseudarthrose : dans les fractures à grand déplacement non réduit ou dans le cadre d ostéosynthèse, elle peut être responsable de douleurs et d impotence résiduelle nécessitant un traitement chirurgical. Ostéite : dans les fractures ouvertes ou après ostéosynthèse. Douleurs articulaires : rares dans les fractures de la clavicule, elles sont souvent associées à une lésion de la coiffe des rotateurs chez les patients plus âgés Formes cliniques Chez le polytraumatisé, les fractures de la clavicule sont souvent associées à des fractures de côtes et du sternum, elles peuvent faire partie d un volet thoracique antérieur ou antéro-latéral. Chez l enfant cette fracture est fréquente (bois vert), son évolution est bénigne et sa consolidation est obtenue en 3 semaines avec un cal hypertrophique qui se remodèle avec l âge. Chez le nourrisson : lors de l accouchement, pendant la manœuvre de dégagement des épaules et en cas de dystocie, on peut observer des fractures de clavicule dont l évolution est bénigne avec une consolidation spontanée en deux semaines. C est cependant aussi dans ces cas que l on peut observer une paralysie associée du plexus brachial. Fractures pathologiques : le traitement et le pronostic sera fonction de l étiologie tumorale Traitement L évolution de ces fractures est le plus souvent favorable, la consolidation s obtenant entre 4 et 6 semaines par l intermédiaire d un cal hypertrophique visible et palpable à la partie supérieure du thorax. 26/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

27 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures Méthodes Abstention Dans certaines circonstances défavorables (polytraumatisé, lésion thoracique, fractures bilatérales), aucune réduction ni contention ne peut être réalisée. Fonctionnel Chez le nourrisson, ce traitement est le plus souvent suffisant. Orthopédique Il est le plus fréquent, voire la règle dans ces fractures : on réalise une réduction en ramenant l épaule en haut et en arrière et en maintenant la réduction par différents types d immobilisation, le plus courant étant le bandage en 8 ou en anneau, voire la mise en place d un boléro plâtré (4 à 6 semaines). Chirurgical Ostéosynthèse par plaque le plus souvent Indications Dans la plupart des cas on choisira le traitement orthopédique qui permettra d obtenir un cal suffisant au bout de 4 à 6 semaines. Le traitement chirurgical doit demeurer exceptionnel. Il est réservé aux fractures avec gros déplacement associées à une menace cutanée. Ce traitement expose cependant à des risques d ostéite et de pseudarthrose, ce qui limite ce traitement à des indications précises. Certaines fractures du tiers externe de la clavicule nécessitent cependant un traitement chirurgical (vissage) en raison de la fréquence des pseudarthroses. Certaines fractures compliquées nécessitent également un geste chirurgical : fractures ouvertes, volet thoracique associé, fractures bilatérales, complications vasculo-nerveuses. 1.3 Fracture de l extrémité supérieure de l humérus Définition Pour comprendre les différents aspects des fractures proximales de l humérus il faut bien en connaître les différents aspects anatomiques (voir page 34), en particulier ses rapports étroits avec les structures tendineuses avoisinantes Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 27/252

28 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures Ce qu il faut comprendre Il s agit surtout d une fracture du sujet âgé survenant sur un os ostéoporotique après un traumatisme banal (chute de sa hauteur). Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent secondaire à un traumatisme violent. Le mécanisme peut être direct par chute sur le moignon de l épaule soit indirecte par chute sur la main ou sur le coude. En fonction de l âge du patient, de la qualité osseuse et de la violence du traumatisme ainsi que de la position du membre supérieur lors de l accident, la fracture présentera des aspects anatomiques différents Diagnostic Interrogatoire Il permet de préciser les circonstances et les modalités de l accident Inspection Outre l attitude habituelle des traumatisés du membre supérieur, il existe un important œdème déformant le moignon de l épaule. On peut observer une ecchymose brachio-axillaire qui apparaît plus tardivement Palpation Lorsque les sujets sont minces, on peut palper une tête humérale en place avec une douleurs importante à ce niveau. Parfois on peut observer une certaine mobilité en cas de fracture engrenée. On complète l examen par la recherche des pouls périphériques, l existence d un déficit moteur ou sensitif du membre supérieur (anesthésie du moignon de l épaule) Examen des mobilités En raison de la douleur, il est le plus souvent impossible Radiographies Outre la classique épaule de face et le profil d omoplate (Lamy), on réalise nécessairement un profil trans-thoracique dont l interprétation quoique difficile permet d apprécier le déplacement fracturaire dans le plan sagittal. 28/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

29 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures Classification Diverses classifications existent, elles tiennent compte le plus souvent du nombre de fragment et de la localisation du trait fracturaire. A titre indicatif nous retenons ici la classification de Neer. 85 % des fractures représentent des fractures à faible déplacement ( 1 cm, angulation inférieure à 45 ), en cas de non déplacement il n est pas nécessaire de les classer. Les fractures déplacées sont plus sévères et plus instables. Elles surviennent le plus souvent entre la 5 ème et la 6 ème décade. La classification proposée par Neer donne une base de discussion au traitement et permet également des comparaison clinique. Il considère les 4 fragments susceptibles d être déplacés : le segment articulaire (tiers de sphère), le trochin, le trochiter et la diaphyse humérale. Chaque entité fracturaire présente 2, 3 ou 4 fragments qui sont identifiés et classés en rapport avec le déplacement du fragment le plus important. En complément, des fractures luxations antérieures ou postérieures qui peuvent être réglés à 2, 3 ou 4 fragments sont également décrites dans cette classification. (Cf. Tableau classification de Neer) Autres explorations Dans certains cas complexes, le scanner permet de préciser le déplacement des différents fragments Complications Immédiates Fracture ouverte : très rare. Complications neurologiques : elles concernent soit le plexus brachial soit le nerf circonflexe. Elles sont liées au déplacement fracturaire et au traumatisme. Complications vasculaires : elles concernent les vaisseaux axillaires avec disparition des pouls et important hématome axillaire (lésions artérielles ou veineuses). L artériographie doit alors être pratiquée en urgence après réduction de la fracture et un traitement chirurgical de reconstruction doit être mis en route. N.B. : En cas de fracture il faut toujours rechercher l existence d une luxation associée afin de rétablir les rapports anatomiques Secondaires Les déplacements fracturaires : ils imposent de corriger le traitement orthopédique ou d envisager un geste chirurgical. L infection après traitement chirurgical Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 29/252

