Paris, le 2 juillet 2013

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIVISION DE PARIS Paris, le 2 juillet 2013 N/Réf. : CODEP-PRS-2013-037348 Madame la Directrice Hôpital Saint Antoine 184, rue du Faubourg Saint-Antoine 75012 PARIS Objet : Inspection suite à événement du 27 juin 2013, référencée INSNP-PRS-2013-0907 Evènement significatif de radioprotection référencé ESNPX-PRS-2013-0333 du 26 juin 2013. Fuite d une canalisation d effluents radioactifs contaminés à l Iode 131. Madame, L Autorité de Sûreté Nucléaire, en charge du contrôle de la radioprotection en France, est représentée à l échelon local en Ile-de-France par la Division de Paris. Dans le cadre de ses attributions, la Division de Paris a procédé à une inspection du service de médecine nucléaire de votre établissement le 27 juin 2013. Cette inspection fait suite à l événement significatif de radioprotection survenu dans votre établissement le 26 juin 2013 et qui a été déclaré à l ASN le même jour. J ai l honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. Synthèse de l inspection Les inspecteurs ont examiné les circonstances de survenue de l événement et cherché à comprendre les causes ayant conduit à une fuite de canalisation d effluents radioactifs avec déversement dans les couloirs de trois niveaux du bâtiment R. André de votre établissement. Après échanges avec la PCR, le chef de service de médecine nucléaire, l ingénieur de maintenance et vousmême, les inspecteurs ont visité les locaux impactés par cette fuite au sein du bâtiment R. André, à savoir l unité de recherche clinique (niveau +1), les bureaux des médecins du service de transplantation hépatique (niveau entresol), les bureaux des médecins du centre de la douleur (niveau RDC) et le service d endoscopie (niveau -1). Les inspecteurs ont procédé à chacun des niveaux concernés par l incident à des mesures de débits de doses ambiant à proximité des zones contaminées lors de l incident. En première approche, l événement est apparu lié à une défaillance matérielle, potentiellement aggravée par une mauvaise utilisation des sanitaires des chambres protégées du secteur d irathérapie. La gestion de cet incident a entrainé une exposition anormale d au moins deux salariés de l établissement et d un agent d entretien prestataire. Compte-tenu des informations apportées aux inspecteurs et des constats effectués sur site, les www.asn.fr 10, rue Crillon 75194 Paris cedex 04 Téléphone 01 71 28 44 02 Fax 01 71 28 46 02

actions suivantes doivent être engagées : - une reconstitution dosimétrique doit être réalisée pour les personnels exposés. Cette analyse devra être transmise au médecin du travail afin qu un suivi médical approprié puisse être mis en œuvre dans les meilleurs délais ; - au vu des débits de dose mesurés, certains locaux à proximité des zones contaminées constituent des zones réglementées, qui doivent être correctement matérialisées et signalées, et dont l accès doit être limité au personnel autorisé dans les conditions prévues par le code du travail ; - les travaux de remise en état des installations prévus durant l été 2013 devront faire l objet de plan(s) de prévention détaillé(s), prévoyant les mesures de radioprotection applicables pour tous les intervenants sur le chantier, y compris les sous-traitants de l entreprise maître-d œuvre. - une procédure d intervention en urgence sur les canalisations radioactives devra être formalisée et diffusée aux services techniques. La sensibilisation du personnel technique aux bonnes pratiques à mettre en œuvre lors de ce type d intervention sera à renforcer. Enfin, à l issue des travaux de remise en état et suite à la reprise de l activité du secteur d irathérapie, il conviendra de s assurer que l ambiance radiologique des locaux mitoyens à la gaine technique renfermant la colonne d effluents radioactifs, entre le 9 ème étage et le 2 ème sous-sol, est compatible avec une zone publique. Dans le cas contraire, des mesures correctives devront être envisagées. A. Demandes d actions correctives Demande d action corrective prioritaire : Signalisation des zones contaminées Périmètre de sécurité et accès du personnel aux zones contaminées Conformément à l article R. 4451-18 du code du travail, après avoir procédé à une évaluation des risques et recueilli l'avis de la personne compétente en radioprotection mentionnée a l'article R. 4451-103, l'employeur détenteur, à quelque titre que ce soit, d'une source de rayonnements ionisants délimite autour de la source : 1 Une zone surveillée, des lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace dépassant 1 msv par an ou bien une dose équivalente dépassant un dixième de l'une des limites fixées a l'article R. 4451-13 ; 2 Une zone contrôlée des lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de 6 msv par an ou bien une dose équivalente dépassant trois dixièmes de l'une des limites fixées à l'article R. 