Évaluation et prévention des risques biologiques en laboratoires d analyses médicales Présentation d un guide méthodologique Commission laboratoire I.N.R.S. G.E.R.E.S.
dangers inventaire des micro-organismes prise en compte de leurs modes de transmission données médico-professionnelles maladies acquises en laboratoires, accidents de travail déclarations, cas publiés + expositions conditions matérielles et organisationnelles d activité témoignages des équipes observations aux postes de travail évaluation des risques maîtrise des risques niveaux de confinement règles générales de bonnes pratiques mesures spécifiques aux situations d exposition
Données médico-professionnelles Cas publiés de 1985 à 2005 thèse de doctorat K. Bouillaut, Paris, 2006 266 cas publiés de contamination en laboratoires dont 211 en laboratoires médicaux et 55 en laboratoires de recherche 113 cas d infections acquises par voie aérienne (54%) - Brucella (79 ), Mycobacterium tuberculosis (11), Neisseria meningitidis (15), virus de l encéphalopathie verno-estivale (1), Parvovirus B19 (7) - 96 cas (85%) lors cultures en microbiologie manipulations hors P.S.M., bris de tubes ou de boîtes, «examens olfactifs» - 10 (9%) cas lors d autopsies S. S. Touche Guide Guide d évaluationet et de de prévention des des risques infectieux en en laboratoires d analyses médicales, ANMTEPH, Lausanne, septembre 2008 2008
Données médico-professionnelles Cas publiés de 1985 à 2005 thèse de doctorat K. Bouillaut, Paris, 2006 36 cas d infections acquises par voie digestive (17%) - Escherichia coli (9 cas), Salmonella typhi et non typhi (10 cas), Shighella (16 cas), Toxoplasma gondii (1 cas?) - presque exclusivement en microbiologie - pas de procédures accidentelles spécifiques transmission manuportée S. S. Touche Touche Guide Guide d évaluation d évaluation et et de de prévention prévention des des risques risques infectieux infectieux en en laboratoires laboratoires d analyses d analyses médicales, médicales, ANMTEPH, ANMTEPH, Lausanne, Lausanne, septembre septembre 2008 2008
Données médico-professionnelles Cas publiés de 1985 à 2005 thèse de doctorat K. Bouillaut, Paris, 2006 27 cas d inoculations (13%) et 8 de contacts cutanéo-muqueux (3%) - Brucella, E. coli, Klebsiella, Leishmania, Mycobacterium tuberculosis, Rickettsia, Streptococcus, Toxoplasma gondii, virus hépatites B, C, VIH - microbiologie mais aussi hématologie, biochimie, et anatomopathologie - piqûres, coupures avec du matériel souillé, des appareillages, ;.. et contacts accidentels cutanéo-muqueux S. S. Touche Touche Guide Guide d évaluation d évaluation et et de de prévention prévention des des risques risques infectieux infectieux en en laboratoires laboratoires d analyses d analyses médicales, médicales, ANMTEPH, ANMTEPH, Lausanne, Lausanne, septembre septembre 2008 2008
Évaluation des expositions Méthodologie proposée commission laboratoire INRS - GERES S. Touche ( CHU Reims), C. Berlie (CHI Alençon), H. Clermont (CRAMIF Paris), C. David (INRS Paris) M. Domart (AP-HP Paris), C. Fabin (ACMS Paris), C. Pochet (ENCPB Paris), A. Leprince (INRS, Paris) 1. état des lieux général inventaire global des conditions matérielles et organisationnelles d activité 2. approche ciblée par procédures de travail identification des dangers potentiels et des circonstances d exposition à chaque étape de l activité 3. prévention des risques identifiés recommandations de bonnes pratiques mesures spécifiques aux risques objectivés
Expositions Contexte matériel et organisationnel de travail 1. état des lieux général = 7 rubriques à documenter «checklist» - architecture et organisation générale - modalités de prélèvements lorsque ceux-ci sont effectués par le laboratoire - modes d acheminement des échantillons biologiques - situations à risques de contamination infectieuse en phase analytique, par voies digestive, respiratoire et cutanéo-muqueuse - conditions de désinfection des locaux, mobiliers et matériels, et de leur maintenance - modes et moyens d élimination des déchets - formation, information et suivi médical des personnels
Architecture et organisation générale Accès locaux - au laboratoire, aux zones techniques : réglementé, verrouillable - signalisation interne spécifique Superficie : > ou < 100 m2 Organisation fonctionnelle technique - salles spécifiques à la réalisation des prélèvements - salle ou espace dédié(e) à la réception des prélèvements - nombre de pièces techniques - ventilation mécanique dans toutes les pièces techniques Laverie : existence et usage Vestiaires : disponibilité, séparation des tenues de ville et de travail, Salle de repos: - distincte des salles techniques et de la laverie, réfrigérateur spécifique
