FORMULAIRE D OFFRE ACTED RDC Date: Appel d Offre N : T/21BMU/45C/PSK-NLK-DTK-HDK-HCK/KON/26-04-2016/008 A remplir par le soumissionnaire (OBLIGATOIRE) Détails sur la société soumissionnaire : 1. Nom de la société : 2. Nom du représentant autorisé : 3. N d enregistrement de la société (RCCM & Impôt) : 4. Spécialité de la société : No/Pays/Ministère 5. Adresse postale : Pays/Province/Ville/N de succursale a. Numéro de contact : Fixe : / Mobile : b. Adresse email : Adresse email : Je soussigné(e) accepte de fournir à ACTED, une ONG à but non lucratif, les articles répondant aux caractéristiques ci-dessous, en accord avec les conditions générales et les responsabilités que je m engage à suivre. REMPLIR LES TABLEAUX SUIVANTS, UN POUR CHAQUE LOT, CHAQUE LOT CORRESPONDANT A : 1
Lot 1 : MATERIAUX ET OUTILS DE CONSTRUCTION A LIVRER A KONGOLO, DANS LA PROVINCE DU TANGANYIKA : No. Spécifications et état du produit Spécification du fournisseur (si différent) Nom de la marque Pays d origine (made in) Packaging INCOTERM (Adresse de livraison) Unité de mesure Quantité Prix U. USD (TTC) Prix Total USD (TTC) 1 Bouchon PVC 110 PN10 DDP Bureau ACTED Kongolo unité 16 2 Chaux vive DDP Bureau ACTED Kongolo kg 979 3 Chaux hydraulique DDP Bureau ACTED Kongolo kg 8 4 Chlore HTH DDP Bureau ACTED Kongolo gramme 500 5 Ciment CPJ45 ou CPA45 (sac de 50kg) DDP Bureau ACTED Kongolo sac 848 6 Ciment Hydrofuge DDP Bureau ACTED Kongolo kg 47 7 Clous divers (6, 8 et 10cm) DDP Bureau ACTED Kongolo kg 318 8 Clous de tôle DDP Bureau ACTED Kongolo kg 28 9 Colle tangit DDP Bureau ACTED Kongolo litre 1 10 Coude PVC 40 PN6 DDP Bureau ACTED Kongolo unité 18 11 Coude PVC 90 PN10 DDP Bureau ACTED Kongolo unité 26 12 Décapant DDP Bureau ACTED Kongolo litre 1 13 Fer à Béton HA n 6 (barre de 12mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo barre 310 14 Fer à Béton HA n : 8 (barre de 12mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo barre 445 15 Fer à Béton HA n : 10 (barre de 12mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo barre 110 16 Fil à ligaturer DDP Bureau ACTED Kongolo kg 292 17 Fil de maçon DDP Bureau ACTED Kongolo rouleau 23 18 Film polyane DDP Bureau ACTED Kongolo m2 45 2
19 Fixation pour gouttière DDP Bureau ACTED Kongolo unité 101 20 Gouttière diam 110mm DDP Bureau ACTED Kongolo ml 88 21 Manchon galva 3/4" DDP Bureau ACTED Kongolo unité 26 22 Toile Moustiquaire (en plastique) DDP Bureau ACTED Kongolo m2 5 23 Nipple galva 3/4" DDP Bureau ACTED Kongolo unité 13 24 Papier de verre DDP Bureau ACTED Kongolo unité 9 25 Peinture à l'eau blanche DDP Bureau ACTED Kongolo kg 132 26 Peinture à l'huile bleue DDP Bureau ACTED Kongolo litre 56 27 Pétrôle DDP Bureau ACTED Kongolo litre 7 28 PVC 110 PN10 DDP Bureau ACTED Kongolo tuyau 92 29 PVC 110 PN10 crépiné DDP Bureau ACTED Kongolo tuyau 48 30 PVC 40 PN6 (long de 6 mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo tuyau 6 31 PVC 50 PN6 (long de 6 mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo tuyau 6 32 PVC 63 PN10 (long de 6 mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo tuyau 1 33 PVC 63 PN6 (long de 6 mètres) DDP Bureau ACTED Kongolo tuyau 15 34 Robinet 3/4" DDP Bureau ACTED Kongolo unité 13 35 Sel DDP Bureau ACTED Kongolo kg 27 36 Té 90 PN10 DDP Bureau ACTED Kongolo unité 20 37 Téflon DDP Bureau ACTED Kongolo Rouleau 7 38 Tôle BG 32 DDP Bureau ACTED Kongolo unité 99 39 Auge (en plastique) DDP Bureau ACTED Kongolo unité 29 40 Bâche de 5X4 mètres DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 3
