Fiche de Candidature 2015 BPJEPS «Loisirs tous publics» UC 10 «Mettre en place des actions participants au développement de la citoyenneté» 18, rue Catherine Ségurane 06300 NICE T e l : 04.92.00.55.00 F a x : 04.92.00.55.01 Cadre réservé à l UFCV Lieu de formation demandé : NIce St Raphael photo obligatoire à coller ou à agrafer IDENTITE DU CANDIDAT NOM :.. Nom de jeune fille :. FORMATION DANS L ANIMATION : Je possède le(s) diplôme(s) suivant(s) et je joins une copie BAFA BAFD BASE PSC1/AFPS CQP animateur périscolaire Brevet Fédéral Sportif :Spécialité :.....Date.. BAPAAT Spécialité :.. Date... PRENOM :... FORMATION SCOLAIRE : Je possède le(s) diplôme(s) suivant(s) et je joins une copie Brevet des collèges Age :.. né(e) le.../.../... à... Dept :. Nationalité :... Adresse :...Code Postal :... Ville :.... :... :.. M@il :.. N Sécurité Sociale :. Adresse de votre Sécurité Sociale :. Nom et numéro de tél de la personne à contacter en cas d urgence :.. Date... CAP Spécialité :.... Date... BEP Spécialité :.... Date... BAC Spécialité :... Date... BEATEP Spécialité :.. Date... BEES Spécialité :.. Date... BPJEPS Spécialité :.. Date... UC validées : UC1 UC2 UC3 UC4 UC5 UC6 UC7 UC8 UC9 UC10 Etudes Supérieures (diplôme le plus élevé) Diplôme :..... Spécialité :....... Date.. Autre diplôme (le plus élevé) Diplôme :.... Date.. SITUATION AU REGARD DE L EMPLOI SALARIE : OUI NON Type de contrat : Temps Complet Temps partiel : Nbre d heures/semaine : Date d embauche :././.. Date de fin de contrat :././.. DEMANDEUR D EMPLOI : OUI NON Indemnisation Pôle Emploi jusqu au :././.. Inscrit au Pôle Emploi de :. N d identifiant : Pour les moins de 26 ans suivi par la mission Locale de :.. Je suis reconnu(e) travailleur handicapé RSA autre(s) revenu(s) :..
Merci d indiquer ici la liste de vos expériences sans les détailler EXPERIENCES PROFESSIONNELLES (quel que soit le secteur d activité): Entreprises (Raison sociale et adresse) Fonction Dates Du... Au... ACTIVITES BENEVOLES Mouvement, Organisation ou Association Responsabilité exercée et auprès de quel public Dates Du... Au... Comment avez-vous connu l UFCV? : «Je certifie exacts et complets les renseignements me concernant» «Lu et approuvé» date : Signature du candidat
FINANCEMENT DE LA FORMATION Il existe différentes modalités de financement de formation, elles dépendent de votre situation personnelle. Nous nous tenons également à votre disposition pour pouvoir vous orienter dans vos démarches si nécessaires Financement du Conseil Régional PACA (Pour les demandeurs d emploi orientés par la mission locale ou Pôle Emploi) Financement personnel J envisage de financer moi-même la formation. Montant de ma participation : Financement employeur Si mon employeur donne son accord de financement, il remplit l attestation de prise en charge ci-dessous : Je soussigné(e)... Responsable de la structure : Adresse.CP..Ville atteste prendre en charge de la formation de M./Mlle/Mme pour un montant de.euros Date : Cachet et signature de l employeur Le Congé Individuel de Formation (CIF) Je suis salarié(e) ou demandeur d emploi suite à une fin de CDD et je souhaite bénéficier d un Congé Individuel de Formation.. Je me renseigne auprès de l OPCA auprès duquel mon employeur ou ancien employeur cotise pour connaitre les modalités. Autre (précisez) CONDITIONS DE CANDIDATURE (COCHER UNE SEULE CASE) Préalable à l entrée en formation : Les candidats au BPJEPS doivent posséder un niveau pré requis (attestation de réussite aux exigences préalables à l entrée en formation) pour se présenter aux tests de sélections. Il existe 2 cas : CAS N 1 : Je suis titulaire d un des diplômes suivants : BAFA, BAFD, BASE, Brevet Fédéral Sportif, BEES, BAPAAT, BEATEP, BPJEPS, CQP Animateur Périscolaire ou d un diplôme de niveau IV (bac) ou supérieur, et j en joins la copie CAS N 2 Je ne possède pas l un des diplômes ci-dessus mais j ai une expérience d animation de 30 jours minimum, je joins : les justificatifs des 30 jours d expérience (attestation de bénévolat, contrat de travail, fiche de paie, ) un dossier dactylographié de 4 ou 5 pages retraçant mon expérience d animation comprenant : - La présentation de la structure d accueil : ses objectifs, son fonctionnement - Les caractéristiques des publics animés lors de cette expérience - Les actions réalisées et leur pertinence par rapport au public - Le bilan de l expérience et son évaluation Vous présenterez ce dossier lors d un entretien devant un jury
A cocher par le candidat Pièces administratives à joindre au dossier de candidature Tout dossier incomplet sera retourné pour complément Cadre réservé à l UFCV 2 photos d identité (dont une à coller sur le dossier) 1 photocopie d une pièce d identité recto/verso en cours de validité Attestation de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense pour les personnes de moins de 25 ans et de nationalité française L extrait de votre casier judiciaire n 3 (à demander sur www.cjn.justice.gouv.fr ) Un curriculum vitae détaillé Une lettre de motivation La photocopie de tous vos diplômes scolaires. Si vous êtes titulaire un diplôme non français, veuillez nous joindre obligatoirement la copie du Ministère attestant son niveau en français. PREALABLE A L ENTREE EN FORMATION : Je joins les documents correspondant à ma situation comme indiqué dans les conditions de candidature page précédente Financement de la formation : Je sollicite un financement par le Conseil Régional PACA et je joins la fiche validant mon orientation sur la formation établie par la Mission Locale (- 26 ans) ou Pôle Emploi (+ 26 ans) ou Cap Emploi (personne reconnue travailleur handicapé) Je sollicite une aide auprès d un OPCA je joins dès réception la copie de la notification de décision de prise en charge de l organisme payeur Conformément à la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations que nous détenons en vous adressant au secrétariat de l UFCV Côte d Azur Certaines informations ou documents pourront être diffusées auprès du Conseil Régional et de la DRJSCS. Vous pourrez modifier ces informations en contactant directement ces organismes DOSSIER DE CANDIDATURE A RETOURNER PAR COURRIER A L ADRESSE CI-DESSOUS : AVANT LE 30 OCTOBRE 2014 POUR LA FORMATION DE NICE AVANT LE 20 NOVEMBRE 2014 POUR LA FORMATION DE ST RAPHAEL (Les dossiers reçus hors délai seront refusés) UFCV 18 rue Catherine Ségurane 06300 NICE Isabelle.voclerc@ufcv.fr 04 92 00 55 00