Rapport d intervention Numéro du rapport d intervention 1530664 Numéro du dossier d intervention PIMC0040438 EN003281 Identification du destinataire Entretien McGill Inc 8607, rue Notre-Dame Est Montréal (Québec) H1L3L8 H1L3L8 Numéro du destinataire Identification du lieu de travail COOPERATIVE FEDEREE DE QUEBEC 9001, boulevard de l'acadie, bureau 200 Montréal (Québec) H4N 3H7 H4N3H7 Numéro du lieu de travail Adressé à : No de téléphone Date de l intervention Visite 2000-10-0414: 42 Oui Nom de(s) inspecteur(s) Nº de(s) inspecteur(s) Unité administrative St-Amour Jacques 85458 26 Grenon Carole Ing. 35296 26 Rapport d intervention précédent R968718 1
RAPPORT DISTRIBUÉ À Monsieur, président, Entretien Mc Gill Madame Lyne Duchesne, coroner 2
TABLE DES MATIÈRES 1. RÉSUMÉ DU RAPPORT 6 2. ORGANISATION DU TRAVAIL 8 2. 1. Structure générale de l'établissement 2. 2. Organisation de la santé et de la sécurité du travail 2. 2. 1. Mécanisme de prise en charge 2. 2. 2. Gestion de la santé et de la sécurité 8 8 8 8 3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 10 3. 1. Description du lieu de travail 3. 2. Description de l'activité principale de l'établissement 3. 3. Description de l'activité impliquée lors de l'accident 10 10 10 4. L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 13 4. 1. Chronologie du fait accidentel 4. 2. Constatations et informations recueillies 4. 2. 1. Constatations 4. 2. 2. Informations recueillies 4. 2. 3. Rapport d'expertise 13 14 14 15 16 4
4. 3. Énoncés et analyse des causes 17 4. 3. 1. Les forces latérales exercées par la plateforme suspendue sur le bossoir excèdent la capacité pour lequel il est conçu 4. 3. 2. L'entreprise de lavage de vitre et le propriétaire de l'édifice ignorent l'état réel des bossoirs au moment de les utiliser 4. 3. 3. Les travailleurs ne s'attachent pas lors de la brève opération de montée de la plateforme pour l'entreposer en bordure du toit 17 17 18 5. CONCLUSION 19 5. 1. Causes de l'accident 5. 2. Autre document émis lors de l'enquête 5. 3. Autres mesures prises dans le cadre de l'enquête 19 19 19 5. 4. Recommandations 20 5. 4. 1. Bossoirs conçus selon le plan #5-N-91-269 de la compagnie Pro-Bel 5. 4. 2. Inspection et entretien des bossoirs 20 20 5
1. RÉSUMÉ DU RAPPORT
Abrégé des causes: Les forces latérales exercées par la plateforme suspendue sur le bossoir excèdent la capacité pour lequel il est conçu.
2. ORGANISATION DU TRAVAIL 2. 1 Structure générale de l'établissement
3. DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE
Les éléments du système de levage sont: - 22 bases d'ancrage permanentes fixées aux éléments structuraux de l'édifice. Ces bases d'ancrage sont installées sur le pourtour du toit et espacées de 5, 5 à 6 mètres; - 7 bossoirs amovibles en aluminium que l'on installe dans des bases d'ancrage permanentes selon l'emplacement des vitres à laver. Le bossoir est composé de trois sections (annexe B): une base d'ancrage amovible, un mât vertical de forme tubulaire et une poutre horizontale formée d'un profilé en I. La poutre est fixée sur le mât vertical à l'aide de goupilles. Une des goupilles traverse l'âme de la poutre qui est renforcée par un manchon rectangulaire. Ce manchon est soudé sur l'âme. La portée du bossoir est d'environ 1, 87 mètres du centre de la base d'ancrage permanente. Le centre de la base d'ancrage est à environ 1, 52 mètres de la façade. La connexion du mât à la base (Photos B et C, Annexe B) permet au bossoir de tourner sur son axe. Toutefois, des forces de friction exercée par les surfaces en contact à la base du bossoir s'opposent à la rotation de celui-ci dans certaines conditions. La capacité de chaque bossoir selon la plaque signalétique est de 453, 6 kg (1000 Ibs). La plateforme est fournie par la compagnie de lavage de vitres. Deux câbles sont utilisés pour suspendre la plateforme. Chaque câble est relié à un bossoir par l'entremise d'un crochet qui se déplace librement sur l'axe longitudinal du mât. La plateforme utilisée mesure environ 5, 94 mètres de longueur et 0, 85 mètre de largeur. La remontée est effectuée par un moteur situé à chaque extrémité de la plateforme. Les moteurs sont actionnés individuellement par une pédale au plancher. L'espacement entre les câbles est d'environ 5, 33 mètres. 11