1 / Architecture et organisation générale Références Accès locaux : Le laboratoire est isolé des autres locaux de l établissement.. L accès aux zones techniques est réglementé et verrouillable... Il dispose d une signalisation interne spécifique aux risques oui.non oui.non oui.non 1 Superficie : Superficie des locaux > 100m 2 oui.non Superficie approximative -------- m 2 Organisation fonctionnelle technique : Il existe des salles spécifiques à la réalisation des prélèvements. oui.non Nombre de salles de prélèvements.. --------- Il existe une salle ou un espace spécifiquement dédié à la réception des échantillons biologiques... oui.non Cet espace est distinct de l accueil des personnes et du secrétariat. oui.non Nombre de pièces techniques. -------- Les différentes pièces techniques sont-elles séparées entre elles.. oui.non Une (des) pièce(s) est (sont) spécifique(s) à la microbiologie..... oui.non Il existe une ventilation mécanique dans toutes les pièces techniques... oui.non Elle fait l objet d une vérification et d une maintenance régulière oui.non Périodicité ---------------- Laverie : Il existe une laverie pour le nettoyage et la désinfection du matériel oui.non Vestiaires / Salle de repos : Des vestiaires sont attribués à l ensemble des personnels du laboratoire...oui.non Ils permettent la séparation entre tenues de ville et tenues de travail... oui.non Il existe une salle de repos séparée des salles techniques et de la laverie.. oui. non Elle possède un réfrigérateur.. oui. non La nourriture et les boissons ne sont jamais entreposées dans un réfrigérateur de laboratoire oui. non 2 1, 2 1 1, 3
Pratiques de prélèvements au sein du laboratoire Équipement et organisation des postes de prélèvements - espace attribué, lave-main, fauteuil de prélèvement, siège du préleveur - plan de travail, disponibilité de gants, de conteneurs à aiguilles, Pratiques de prélèvements - prélèvements veineux sous vide, tubes utilisés, matériel sécurisé, Après le prélèvement - absence de transvasement, de désadaptation d aiguille - modes d élimination du matériel Procédures et conduites à tenir en cas d accident - rédigées, à disposition +/- affichage S. S. Touche Touche Guide Guide d évaluation d évaluation et et de de prévention prévention des des risques risques infectieux infectieux en en laboratoires laboratoires d analyses d analyses médicales, médicales, ANMTEPH, ANMTEPH, Lausanne, Lausanne, septembre septembre 2008 2008
Acheminement des échantillons biologiques Conditionnement primaire : tubes, flacons, - résistance des matériaux (verre ou matériaux de substitution) - étanchéité des fermetures Conditionnement secondaire - emballages étanches permettant de visualise l état des tubes - bons d examens isolés des prélèvements Conditionnement tertiaire - conteneur rigide et fermé, aisément décontaminable - matériau capable d absorber la totalité du liquide en cas déversement Réception des échantillons biologiques - espace dédié avec poste lavage des mains, personnel formé à cette tâche - déconditionnement en secteur technique Procédures et conduites à tenir en cas d accident - rédigées, à disposition +/- affichage
Traitement des échantillons en phase analytique Types d échantillons manipulés - activité de microbiologie? cultures d agents pathogènes? Procédures et organisation du travail - procédures rédigées pour chaque technique, incluant les mesures de protection - encombrement minimal, protection éventuelle et nettoyage régulier des paillasses Déconditionnement des échantillons de leur emballage de transport - en zone dédiée, par des personnels formés à cette tâche - tubes et flacons habituellement propres et en bon état - conduite à tenir connue et appliquée en cas de bris ou souillure Appareillages et techniques - automatisation totale ou partielle des techniques - nécessité d ouverture des flacons? manuellement? bouchons coiffants à vis? - transvasement? Si oui, par pipette automatique? avec protection? - centrifugeuses sécurisées, régulièrement entretenues Hygiène - postes de lavage des mains, tenues de travail,
Risques de contamination par voie digestive en secteur analytique Types d échantillons biologiques manipulés - analyse de selles? par techniques manuelles? - autres échantillons potentiellement contaminés par germes à transmission digestive Aucun pipetage n est effectué à la bouche Lavage des mains - disponibilité, localisation et équipement des postes de lavage - pratiques de lavage des mains : quand et comment Manuportage et gants - disponibilité, conditions d utilisation et de retrait des gants - protection des claviers d ordinateur - procédures de nettoyage et désinfection des matériels et surfaces Autres mesures d hygiène - personne ne boit ni ne mange dans les locaux techniques