4451-13. Conformément à l article R. 4451-23, à l'intérieur des zones surveillées et contrôlées, les sources de rayonnements ionisants sont signalées et les risques d'exposition externe et, le cas échéant, interne font l'objet d'un affichage remis à jour périodiquement. Cet affichage comporte également les consignes de travail adaptées à la nature de l'exposition et aux opérations envisagées. Selon l article 8 de l arrêté du 15 mai 2006, les zones réglementées sont signalées de manière visible par des panneaux installés à chacun des accès de la zone. Les panneaux, appropriés à la désignation de la zone, sont conformes aux dispositions fixées à l annexe I du présent arrêté. Les panneaux doivent être enlevés lorsque la situation les justifiant disparait, notamment après suppression, temporaire ou définitive, de la délimitation dans les conditions définies à l article 11 du même arrêté. Après nettoyage et décontamination des couloirs concernés par le déversement, les zones contaminées au sol ont été bâchées de sorte à éviter la dispersion de la contamination résiduelle et des périmètres de sécurité, matérialisés par un ruban de chantier et un panneau portant la mention «Accès strictement interdit. Contacter le service technique» ont été mis en place aux niveaux +1, ES et RDC. Le risque radiologique est indiqué sur un panneau collé à la gaine technique, difficilement visible depuis la limite du périmètre. Aucun périmètre n a été établi au 1 er sous-sol car aucune trace de contamination n a été identifiée dans un premier temps. Néanmoins, lors de l inspection, des points chauds extrêmement localisés ont été identifiés à ce niveau. Les débits de dose mesurés à l issue de la décontamination étaient de l ordre de 500 µsv/h au contact de la gaine technique, 10 à 50 µsv/h au niveau du périmètre de sécurité mis en place, selon l étage considéré. 2/6

Lors de l inspection, les mesures réalisées ont confirmé des débits de dose instantanés de 10 à 20 µsv/h en limite de périmètre. Un débit de dose inférieur à 0,5 µsv/h est mesurable environ 4 à 5m en arrière de la limite du périmètre, selon les étages. Aucune signalisation relative à la présence de zones réglementées n a été mise en place. Enfin, les débits de dose mesurables du 2 ème étage au 9 ème étage, à proximité de la gaine technique renfermant la canalisation d effluents radioactifs, n ont pas été vérifiés. A1 : Je vous demande de matérialiser l ensemble des zones réglementées induites par la contamination résiduelle conformément à l arrêté du 15 mai 2006. Ces zones devront être dûment signalées. Vous me transmettrez sous 8 jours les documents justifiant la mise en place de ce zonage (évaluation des risques, photos, copies des affichages). Conformément à l article R. 4451-62 du code du travail, chaque travailleur appelé à exécuter une opération en zone surveillée ou en zone contrôlée fait l'objet d'un suivi dosimétrique adapté au mode d'exposition. Les inspecteurs ont constaté le passage en zone contaminée (ou à proximité) de personnel normalement non exposé aux rayonnements ionisants de par leur poste de travail habituel. De plus, à chacun des niveaux impactés par le déversement, des bureaux sont situés dans les locaux mitoyens à la gaine technique contaminée où des débits de doses incompatibles avec une zone non réglementée ont été mesurés lors de l inspection. Bien qu une réunion plénière d information du personnel travaillant aux niveaux +1, ES, RDC et -1 ait été organisée par la direction de l établissement en présence de représentants du CHSCT le 26/06/2013, le personnel rencontré dans les couloirs le jour de l inspection n avait pas connaissance de la situation. Les interdictions de passage ne sont visiblement pas respectées, les informations affichées sont insuffisantes. A2 : Je vous demande de prendre les mesures nécessaires pour que l ensemble du personnel amené à intervenir en zone réglementé bénéficie de l ensemble des dispositions de prévention prévues par le code du travail. Vous me transmettrez sous 8 jours un document précisant et justifiant les mesures mises en œuvre. Demande d action corrective prioritaire : Suivi médical du personnel exposé lors de l incident Conformément à l article R.4451-97 du code du travail, l employeur aménage ses installations et prend toutes dispositions utiles pour que, en cas d accident ( ) les travailleurs exposés puissent( ) recevoir des soins appropriés dans les plus brefs délais. Conformément à l article R. 4511-8, au titre de la coordination générale des mesures de prévention, le chef de l entreprise utilisatrice alerte le chef de l entreprise extérieure intéressée lorsqu il est informé d un danger concernant un des travailleurs de cette entreprise afin que les mesures de prévention nécessaires puissent être prises par l employeur intéressé. L alerte a été donnée le 26/06/2013 vers 9h, par le personnel occupant les bureaux du 1 er étage qui a