Au moment de l'accident, la plateforme est installée au coin sud-est du bâtiment (Annexe C). Les bossoirs supportant la plateforme sont installés respectivement sur la
4. L'ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4. 1 Chronologie du fait accidentel Le 3 octobre 2000, la routine de travail est la même que pour les journées précédentes. M. "B" se présente au travail vers 7h45. Il accède au toit de l'édifice par l'ascenseur de service et met sous tension l'équipement de levage qui est installé en bordure du toit et installe les câbles de secours. A l'arrivée de M. "A", les deux travailleurs mettent leur équipement de protection contre les chutes (harnais) et le fixe au câble de secours. Les deux travailleurs débutent les travaux. Durant la journée, les travailleurs transportent et positionnent les bossoirs sur les bases d'ancrage à 3 endroits distincts de la toiture afin de laver toutes les fenêtres des sections. Les travailleurs procèdent à la dernière descente de la plateforme pour laver les fenêtres situées au côté sud-est du bâtiment. Vers 15h45, ils terminent, à l'aide d'échelles, le lavage des vitres du rez-de-chaussée. Suite à une pause, M. "B" demande à M. "A" de se rendre sur le toit, afin de repositionner à angle droit les deux bossoirs. La plateforme est déposée par terre. Au retour de M. "A" les travailleurs remontent dans la plateforme et débutent la montée sans s'attacher au câble de secours. Vers le 9ième étage du bâtiment, le bossoir situé du côté ouest brise. M. "A", positionné à l'extrémité est de la plate-forme, est projeté hors de celle-ci et chute d'une hauteur de 27 mètres. M. "B" situé du côté ouest, reste agrippé au fond de la plateforme et réussit à attacher son système anti-chute au câble de secours. La plateforme demeure suspendue verticalement par un seul câble d'acier fixé au bossoir installé du côté est de l'édifice. 13
Suite à l'appel au service d'urgence par des témoins de l'événement, les pompiers portent secours à M. "B" et le service ambulancier arrive sur les lieux vers 16h20. Les deux travailleurs sont transportés à l'hôpital. Le décès de M. "A" est alors constaté. 4. 2 Constatations et informations recueillies 4. 2. 1 Constatations - selon les données d'environnement Canada pour le 3 octobre 2000, la température extérieure est de 19 degrés Celsius et la vitesse du vent de 10 kilomètres à l'heure; - le bossoir côté ouest situé sur le toit est brisé en deux sections dans la zone de jonction de la poutre au mât vertical et au niveau de la fiche qui prend appui sur le mât. La poutre est suspendue au câble de la plateforme; - le bossoir qui soutient tout le poids de la plateforme après la rupture de l'autre bossoir possède une plaque soudée dans la zone de jonction de la poutre au mât (photo D, annexe A); - à l'examen des autres bossoirs qui se trouvent sur le toit de l'édifice, des fissures sont décelées sur trois autres bossoirs. Ces fissures ceinturent la section d'assemblage de la poutre au mât. 14
4. 2. 2 Informations recueillies Les informations recueillies proviennent des témoignages et des documents consultés. - M. "A" était à l'emploi de la compagnie McGill depuis le 9 juin 2000 et, possédait une expérience de 10 ans dans les travaux de lavage de vitres; - l'entreprise McGill œuvre à contrat depuis 3 ans pour le lavage de vitres de cet édifice effectué 2 fois par année. Le contrat entre l'entreprise McGill et le propriétaire de l'édifice est reconduit d'une année à l'autre; - depuis 1992, aucun des bossoirs n'est soumis à aucun programme d'inspection et d'entretien de la part du propriétaire pour en assurer le bon état. Aucun guide sur l'utilisation et l'entretien des bossoirs n'a par ailleurs été remis par le fournisseur Pro-Bel au propriétaire; - cependant, selon le propriétaire, une réparation a été effectuée en 1996 sur deux bossoirs à la suite de fissures constatées alors qu'il s'apprêtait à les utiliser pour faire des travaux de réfection sur la façade de l'édifice. Les autres