Risques de contamination par voie respiratoire en secteur analytique Types d échantillons biologiques manipulés et d examens pratiqués - expectorations, prélèvements ORL et respiratoires? autres : LCR,? - diagnostics d identification et culture de BK? d autres germes transmissibles par voie respiratoire : Legionella, Aspergillus, virus grippal, Prise en compte du risque aérosol dans les différentes phases techniques - lors du pipetage, le liquide est rejeté en bordure de récipient, sans surpression - les agitations manuelles (homogénéisation) et mécaniques (vortex, ) sont réalisées sur flacons fermés - broyage et centrifugation sont effectués dans des équipements sécurisés - l utilisation du bec benzène est supprimé - le petit matériel n est plus flambé et remplacé par du consommable à usage unique
Risques de contamination par voie respiratoire (2) Choix et utilisation des centrifugeuses - matériels sécurisés : nacelles étanches, verrouillage de sécurité - tubes et flacons bouchés lors de leur centrifugation - équilibrage des tubes lors de leur chargement - nettoyage et désinfection réguliers - périodicité Traitement de l air - salles techniques équipées d une ventilation mécanique - autres traitements de l air éventuels : filtration, pression négative, Postes de sécurité microbiologique (PSM) - manipulations à risque d aérosol sous PSM - types de PSM utilisés, fréquence de leurs contrôles Port de masque : - pour manipulations à risques de bio-aérosols hors PSM - de quel type
Risques de contamination par voie cutanéo-muqueuse Types d échantillons biologiques manipulés - sang, sécrétions sexuelles, LBA, autres contenant du sang? - diagnostics +/- culture d agents transmissibles par voie sanguine? Modes d analyse et technologie permettant de limiter les contacts / échantillons - automatisation partielle/totale des techniques: sur tubes primaires? sans ouverture? Mesures pour éviter le bris de tubes en centrifugeuses : équilibrage, Choix du petit matériel prenant en compte les risques de piqûres, coupures, - petit matériel à usage unique, pipettes et tubes en matériau peu ou non cassable, matériel sécurisé, lames à bords rodés, tubes et flacons adaptés aux automates - conteneurs adaptés aux matériels à évacuer, disponibles à portée de main Mesures de protection individuelle - port de gants pour les gestes à risques et en cas de lésion des mains - port de lunettes de sécurité en cas de risques de projection
Désinfection et maintenance Modalités d entretien des locaux - procédures écrites incluant les fréquences d entretien, les produits à utiliser Personnels en charge de l entretien - en cas de société prestataire : procédure décrivant les zones d intervention, les modalités d entretien, les mesures de prévention à appliquer, les conduites à tenir en cas d accidents Maintenance des appareillages - registre de maintenance - décontamination des appareils avant toute opération de maintenance ou réparation, et remise d un document en attestant aux intervenants extérieurs
Élimination des déchets Tri des déchets - en fonction des risques : biologiques, chimiques, assimilés ménagers, - tri des déchets à risques infectieux (DASRI) dès leur production : piquants/coupants, solides, liquides - conditionnement immédiat en emballages adaptés, conformes à la réglementation - sans dépassement de la limite de remplissage Local spécifique à l entreposage Élimination - en interne ou par prestataire extérieur - avec pré-traitement? par incinération? Fréquence d enlèvement - respectant durée maximale réglementaire d entreposage
Information, formation et suivi médical Formation - initiale, périodique et en cas d évolution des pratiques de travail Prise en charge et conduite à tenir en cas d incident ou d accident - procédure en cas d exposition fortuite à un agent infectieux : aérosol accidentel BK, méningocoque, - CAT en cas de bris, souillure - CAT en cas d AES, l organisation du laboratoire la consultation en urgence du service ou médecin référent - documentation sérologique du patient-source : rapide, avec l accord de celui-ci Recueil formalisé des incidents et accidents - avec bilan analytique périodique des AES Suivi médico-professionnel - conforme à la réglementation Vaccinations - obligatoires + recommandées éventuellement
Évaluation des expositions 1. inventaire des conditions globales de l activité 2. approche ciblée par procédures de travail identification des dangers potentiels et des circonstances d exposition à chaque étape de l activité - transport et réception des échantillons biologiques - centrifugation - décantation - étalements sanguins sur lames - examen cyto-bactériologique des urines - identification et culture de bacilles tuberculeux - coproculture
