Traitements en Dermatologie - TT à usage local (topiques +++, injections intra-lésionnelles) - TT par voie générale (systémiques) - TT physiques Pr MS Doutre Mars 2013
TT locaux C est la couche cornée qui contrôle l absorption per cutanée Cornéocytes + ciment extra-cellulaire constitué de lipides (céramides ++, acides gras, triglycérides, cholesterol) + cornéodesmosomes Barrière non absolue (perte insensible en eau qui peut +/- augmenter dans certaines dermatoses)
Un produit appliqué sur la peau peut - traverser la couche cornée - diffuser à travers les 3 couches de la peau - être résorbé dans les capillaires dermiques >> action systémique
La quantité de produit qui traverse la peau dépend - de l épaisseur et de l intégrité de la couche cornée (effet réservoir) - la surface d application - la concentration du principe actif - les caractéristiques du principe actif et de l excipient (lipophilie, hydrophilie)
L occlusion naturelle (plis) ou artificielle (pansements) augmente de façon importante (X10) la pénétration des topiques
Pour franchir la barrière cutanée, une molécule active a besoin d un support ou excipient, qui va augmenter sa pénétration Principaux excipients - liquides : lait, lotion (eau et/ou alcool) - semi-solides : crème, pommade, gel - solides: poudre
L excipient est choisi en fonction - de la zone à traiter - du type des lésions (sèches, suintantes) L excipient a parfois une activité propre
Pénétration variable Selon la galénique (pommade >> crème) Selon la topographie (plis, seins >> paumes-plantes) Selon l état cutané (peau déjà altérée) Selon l âge (>> enfant où surface/poids ) Selon le mode d application : occlusion
Parmi les TT locaux, les dermocorticoïdes sont les plus utilisés
1er corticoïde local Hydrocortisone 1952 Depuis, de nombreux produits, le plus souvent halogénés (fluor++) Appliqués sur la peau, ils sont stockés dans la couche cornée (peau saine =//= peau pathologique), puis diffusent dans l épiderme et le derme. Une partie est résorbée par voie sanguine >> effets systémiques potentiels
Comment agissent les dermocorticoïdes? - effets anti-inflammatoires - vaso-constriction (érythème, œdème) - diminution de la migration des PN - inhibition des médiateurs de l inflammation (cytokines ) - activité anti-proliférative - C.épidermiques (kératinocytes, mélanocytes, c. de Langerhans) - Fibroblastes >> diminution de la synthèse du collagène
- action immunosuppressive - Diminution du nombre de cellules de Langerhans et de leur fonction de présentation à l antigène, - Diminution de la prolifération des lymphocytes T et de leur activité cytotoxique
Classification des DC >> Niveau d activité basé sur l activité anti-inflammatoire (test de Mac Kenzie) IV, III, II, I Très fort, Fort, Modéré, Faible
>> Formes galéniques - crème - pommade - lotion - gel - shampoing >> Associations - kératolytiques (acide salicylique) - autres (vitamine D)
Quelles sont les modalités du traitement? choix du dermo-corticoïde en fonction - de l âge - de la topographie des lésions - du type des lésions - de l étendue des lésions
Avec les dermo-corticoïdes, 3 phénomènes à connaître - Tachyphylaxie Diminution de l effet vasoconstricteur malgré la poursuite du TT - Effet réservoir Accumulation des DC dans la couche cornée et relargage progressif - Effet rebond A l arrêt brutal du TT
Pénétration selon la localisation Avant-bras: 1 Plantes: 0,14 Paumes: 0,83 Dos 1,7 Cuir chevelu: 3,5 Joue: 13 Scrotum, paupières: 42
- Fréquence des applications effet réservoir >> 1/jour le + souvent - mode d application - simple - sous occlusifs - Arrêt habituellement, en espaçant progressivement les applications
Sur une ordonnance, préciser - le nom du DC (à choisir en fonction de son activité ) - l excipient - le nombre d application/j - la durée du traitement - le nombre de tubes (1 application sur le corps entier: 25-30g)
Très nombreuses indications en Dermatologie en particulier les dermatoses inflammatoires ++++
Les eczémas
Le psoriasis
Contre-indications - dermatoses infectieuses - lésions ulcérées mais aussi certaines dermatoses inflammatoires pour éviter une corticodépendance
Quels sont les effets secondaires possibles? Ils surviennent d autant plus - qu il y a une erreur de diagnostic - que le traitement est mal prescrit ou pas surveillé (niveau d activité trop important, surface trop étendue )
