Le pied diabétique Gestion multidisciplinaire et antibiothérapie Harold Bernatchez, m.d. Microbiologiste-infectiologue 1 er mai 2009
International Diabetes Federation International working group on the diabetic foot «International consensus on the diabetic foot & practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2007»
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Diabète : 4 e ou 5 e cause de décès dans la plupart des pays développés 246 millions de cas mondialement 2007 5.9% (20-79 ans) 2025 7.1% Les complications du pied diabétique sont fréquentes, très coûteuses et potentiellement mortelles
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Chaque 30 secondes, ces complications entraînent une amputation dans le monde : Jusqu à 70% de toutes les amputations aux membres inférieurs sont consécutives au diabète (Prévalence 0.2 4.8%)
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Jusqu à 85% de toutes ces amputations sont précédées par l apparition d un ulcère : Le 5% des diabétiques avec un ulcère au pied consomme 12 à 15% des coûts de santé consacrés aux diabétiques Causes : Gangrène / infection / ulcère qui ne guérit pas
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Pronostic à 5 ans : Seconde amputation ipsilatérale : > 40 % Controlatérale, 1 ere : 30%, 2 e : 50% Jusqu à 70% des diabétiques amputés sont décédés dans les 5 années consécutives
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Ces risques de complications sont plus élevés chez les diabétiques socialement isolés, pauvrement éduqués ou de faible niveau socioéconomique Elles réduisent la qualité de vie et augmentent le risque de dépression
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Les problèmes reliés au pied diabétique ont un impact économique élevé : Long traitement des ulcérations Hospitalisation / chirurgie Réadaptation des besoins pour les services à domicile et sociaux Exemples d estimé de coûts (en dollar US 2005) (par cas) Traitement des ulcères : 1 150 $ à 35 758 $ Amputations : 19 052 $ à 66 176 $
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs D où la nécessité de prévention : Examen médical au moins annuel du pied chez les diabétiques L identification du patient à risque d ulcération est l aspect préventif le plus important des amputations Groupes focus : Neuropathie sensitive Maladie vasculaire périphérique Pied déformé Antécédent d ulcération ou d amputation
Le pied diabétique Défi pour les professionnels et décideurs Éduquer les patients 50% des patients amputés n ont pas eu d examens préventifs adéquats du pied et un plus grand nombre encore n ont pas été éduqués à ce sujet
Pathophysiologie de l ulcération Les 2 causes majeures (seules ou mixtes) : Neuropathie Sensori-motrice présente chez < 50% Autonome des diabétiques type 2 Maladie artérielle périphérique
Pathophysiologie de l ulcération La majorité des patients avec un ulcère neuro-ischémique n ont pas de symptômes de claudication ou de douleur au repos Cependant, s ils sont présents, ils sont étroitement correllés à la probabilité d amputation
Pathophysiologie de l ulcération Les facteurs se combinent Stress biomécaniques + perfusion cutanée déficiente + perte sensitive protectrice + trauma externe Le facteur traumatique précipitant le plus fréquent est le port de la chaussure mal adaptée Sites : ½ au site plantaire (av. pied) ½ autres sites
Pathophysiologie de l ulcération C est l examen et non l histoire seulement qui permet le diagnostic de la neuropathie Monofilament de nylon est l un des tests simples et utiles
Pathophysiologie de l ulcération La maladie artérielle périphérique est le facteur pronostique le plus important quant au devenir de l ulcération La microangiopathie ne devrait jamais être considérée comme la seule cause de l ulcération Toujours évaluer les possibilités de revascularisation (même si une amputation est considérée) Arrêt du tabagisme, traitement de l hypertension et de la dyslipidémie; bon traitement de la glycémie
Planification - Suivi De multiples facteurs limitant la guérison des ulcérations chez les diabétiques, l approche se doit d être multifactorielle ou multidisciplinaire Soins de plaie et débridement Enlever la pression (décharger) Traiter la maladie vasculaire Contrôler l infection Au besoin, approche chirurgicale
Planification - Suivi Continuité des soins tant dans les aspects préventifs que curatifs Les délais de traitement sont plus souvent attribuables aux services de santé qu aux patients
L équipe multidisciplinaire Les complications du pied diabétique devraient être traitées par cette équipe L approche multidisciplinaire réduit les risques d amputation de 45 à 85% Approche structurée et bien définie Stratégique pour éliminer les barrières potentielles Coûts / bénéfices élevés Nécessité d un coordonnateur
L équipe multidisciplinaire 3 modèles Minimal Prévention et soins curatifs de base Petite équipe en clinique ou à l hôpital Intermédiaire Prévention et soins curatifs de tous les types pour les pathologies non complexes Endocrinologue ou généraliste; chirurgien, podiatre ou infirmière, orthésiste À l hôpital