Centrifugation modes opératoires dangers risques identifiés prévention mise en place des tubes dans la centrifugeuse tubes en verre bris AES utiliser des tubes incassables ou résistants vérifier l intégrité des tubes tubes préalablement souillés de produits biologiques contacts cutanés contamination manuportée, AES porter des gants décontaminer l extérieur des tubes préalablement souillés (eau javel 1,2 Cl) ouverture manuelle des tubes avant chargement bris et/ ou projections AES, aérosols privilégier le débouchage par automate si débouchage manuel : tubes à bouchons coiffants, de préférence vissés et de taille adaptée pour les centrifuger re-fermés taille des tubes non adaptée aux nacelles bris AES choix de nacelles de différentes tailles mauvais équilibrage du chargement des nacelles bris AES répartition correcte des charges balance pour équilibrer les nacelles
Centrifugation (suite) modes opératoires dangers risques identifiés prévention fermeture du (es) couvercle(s), nacelles sans couvercles projections aérosols, AES nacelles étanches réglage, mise en route et arrêt de la centrifugeuse contraintes mécaniques excessives sur les tubes bris AES augmenter progressivement la vitesse : en cas de réglage non automatique ouverture de la centrifugeuse et sortie des tubes effets de la force centrifugeuse : - si récipients ouverts projections aérosols, AES attendre l arrêt complet de la centrifugeuse pour l ouvrir (blocage de sécurité ++) entretien du matériel - si tubes cassables LAVAGE OU DESINFECTION DES MAINS risque présence de débris de verre et de souillures de liquides biologiques bris AES coupures, piqûres, contacts cutanés AES, contamination manuportée porter des gants pour le retrait des tubes disposer les tubes sur un portoir adapté nettoyage, décontamination - immédiatement si bris tube - périodique systématique - avant toute intervention de réparation ou maintenance Obligation de centrifugeuses sécurisées en laboratoires de microbiologie : Arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (GBEA)
Étalements sanguins sur lames modes opératoires manuels dangers risques identifiés prévention installation du plan de travail, des tubes à prélever et des lames tubes préalablement souillés préalablement souillés AES port de gants : à changer chaque fois que souillés et à éliminer en conteneur à DASRI tubes en verre + fragilisés ou fissurés préalablement bris AES protection plan travail par matériau absorbant tubes peu ou non cassables prélèvement d une goutte de sang débouchage puis prélèvement à la pipette OU bris, projections AES contact, projections AES bouchons vissés ou à clips pipette automatique à embout jetable adapté au volume prélevé prélèvement au travers du bouchon matériel piquant AES utilisation de dispositifs à aiguille mousse «distributeur de goutte»
Étalements sanguins sur lames (suite) modes opératoires dangers risques identifiés prévention étalement de la goutte de sang déposée étalement sur la lame au moyen d une autre lame contacts cutanés AES + protection plan de travail par matériau absorbant port de gants coupures AES lames à bords rodés évacuation lames non étalées en conteneurs adaptés identification de la lame par gravure sur bord dépoli contacts cutanés AES manipulation avec des gants, après séchage de l étalement - disposition en porte-lames coloration manuelle ou automatique des lames - - - nettoyage et entretien du poste de travail lecture au microscope souillure de la paillasse + petits matériels résiduels et bris de verre contacts cutanés, piquants / coupants AES LAVAGE OU DESINFECTION DES MAINS - - élimination, le cas échéant, du matériau recouvrant la paillasse application de la procédure de nettoyage désinfection : - immédiatement en cas de souillure - systématiquement en fin de manipulation -
1. et 2. évaluation des risques 3. maîtrise des risques niveaux de confinement règles générales de bonnes pratiques mesures spécifiques aux situations d exposition
Mesures de confinement : arrêté du 16 juillet 2007 Mesures techniques de prévention et de confinement à déterminer en fonction de l évaluation des risques : - prenant en compte, notamment, la classification des agents pathogènes susceptibles d être manipulés - à pondérer en fonction des modes de transmission (3*) et de la concentration et des quantités d agents pathogènes incriminés Annexe I : mesures générales s appliquant à tous les laboratoires Annexe II : laboratoires de microbiologie pour des agents pathogènes groupes 2 et 3 Annexe III : laboratoires d anatomopathologie pour des agents des groupes 2 et 3 Annexe IV : établissements réalisant des autopsies et dissections pour des agents pathogènes des groupes 2 et 3 Annexe V : laboratoires de recherche et d enseignement pour des agents pathogènes utilisés délibérément des groupes 2, 3 et 4