Mais si - les indications sont bonnes - le traitement est bien conduit Ceux-ci sont peu fréquents - effets systémiques très rares surtout chez l enfant, étant donné le rapport surface/poids plus important que l adulte. chez ( retard de croissance, syndrome de Cushing )
- complications locales - atrophie cutanée. Télangiectasies, couperose
. Fragilité cutanée, purpura de Bateman
Vergetures
- surinfection bactérienne ou mycosique
- Autres - Dermite péri-orale - Hyperpilosité - Troubles pigmentaires
Dermite péri-orale
Hyperpilosité
Troubles de la pigmentation
- effets oculaires en cas d applications répétées et prolongées sur les paupières, risque de glaucome ou de cataracte
Beaucoup d autres molécules peuvent être utilisées en applications locales pour des maladies cutanées ou autres - anti-infectieux - antibiotiques - anti-parasitaires - anti-viraux - anti-mycosiques - immunomodulateurs - cytostatiques - anesthésiques
Mais certains médicaments,actifs par voie systémique, ne peuvent pas être utilisés par voie locale - absence de pénétration due aux caractères physico-chimiques de la molécule - métabolisation rapide in situ en dérivés inactifs
Traitements physiques Photothérapie Traitement par UV artificiels - Photothérapie - Photo-chimiothérapie >> UV + photosensibilisant Depuis 1975
Plusieurs types d UV en fonction de la longueur d onde - UVA - UVB - UVC + Infra rouges
Mode d action Action sur la synthèse des acides nucléiques et des protéines >> effets anti-prolifératif, immunosuppresseur, pigmentogène mais aussi effets - phototoxiques - mutagènes Indications Dermatoses inflammatoires (psoriasis++, eczéma ) vitiligo
Photothérapie UVB UVB à spectre large (280-350 nm) UVB à spectre étroit (313 nm)
PUVAThérapie UVA (320-450 nm) + psoralènes - par voie systémique - par voie locale Pic d absorption = 2h
En pratique - Dose choisie en fonction du phototype (J/cm2 pour les UVA, mj/cm2 pour les UVB) - Augmentation progressive des doses au cours des séances - Protection des yeux, du visage, des organes génitaux
Contre-indications Phototypes clairs Dermatoses aggravées par la lumière Prise de médicaments photo-sensibilisants Antécédents de cancers cutanés ou affections prédisposant à ces cancers Enfants Grossesse (PUVA) En comparant bien sûr toujours bénéfices/risques
Effets secondaires - À court terme troubles digestifs (psoralènes) Erythème (coup de soleil) sécheresse cutanée >> Prurit - À long terme. Vieillissement cutané. Cancers cutanés +++ Calcul des doses cumulées +++ (< 1500 J/cm2 pour les UVA)
TT par le froid - cristallisation de l eau intra-cellulaire - thromboses des vaisseaux >>> destruction des tissus Sensibilité différente au froid - mélanocytes - 3 - kératinocytes - 30 - cellules cancéreuses 30-50
- Cryothérapie Destruction superficielle - (neige carbonique) - azote liquide (-190 ) >> destruction de lésions bénignes (verrues) ou pré-malignes, de certaines lésions pigmentées
- Cryochirurgie Destruction plus profonde >> certaines tumeurs malignes
Laser(s) Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Sources de lumière émettant une seule longueur d onde dans une seule direction dans la peau, 3 cibles - l hémoglobine - l eau - la mélanine et autres pigments
Ces cibles absorbent des longueurs d ondes différentes >>> plusieurs types de lasers - L.vasculaires - L. pigmentaires - L. abrasifs - L. épilatoires - autres
Lasers vasculaires Longueur d ondes absorbée par l hémoglobine (490-600 nm) >> action sur les vaisseaux sanguins >>> angiomes télangiectasies,varicosités
Zone test
Lasers pigmentaires longueur d ondes absorbée par la mélanine (500-1000 nm) et autres pigments >> certaines lésions pigmentées (lentigos ) tatouages
Lasers CO2 = lasers abrasifs longueur d ondes absorbée par l eau intra et extra-cellulaire >> volatilisation non sélective des tissus - mode focalisé : coupe (verrues, tumeurs bénignes ) - mode défocalisé : TT de surface plus importante
Lasers épilatoires Action photo-chimique thermique mécanique Agit sur la mélanine dans la tige et le bulbe pilaire >> hypertrichose et hyperpilosité poils clairs ou blancs : non peau pigmentée??
Nouveaux lasers en cours de développement - Lasers fractionnels - Laser excimer