L équipe multidisciplinaire Centre d excellence Prévention et soins curatifs spécialisés de cas complexes / enseignement / discussion de cas Endocrinologie; chirurgien; radiologiste d intervention; podiatre; physiothérapeute; microbiologiste-infectiologue; dermatologue; psychiatre; infirmières; éducateurs; technicien de plâtre; orthésiste; support administratif À l hôpital
L équipe multidisciplinaire Objectif général de diminuer les taux d amputation même dans les cas avancés et complexes Autres critères d appréciation de la qualité Nombre et temps de guérison des ulcérations Durée de séjour hospitalier Coûts Décès reliés au pied diabétique
Le pied diabétique infecté Plus de 50% des visites initiales pour ulcérations sont associées à une surinfection cutanée Toujours considérer l infection comme ayant un haut risque potentiel de complications Diagnostic urgent / traitement hâtif La sévérité est fonction des tissus atteints, de la vascularisation et des signes systémiques (souvent absents) L infection augmente le risque d amputation
Le pied diabétique infecté Cultures Après débridement de l ulcération si possible (aérobies + anaérobies) Les coccis Gram sont prédominants. Les infections sont polymicrobiennes lorsqu elles sont profondes et/ou chroniques et/ou déjà traitées aux antibiotiques
Le pied diabétique infecté La plupart des infections exigent un certain traitement chirurgical Débridement / incision-drainage / excision plus extensive des tissus nécrotiques L antibiothérapie est habituellement empirique Voir les guides de pratique Réviser selon l évolution et les résultats des cultures
Le pied diabétique infecté Difficultés du Dx d ostéite [sonde osseuse, Ray X simple, scintigraphies, IRM, biopsie osseuse (culture/histo-patho)] Mais affecte la durée du traitement Nécessite souvent une résection chirurgicale Présente chez 20% des ulcères infectés et 50 à 60% des infections sévères Indice élevé de suspicion
Pathogènes / traitement Infections légères modérées : Infection monomicrobienne (45-50%) Pathogènes Staphylococcus aureus (+++) > 50% Caractéristiques de l infection Streptocoques / Entérobactéries (+) infection superficielle cellulite < 2 cm faible probabilité d ostéite et d ischémie pas de toxicité ulcère peu profond Traitement 1 er intention Traitement 2 e intention Durée Amoxicilline/clavulanate K (Clavulin ) Céfazoline (Ancef ) Céphalosporine 1 ere gén. Cloxacilline (Orbenin ) > 1 à 2 em. Clindamycine (Dalacin ) Cloxacilline (Orbenin ) Fluoroquinolone TMP-SMX DS (Septra ) (160-800 mg)
Pathogènes / traitement Infections graves ou profondes : Infection polymicrobienne (aérobies + anaérobies) Anaérobies rarement retrouvés seuls Pathogènes Staphylococcus aureus et Staphylocoque coagulase Θ * > 65% Caractéristiques de l infection Streptocoques : Groupe B et Entérocoques > 20% Entérobactéries : Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Morganella, Escherichia coli Pseudomonas, Acinetobacter Anaérobies : Peptostreptococcus, Bacteroïdes, Clostridium cellulite >2 cm ulcère profond ischémie ou gangrène signes généraux lymphangite ostéite probable *Rôle discutable du Staphylocoque coagulase Θ (ex. : Staphylocoque epidermidis) et > 25% 40-80%
Pathogènes / traitement Antibiothérapie : Gravité de l infection Infection s étendant au-delà de la peau et des tissus souscutanés (abcès, fascia, tendon, os, etc) Ulcère >2 cm, nécrose État clinique stable Antibiothérapie parentérale initialement Traitement 1 er intention Clindamycine (Dalacin ) + Ciprofloxacine (Cipro ) Piperacilline/tazobactam (Tazocin ) Ertapenem (Invanz ) Durée > 2 à 4 sem. ou plus Infection sévère (manaçant le membre ou la vie) Imipénem/cilastatine (Primaxin ) Méropénem (Merrem ) Min. de 4 à 6 sem.
Pathogènes / traitement Antibiothérapie : Gravité de l infection Infection s étendant au-delà de la peau et des tissus sous-cutanés (abcès, fascia, tendon, os, etc) Ulcère >2 cm, nécrose État clinique stable Antibiothérapie parentérale initialement Traitement 2 e intention Amoxicilline/clavulatate K (Clavulin ) Céfoxitine (Mefoxin ) Céphalosporine 3 e gén. Ticarcilline/clavulanate K (Timentin ) Clindamycine (Dalacin ) + Céphalosporine 3 e gén. Métronidazole (Flagyl ) + Céphalosporine 3 e gén. Durée > 2 à 4 sem. ou plus Infection sévère (manaçant le membre ou la vie) Vancomycine (Vancocin ) + Ceftazidime (Fortaz ) + Métronidazole (Flagyl ) Min. de 4 à 6 sem.
Nécessite du suivi posttraitement Chez un patient où l ulcère ne guérit pas : Soupçonner une maladie vasculaire périphérique Même si les signes cliniques sont absents Même si les tests non invasifs sont non franchement anormaux
Nécessite du suivi posttraitement À 20 semaines, 50-70% des ulcères neuropathiques seront guéris Temps médian de guérison : 6 mois Le taux de récidive des ulcérations à 2 ans varie de 17-81% Surveillance continue!