30 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures L algoneurodystrophie : cette complication des traumatismes du membre supérieur s accompagne de douleurs et d enraidissement des articulations de l épaule, de la main et du coude. Souvent associée à un terrain particulier rencontré chez ces patients, cette complication devra être l objet d un traitement spécifique le plus rapidement possible (antalgiques, calcitonine, antidépresseurs, etc...) A distance Cal vicieux : très fréquents, souvent bien toléré. Ils peuvent cependant être responsables de limitation de mobilité en raison de butée osseuse au niveau de l espace sous-acromial par exemple (fracture déplacée du trochiter). Raideur de l épaule : très fréquentes, en phase précoce elle est souvent associée à une algoneurodystrophie (cf. supra). Plus tardivement, elle peut être liée aux lésions associées de la coiffe des rotateurs qui limitent la mobilité de l épaule. Une rééducation précoce, douce et progressive permet d éviter l enraidissement de cette articulation. Pseudarthroses : plus rares, elles dépendent de la qualité de la réduction obtenue et de la localisation fracturaire. Nécrose de la tête humérale : il s agit d une complication rare, le plus souvent associée aux fractures déplacées à 4 fragments ou en cas d énucléation de la tête humérale. Cette complication est souvent bien tolérée mais peut être source de douleurs nécessitant une chirurgie secondaire (remplacement prothétique). Arthrose gléno-humérale : il s agit d une complication peu fréquente souvent associée à une nécrose de la tête humérale Formes cliniques Fracture de l enfant : il s agit des décollements éphysaires ou des fractures en motte de beurre dont le traitement est toujours conservateur. Dans certains cas le suivi radiologique permet de mettre en évidence une déformation évolutive en varus Fracture pathologique : chez l enfant, elles sont liées le plus souvent à une fracture pathologique sur un kyste solitaire. Chez l adulte il s agit le plus souvent de fracture sur métastases. Luxation fracture : elle nécessite à la fois la restitution des rapports articulaires et la réduction de la fracture. Fracture isolée du trochiter ou du trochin : ces fractures peuvent être souvent déplacées par les tensions importantes exercées par les tendons de la coiffe des rotateurs qui s insèrent sur les tubérosités. Lorsqu ils sont très déplacés (souvent avec une rotation du fragment), ces véritables avulsions tendineuses doivent être remises en place le plus souvent chirurgicalement (vissage) Traitement Evolution spontanée : Les fractures sont engluées dès la troisième semaine permettant une mobilisation douce, la consolidation est généralement obtenue au 45 ème jour. 30/252 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 2000

31 Traumatisme de l épaule et conduite à tenir en situation d urgence. Les fractures Méthode Abstention Réservé aux cas particuliers déjà décrit précédemment. Orthopédique Dans la plupart des cas, un traitement orthopédique par immobilisation coude au corps en évitant une contention trop contrainte permet d obtenir d excellent résultat à condition qu elle soit associée à une rééducation précoce du coude et de la main. Dès la troisième semaine, une rééducation progressive en pendulaire et en passif peut être entreprise au niveau de l épaule. L évolution et la récupération fonctionnelle sont le plus souvent favorables à condition de respecter un schéma de rééducation bien conduit. Chirurgical Il est réservé aux fractures déplacées et sera fonction de l importance des lésions. Plusieurs techniques sont envisageables : les ostéosynthèses directes par vis ou par plaques, l enclouage d introduction supérieure, l embrochage fasciculé au départ du V deltoïdien ou par la palette humérale (soit par introduction externe, soit par introduction par la face postérieure). D autres techniques faisant appel à des ostéosutures appuyées sur des vis sont utilisées pour la restauration de l anatomie des tubérosités et des muscles de la coiffe. Enfin dans certains cas une prothèse de tête humérale est la seule solution satisfaisante Indications Le choix du traitement sera fonction du type de fracture, mais aussi de l âge du patient ainsi que de ses activités et de son mode de vie. Dans les fractures engrenées ou peu déplacées, la priorité sera donnée au traitement orthopédique. Lorsque le déplacement est trop important (< à 1 cm, angulation 45 ) un traitement chirurgical doit être systématique envisagé. Chez le sujet jeune, tout doit être tenté pour restituer une anatomie la plus normale possible (réinsertion des tubérosités, suture de la coiffe, repositionnement des avulsions articulaires). Par contre chez le sujet plus âgé dans les fractures comminutives à 3 ou 4 fragments, si les techniques d ostéosynthèse ou de réinsertion tubérositaire sont dépassées, le remplacement prothétique de la tête humérale par une prothèse cimentée permet d obtenir des résultats satisfaisants chez ces patients moins exigeant quant à la mobilité de leur épaule. 1.4 Fracture de l omoplate Définition Rappel anatomique : 2000 Orthopédie - Castelain, Christofilis, Jayankura, Samaha, Zouaoui 31/252

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