contacté les services techniques de l établissement. Deux plombiers sont intervenus pour identifier l origine de la fuite. La signalisation (trèfles radioactifs) présente sur la canalisation incriminée a conduit les services techniques à demander l assistance du personnel du service de médecine nucléaire et d une des PCR de l établissement, qui ont supervisé la suite des interventions. Au niveau du RDC, la fuite a été nettoyée par un agent du service d entretien (prestataire extérieur) alors que la nature radioactive du liquide déversé n était pas encore établie. Le nettoyage de la zone contaminée des niveaux +1 et ES a été réalisée par des aides-soignants du service de médecine nucléaire, sous la supervision de la PCR. Les deux plombiers et l agent d entretien ont donc été anormalement exposés, sans protection particulière. Néanmoins, aucune trace de contamination n a été décelée sur ces personnes après lavage des mains (et retrait des chaussures contaminées). Une reconstitution de la dose efficace à laquelle ces travailleurs ont été exposés est en cours de réalisation. 3/6

A3 : Je vous demande de transmettre la reconstitution dosimétrique de l exposition des salariés de l établissement au médecin du travail afin que le suivi médical approprié soit mis en œuvre. Concernant l agent prestataire d entretien, ces informations devront être transmises à son employeur, qui devra également organiser le suivi médical de son salarié. Vous me transmettrez sous 15 jours : - une copie de la reconstitution dosimétrique ; - une copie de la note d information transmise à l employeur de l agent d entretien ; - les conclusions du médecin du travail. Analyse de l événement significatif de radioprotection Conformément à l article L.1333-3 du code de la santé publique, tout incident ou accident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition aux rayonnements ionisants doit être déclaré sans délai à l autorité administrative. Les modalités de déclaration sont précisées dans le guide n 11 de l ASN, qui indique notamment qu un «compte-rendu d événement significatif» doit être rédigé et transmis à l ASN, dans les 2 mois suivant la déclaration. Ce document doit intégrer une mise à jour de la déclaration, ainsi qu une analyse détaillée de l événement et l exposé des mesures correctives mises en œuvre ou envisagées. Un modèle de compte-rendu est proposé en annexe 3 du guide et disponible sur le site internet de l ASN (www.asn.fr). L écoulement d effluents contaminés à l 131 I s est produit dans des couloirs du 1 er étage, de l entresol (ES) et du RDC du Bât R. André, à proximité d une gaine technique renfermant la canalisation véhiculant ces effluents entre le 9 ème étage, où se situent les chambres d irathérapie du service de médecine nucléaire, et le 2 ème sous-sol, où sont situées les cuves de décroissance. Aucune trace de fuite n a été détectée dans le couloir équivalent du 1 er sous-sol, mais des points chauds ont été mesurés à proximité des gaines techniques lors de l inspection. L hypothèse proposée par l ingénieur de maintenance pour expliquer cet incident est qu une surpression dans la colonne d évacuation a causé la perte d étanchéité d un joint au niveau du 2 ème étage. Cette surpression serait elle-même le résultat d une obstruction localisée dans la portion horizontale de la canalisation, située dans le faux plafond entre le RDC et le 1 er sous-sol. Cette zone était déjà identifiée comme un point chaud, probablement dû à un entartrage important de la canalisation à cet endroit. L obstruction totale pourrait être due à une accumulation soudaine de matières au même endroit, en raison d une mauvaise observation des recommandations d usage des toilettes des chambres d irathérapie par un des patients en cours de traitement. Les chambres d irathérapie ont été fermées et les travaux de désentartrage des canalisations initialement prévus pour démarrer au 15/07/2013 devraient être entrepris au plus tôt. A4 : Je vous demande de me transmettre dans les deux mois suivants votre déclaration un compte-rendu d événement significatif qui précisera les circonstances et les causes de cet incident, et détaillera les actions correctives mises en œuvre ou envisagées pour éviter le renouvellement de ce type d incident. B. Compléments d information Travaux sur les canalisations Conformément à l article R. 4512-6 du code du travail, les chefs des entreprises utilisatrice et extérieures procèdent en commun à une analyse des risques pouvant résulter de l interférence entre les activités, installations et matériels. Lorsque ces risques existent, les employeurs arrêtent d un commun accord, avant le début des travaux, un plan de prévention définissant les mesures prises par chaque entreprise en vue de prévenir ces risques. Conformément à l article R. 4512-7, le plan de prévention est établi par écrit et arrêté avant le commencement des travaux dans les deux cas suivants : 4/6

