Sofaxis La meilleure couverture de vos risques, le pilotage et la prévention en plus Assurances Flotte automobile, Dommages aux biens, Responsabilité civile et Protection juridique QUESTIONNAIRE QUESTIONNAIRE ASSURANCES MULTIRISQUES
SOMMAIRE Informations générales p.3 Dommages aux biens et perte d exploitation p.4 Responsabilité civile p.6 Flotte automobile p.7 Protection juridique et divers p.10
Informations générales * Nom ou raison sociale :...... Code SIREN :... Adresse :... CP/Ville :... Précisez si plusieurs sites à assurer :............ Date création établissement... Budget annuel de fonctionnement :... Personne en charge du dossier :... - Ligne directe :... - Courriel :... *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 3 sur 10
Dommages aux biens et perte d exploitation * Assurance actuelle : - Courtier :... - Assureur :... - Echéance :... - Préavis de résiliation :... - Prime TTC annuelle :... - Franchise :... Qualité : Propriétaire Locataire Sous-locataire - Si locataire, joindre copie du bail. Surface développée totale du bâtiment (m²) :... - dont surface classée monument historique (m²) :... Valeur du bâtiment (si connue)... Valeur du mobilier/matériel/agencements (valeur à neuf ou par défaut valeur brute comptable) :... - dont biens informatiques :... - dont équipement médical :... Valeur de la marge brute annuelle (si assurée) :... Garanties souhaitées : OUI NON - Dommages électriques... - Construction en béton/parpaing... - Construction avec charpente métallique... - Compartimentage interne coupe-feu... - Système de détection automatique d incendie... - Système d'extinction automatique (sprinklers)... - Extincteurs... - Robinets Incendie Armés (RIA)... - Chauffage gaz... - Chauffage fuel... - Entretien chauffage annuel... - Vérification électrique annuelle... - Préparation des repas sous-traitée... - Nombre d étages du bâtiment (hors RDC) :... Merci de joindre le dernier procès verbal de la commission de sécurité. *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 4 sur 10
Sinistres des 3 dernières années (indiquez «néant» si aucun sinistre et pour chaque sinistre le montant net évalué) : Date Type de biens Nature du sinistre (incendie, vol ) Circonstances Montant *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 5 sur 10
Responsabilité civile * Assurance actuelle : - Courtier :... - Assureur :... - Echéance :... - Préavis de résiliation :... - Prime TTC annuelle :... - Franchise :... Nombre de lits :... Nombre d agents :... - dont médecin(s) :... - dont infirmiers :... - dont aides soignants :... Masse salariale (M22)... Sinistres des 3 dernières années (indiquez «néant» si aucun sinistre et pour chaque sinistre le montant net évalué) : Date Nature du sinistre Circonstances Montant *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 6 sur 10
Flotte automobile * Assurance actuelle : - Courtier :... - Assureur :... - Echéance :... - Préavis de résiliation :... - Prime TTC annuelle :... - Franchise :... - Nombre de véhicules :... - Coefficient de bonus/malus :... Merci de joindre les copies des cartes grise et votre relevé d informations (à demander à votre compagnie actuelle). Complétez le tableau «Etat de la flotte automobile» en page suivante. Précisez l ensemble des sinistres sur les 3 dernières années sur le tableau «Sinistre de la flotte automobile» en page suivante. Garantie Auto-Mission (utilisation du véhicule personnel des agents à des fins professionnelles - ex : trajet pour se rendre à une formation ) : OUI NON - Si OUI : Nombre de kms effectués par an :... Nombre d agents concernés :... *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 7 sur 10
Etat de la flotte automobile Nature du véhicule** Marque Modèle/Type commercial Immatriculation Puissance Fiscale Service d affectation Kms parcourus ou Heures Garanties actuelles Garanties souhaitées ** engins agricoles, engins de chantiers, remorques, VL, camions, + ou de 3,5T *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 8 sur 10
Sinistre de la flotte automobile et de l auto-mission sur les 3 dernières années (indiquez «néant» si aucun sinistre) FLOTTE AUTOMOBILE Date sinistre Immatriculation Nature du sinistre/circonstances Responsabilité en % Paiements Provisions Coût global du dossier Dossier clos Franchise AUTO-MISSION Date sinistre Immatriculation Nature du sinistre/circonstances Responsabilité en % Paiements Provisions Coût global du dossier Dossier clos Franchise *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 9 sur 10
Protection juridique * Assurance actuelle : - Courtier :... - Assureur :... - Echéance :... - Préavis de résiliation :... - Prime TTC annuelle :... Vous souhaitez souscrire à la protection juridique : OUI NON Vos remarques ou suggestions, vos attentes Nous vous remercions dès à présent d avoir répondu à l ensemble de ces questions. Les informations que vous nous communiquez seront bien entendu traitées confidentiellement. Vous pouvez nous contacter pour toute information au 02 48 48 15 15. Questionnaire à retourner : Par fax : 02.48.48.14.44 Par courriel : assuranceiard@sofaxis.com Par courrier : Sofaxis Assurances Dommage, Flotte et Responsabilités 18020 Bourges Cedex *Renseignez les champs disponibles ou cochez les cases svp. Page 10 sur 10