41 Barre à mine de 25 à 30mm de diametre DDP Bureau ACTED Kongolo unité 15 42 Bidon rogode de 20 litres DDP Bureau ACTED Kongolo unité 43 43 Botte en plastique (taille 41 à 45) DDP Bureau ACTED Kongolo paire 21 44 45 Brosse métallique avec manche (petit model) Brouette de 50 à 60 litres (fabrication locale) DDP Bureau ACTED Kongolo unité 36 DDP Bureau ACTED Kongolo unité 8 46 Brouette renforcée de 60 (importée) DDP Bureau ACTED Kongolo unité 10 47 Cadenas petit model DDP Bureau ACTED Kongolo unité 41 48 Cisaille n 5 (pour couper le fer à béton) DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 49 Corde 20mm (du genre corde bâteau) DDP Bureau ACTED Kongolo mètre 250 50 Décamètre 30m DDP Bureau ACTED Kongolo unité 11 51 Griffe de ferrailleur (N) 6, 8 et 10) DDP Bureau ACTED Kongolo unité 25 52 Lame de scie DDP Bureau ACTED Kongolo unité 43 53 Machette Tramotinant (ou équivalent) DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 54 Marteau charpentier DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 55 Marteau maçon DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 56 Marteau masse de 5kg DDP Bureau ACTED Kongolo unité 11 57 Mètre 5m DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 58 Niveau à bulle DDP Bureau ACTED Kongolo unité 3 59 Pelle avec manche DDP Bureau ACTED Kongolo unité 77 60 Pinceau 80mm (3") DDP Bureau ACTED Kongolo unité 9 61 Pinceau PM DDP Bureau ACTED Kongolo unité 52 4
62 Pioche avec manche DDP Bureau ACTED Kongolo unité 26 63 Polytank 200 litres DDP Bureau ACTED Kongolo unité 13 64 Rouleau peinture DDP Bureau ACTED Kongolo unité 26 65 Scie à metaux DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 66 Scie Saint Joseph DDP Bureau ACTED Kongolo unité 23 67 Seau galvanisé de 10 litre DDP Bureau ACTED Kongolo unité 29 68 Tamis à gravier de 100x100cm DDP Bureau ACTED Kongolo unité 16 69 Tamis à sable de 100x100cm DDP Bureau ACTED Kongolo unité 18 70 Tenaille DDP Bureau ACTED Kongolo unité 18 71 Tissu filtrant pour forage (rouleau) DDP Bureau ACTED Kongolo Mètre 63 Grand Total USD (taxes comprises ) : REMARQUES/COMMENTAIRES DU SOUMISSIONNAIRE : 5
Lot 2. POMPES MANUELLES INDIA MARK II A LIVRER A KONGOLO, DANS LA PROVINCE DU TANGANYIKA : No. Spécifications et état du produit Spécification du fournisseur (si différent) Pays d origine (made in) Packaging INCOTERM Unité de mesure Quantité Prix U. USD (TTC) Prix Total USD (TTC) 1 Pompe manuelle de marque INDIA MARK II ajustable à 30m + accessoires DDP Bureau ACTED Kongolo Pièce 21 Grand Total USD (taxes comprises) : REMARQUES/COMMENTAIRES DU SOUMISSIONNAIRE 6
Coût de livraison prévu : No. Lots 01 02 Adresse de livraison choisit par le fournisseur : Bureau de représentation ACTED à Kongolo Bureau de représentation ACTED à Kongolo Délai de livraison garanti Coût de transport total (USD) NB : Le bureau de représentation ACTED à Kongolo est l unique adresse de livraison pour l ensemble des items de ce marché. Par conséquent, aucune adresse de livraison autre que : 672, Av. Mpolo, Kongolo, Tanganyika, RDC, ne sera acceptée. CONDITIONS DE LIVRAISON GARANTIE PAR LE SOUMISSIONNAIRE :... Jours pour 100% des articles TERMES ET CONDITIONS DU SOUMISSIONNAIRE : Validité de l offre : (3 mois ou plus) 1. Termes de livraison : 2. Termes de paiement : Nom du représentant du soumissionnaire autorisé : Signature et tampon autorisés : Date : NB: en cas de Demande de Proposition, veuillez joindre l offre de service à la présente offre 7