Mesures de confinement : arrêté du 16 juillet 2007 Annexe I : mesures techniques générales de prévention et de confinement minimum à mettre en œuvre dans tous les laboratoires a) Conception b) Aménagement interne des salles dédiées aux activités techniques c) Pratiques opératoires 1. Organisation du travail et procédures 2. Protections individuelles 3. Règles d hygiène
Maîtrise des risques 1. mesures de confinement 2. bonnes pratiques et conduites à tenir en cas d accident recommandations pratiques avec référentiel réglementaire et normatif - organisation fonctionnelle du laboratoire - transport des prélèvements au sein du laboratoire - tenue de travail - gants - masques de protection respiratoire - lunettes et écrans faciaux - travail sous poste de sécurité microbiologique - hygiène des mains - nettoyage entretien des postes de travail - élimination des déchets à risques infectieux - plan de prévention à l usage des intervenants extérieurs - C.A.T. en cas d A.E.S. et en cas de souillure et bris de tube ou de flacon
Tenue de travail (hors activité nécessitant des protections spécifiques) pourquoi pour se protéger des produits biologiques, chimiques, des brûlures pour protéger son entourage hors laboratoire en évitant de le contaminer par des vêtements personnels souillés quand avec quoi à revêtir dans toutes les zones techniques : tri des échantillons, analyses, laverie à ôter en quittant la zone technique pour se rendre en salle de repos / restauration, pour quitter le laboratoire + lavage des mains vêtements de protection fournis et entretenus par l employeur, en quantité suffisante pour être changés régulièrement (au moins 1 fois / semaine) et chaque fois que souillés tenue fermée remplaçant ou couvrant totalement les effets personnels pas de lavage au domicile protégeant les cuisses en position assise à longueur de manches adaptée au type de tâches à effectuer rapide à enlever en cas d incident : boutons-pression en textile adapté à la nature des expositions : chimiques, thermiquues lavables à température < 60 chaussures protégeant l avant-pied, à semelles anti-dérapantes pas de sandalettes comment change en vestiaires local dédié armoires individuelles séparant les vêtements de ville de ceux de travail revêtir sa tenue de travail c est aussi : porter les ongles courts et non vernis attacher ses cheveux retirer ses bijoux et sa montre-bracelet et s abstenir de boire, manger, fumer, se maquiller et manipuler ses lentilles de contact au sein des zones techniques et / ou confinées
Travail sous poste de sécurité microbiologique (P.S.M.) pourquoi pour confiner les aérosols infectieux pour protéger l opérateur : voies respiratoires, yeux, visage l environnement, et parfois le produit manipulé quand à lors de manipulations à risques de projections et aérosols susceptibles de contenir des agents pathogènes transmissibles par voie aérienne à ôter en quittant la zone technique pour se rendre en salle de repos / restauration, pour quitter le laboratoire avec quoi enceinte équipée - d une ventilation qui s oppose à la dissémination des aérosols - d une filtration à très haute efficacité de l air avant rejet ou recyclage PSM de type I protection des opérateurs et de l environnement PSM de type II et III protection des opérateurs, de l environnement et des produits comment avant de débuter le travail - mettre la ventilation en marche normale pendant une quinzaine de minutes - décontaminer la surface de travail avec un produit validé, compatible avec les matériaux pendant le travail - placer les produits dangereux le plus loin possible de l ouverture, en évitant toutefois que l opérateur se penche en obturant l ouverture - travailler dans le milieu de la largeur du PSM - ne pas travailler à deux sur le même PSM à ouverture frontale - réduire au maximum l encombrement du PSM : se limiter au matériel indispensable à la manipulation - de pas effectuer de gestes et mouvements brusques - éviter les courants d air ambiant du laboratoire qui perturberaient le flux d air entrant par l ouverture (PSM I et II) - ne pas introduire de source de chaleur importante qui perturbent le flux laminaire et dégradent les filtres après le travail - retirer le matériel du PSM (les produits infectieux étant conditionnés pour ne plus présenter de risque) - nettoyer puis désinfecter la surface de travail et la cuve de rétention - laisser le PSM en fonctionnement une quinzaine de minutes
Evaluation et prévention des risques biologiques en laboratoires d analyses médicales -Pour en savoir plus : à paraître, I.N.R.S, fin 2008 - Conception des laboratoires d analyses médicales brochure ED 999, site I.N.R.S - Conduites à tenir en cas d A.E.S. et en cas de bris de tube site G.E.R.E.S - Conduites à tenir en cas d exposition fortuite à des agents infectieux guide EFICAT, site I.N.R.S Remerciements