1 Dès lors que l opération à réaliser par les entreprises extérieures, y compris les entreprises sous-traitantes auxquelles elles peuvent faire appel, représente un nombre total d heures de travail prévisible égal au moins à 400 heures sur une période inférieure ou égale à douze mois, que les travaux soient continus ou discontinus. Il en est de même dès lors qu il apparait, en cours d exécution des travaux, que le nombre d heures de travail doit atteindre 400 heures ; 2 Quelle que soit la durée prévisible de l opération, lorsque les travaux à accomplir sont au nombre des travaux dangereux figurant sur une liste fixée. Des travaux de modification et de désentartrage des canalisations véhiculant les effluents radioactifs des sanitaires des chambres d irathérapie vers les cuves de décroissance sont prévus durant l été 2013. Ces travaux seront gérés par une entreprise extérieure en tant que maître-d œuvre, faisant elle-même intervenir divers sous-traitants. B1 : Je vous demande de formaliser avec l entreprise maître-d œuvre un plan de prévention détaillé, précisant les modalités de mise en œuvre des mesures de prévention prévues par le code du travail, notamment en terme de suivi dosimétrique, de suivi médical et de formation à la radioprotection de l ensemble des agents qui interviendront lors de ces travaux. Je vous demande de me transmettre ce plan de prévention ainsi que les éventuels accords conclus concernant la mise à disposition des appareils, des équipements de protection individuelle et des instruments de mesure de l exposition individuelle. Contrôle des installations après travaux Conformément à l article L. 1333-1 du code de la santé publique, dans le cadre des activités comportant un risque d'exposition des personnes aux rayonnements ionisants, l'exposition des personnes aux rayonnements ionisants résultant d'une de ces activités doit être maintenue au niveau le plus faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre, compte tenu de l'état des techniques, des facteurs économiques et sociaux et, le cas échéant, de l'objectif médical recherché. Par ailleurs, l'exposition d'une personne aux rayonnements ionisants résultant d'une de ces activités ne peut porter la somme des doses reçues au-delà des limites fixées par voie règlementaire, sauf lorsque cette personne est l'objet d'une exposition à des fins médicales ou de recherche biomédicale. Conformément à l article R. 1333-8 du même code, la somme des doses efficaces reçues par toute personne n'appartenant pas aux catégories mentionnées à l'article R. 1333-9, du fait des activités nucléaires, ne doit pas dépasser 1 msv par an. Sans préjudice de la limite définie pour les doses efficaces, les limites de dose équivalente admissibles sont fixées, pour le cristallin, à 15 msv par an et, pour la peau, à 50 msv par an en valeur moyenne pour toute surface de 1 cm 2 de peau, quelle que soit la surface exposée. Les travaux de désentartrage prévus devraient permettre de supprimer la rétention d Iode 131 le long des canalisations et de faire disparaître les points chauds identifiés. B2 : A l issue de travaux et suite à la reprise de l activité dans le secteur d irathérapie, il conviendra de vous assurer que les débits de dose mesurables à proximité des gaines techniques renfermant les canalisations d effluents radioactifs restent en-dessous des seuils imposant un classement en zone réglementée. Dans le cas contraire, des mesures correctives devront être mises en œuvre. Vous me transmettrez au plus tard trois mois après la reprise de l activité le résultat de ces mesures ainsi que vos conclusions et, si nécessaire, vous m indiquerez les mesures correctives envisagées avec un échéancier de réalisation. 5/6

C. Observations Procédure d intervention sur les fuites d effluents radioactifs La PCR de l établissement a indiqué aux inspecteurs qu une procédure d intervention sur les canalisations d effluents radioactifs est en cours de rédaction. Une formation sur les risques a d ores et déjà été dispensée à une partie du personnel technique. Néanmoins, les conditions d intervention des plombiers (recherche de l origine de la fuite à mains nues sur une canalisation radioactive) indiquent que cette action de sensibilisation aux bonnes pratiques devra être renforcée. C1 : Je vous invite à formaliser et à diffuser aux services techniques un protocole d intervention en cas de fuite sur une canalisation radioactive. Ce document pourra préciser les moyens de protection à mettre en œuvre et les bonnes pratiques à respecter lors de ce type d intervention. Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n excèdera pas deux mois. Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous prie de bien vouloir les identifier clairement et d en préciser, pour chacun, l échéance de réalisation. Je vous prie d agréer, Madame, l assurance de ma considération distinguée. SIGNEE PAR : D. RUEL 6/6