bossoirs n'ont pas été inspectés. Cette information n'a pas été communiquée ni à l'entreprise ni aux travailleurs qui exécutent les travaux de lavage de vitres; - selon des témoins visuels et le contremaître, les travailleurs sont attachés en tout temps pendant les travaux de lavage de vitres; - lors de la brève opération de montée de la plateforme pour l'entreposer en bordure du toit, les travailleurs ne sont pas attachés. Le travailleur invoque un manque de tension au bas du câble de secours qui oblige au début de la montée à manipuler de façon continue le dispositif anti-chute afin de le faire suivre sur le câble de secours; 15
- les travailleurs sont informés par une directive de leur employeur de l'obligation d'utiliser le système de protection contre les chutes lors de travaux en hauteur excédant 3 mètres. Cependant, aucune information n'est donnée sur le risque d'instabilité d'une plateforme suspendue à deux câbles qui peut survenir en cas de rupture d'une composante de soutien, d'une forte bourrasque de vent ou d'une désynchronisation des moteurs durant le déplacement. 4. 2. 3 Rapports d'expertise Les morceaux du bossoir brisé et plusieurs autres bossoirs utilisés sur l'édifice ont été soumis pour expertise à l'école de technologie supérieure. Selon le rapport d'expertise (annexe E): - le bossoir peut résister à la charge maximale à condition qu'elle soit transmise verticalement par les câbles de suspension de la plateforme; - quand la charge n'est plus verticale, de très fortes contraintes sont induites dans la zone d'assemblage de la poutre au mât. Ces contraintes sont accentuées par des faiblesses de conception de l'assemblage. Elles sont maximales au niveau des soudures et supérieures aux contraintes que peut supporter le matériau à cet endroit. La présence des fissures dans cette région confirme qu'il y a eu dépassement des contraintes. L'analyse des fissures démontre que la rupture a été initiée principalement par fatigue. Un complément d'expertise a été demandé à M. "C", ingénieur, expert dans le domaine du lavage de vitres pour obtenir une opinion relative à la rupture du bossoir (annexe F). À partir d'essais sur le terrain pour visualiser le comportement des bossoirs soumis à des charges latérales, celui-ci conclut que «... les bossoirs subissent forcément un chargement latéral parce que le degré de liberté de rotation est limité par la friction de la colonne dans sa base...» et, que la conception du bossoir impliqué ne tient pas compte de la géométrie des 16
équipements externes qui y sont rattachés et des conditions d'utilisation qui
l'édifice. Aucune information ne leur est alors transmise par le propriétaire sur
5. CONCLUSION 5. 1 Causes de l'accident Suite à l'enquête, plusieurs causes d'accident ont été identifiées:
5. 4 Recommandations
façon précise que les bossoirs doivent faire l'objet d'une inspection et d'un entretien préventif pour qu'ils puissent remplir le rôle pour lequel ils sont conçus; - lors d'inspections effectuées par la CSST auprès des propriétaires d'édifices, il est constaté régulièrement que ceux-ci ne font pas d'entretien et d'inspection périodique de leurs bossoirs; - les fournisseurs de bossoirs n'indiquent pas toujours aux clients propriétaires d'édifices les mesures d'entretien et d'inspection auxquels doivent être soumis périodiquement ces équipements afin de les maintenir en bon état et capable de remplir le rôle pour lequel ils sont conçus; - lors d'inspections effectuées par la CSST auprès des entreprises de lavage de vitres, il est constaté régulièrement que ceux-ci ne demandent pas au propriétaire d'édifice de démontrer que les bossoirs devant être utilisés pour les travaux sont en bon état et capable de remplir le rôle pour lequel ils sont conçus; Nous recommandons à l'issue de cette enquête que des démarches soient entreprises auprès des organismes de normalisation, des concepteurs, des propriétaires d'édifices ainsi que des entreprises de lavage de vitres que des mesures d'inspection et d'entretien préventif des bossoirs soient mises en application de même qu'à tout autre équipement utilisé pour le lavage de vitres. 21