DOSSIER DU MOIS (mai-juin 2015) La gale commune La gale est toujours d actualité. Il s agit d une ectoparasitose cutanée, cosmopolite dont l incidence en France est mal connue 1, mais vraisemblablement en augmentation 2. La gale humaine est due à la colonisation de la couche cornée de l épiderme par un arthropode, acarien, dénommé Sarcoptes scabiei. var. hominis. La transmission se fait essentiellement par les femelles adultes fécondées. Après la fécondation, le mâle meurt et la femelle creuse un sillon dans la couche cornée de l épiderme. Elle progresse dans l épiderme de 1 à 2 mm /j et y pond environ 3 à 5 œufs /j. Les larves éclosent 2 à 4 jours après la ponte et migrent à la surface de la peau où elles creusent un nouveau sillon. En 8-10 jours, elles muent en adultes. Les jeunes femelles attendent dans le sillon jusqu à leur fécondation puis migrent à la surface de la peau où elles recherchent un endroit favorable pour y creuser un sillon et y pondre jusqu à leur mort La transmission de la gale est ainsi assurée essentiellement par les femelles jeunes récemment fécondées, à la recherche d un endroit où creuser leur sillon de ponte. Mode de transmission de la gale commune : La transmission est avant tout interhumaine lors de contacts directs 3 «peau contre peau». La contamination peut aussi, mais plus rarement, s effectuer par l intermédiaire de l environnement (literie, linge, coussin, canapé, ) 4. NB La survie du sarcopte en dehors de son hôte est favorisée par une température basse et une humidité élevée. En général, elle est de l ordre de deux jours, voire quatre selon les conditions de température et d humidité. Quand soupçonner une gale commune? La gale commune de l adulte se manifeste par un prurit quasi-constant, récent et non expliqué, plus intense le soir et dans la chaleur du lit. Le fait que d autres membres de la famille se plaignent de symptômes identiques conforte alors les soupçons de gale. Des lésions spécifiques sont retrouvées : - sillons 5 notamment aux mains et à la face antérieure des poignets ; 1 En France, la gale n'est pas à déclaration obligatoire. Il n'existe pas de système de surveillance spécifique permettant d'estimer avec précision l'incidence de l'infection en population générale. 2 Bitar D. et coll. : La gale en France entre 1999 et 2010 : augmentation de l incidence et implications en santé publique. Ann Dermatol Venereol 2012 ; 139 : 428-34. 3 La gale est aussi considérée comme une infection sexuellement transmissible (IST). 4 Le sarcopte de la gale humaine ne peut pas se développer chez les animaux de compagnie. Mais ces derniers peuvent constituer des vecteurs ponctuels au même titre que la literie. 5 Sillon : lésion rouge, sinueuse, filiforme, de quelques millimètres de long.
- vésicules perlées 6, le plus souvent dispersées sur les faces latérales des doigts (aspect de dyshidrose) et se desséchant en 48 h ; - nodule scabieux 7 souvent regroupés au niveau des plis axillaires et des organes génitaux. Sillons et vésicules Nodules scabieux Le dos, le cou et le visage sont en général épargnés. Quatre questions clés à l officine 1. vous grattez-vous? 2. est-ce récent? 3. les démangeaisons vous réveillent-elles la nuit? 4. est-ce que d autres membres de votre entourage se grattent? Chez l enfant, les signes évocateurs de la gale commune sont surtout la présence de vésicules ou pustules palmoplantaires ou axillaires. Le visage est habituellement épargné ; une atteinte du cuir chevelu est possible. Le prurit n est pas toujours présent, mais l enfant est souvent agité et irritable et s alimente moins. La gale commune doit être distinguée de : - la gale profuse, conséquence d un diagnostic tardif, se manifestant par une éruption rouge vif sans sillon, papuleuse et vésiculeuse, très prurigineuse et inflammatoire, souvent localisée au dos et très contagieuse ; - la gale hyperkératosique : érythrodermie généralisée et hyperkératose pouvant s étendre sur tout le corps, y compris le visage et le cuir chevelu, forme très contagieuse se rencontrant notamment chez les patients immunodéprimés (corticothérapie au long cours, infection VIH). 6 Vésicule perlée : base érythémateuse et vésicule translucide. 7 Nodule scabieux : rouge/brun cuivré, infiltré à la palpation.
Diagnostic Il est principalement clinique (lésions évocatrices, notion de contage). Il peut être confirmé notamment par un examen direct au microscope d un prélèvement obtenu par grattage d un sillon cutané et/ou par un examen dermoscopique, réalisés par le dermatologue. Les principaux diagnostics différentiels de la gale commune sont les dermatoses prurigineuses, les pédiculoses. Prise en charge de la gale commune Elle doit être mise en place rapidement et efficacement : la gale ne guérit jamais spontanément et est contagieuse pour l entourage. Le traitement est basé sur l utilisation d acaricides, par voie locale ou générale : les acaricides neurotoxiques provoquent la paralysie du système nerveux de l acarien, puis sa mort. L équipe officinale doit bien expliquer le mécanisme de la contagion et les modalités du traitement. Elle doit s assurer que le patient a bien compris les procédures d élimination et qu il est capable de réaliser correctement son traitement avec une bonne observance. Quatre messages clés du pharmacien 1. Mise en place de mesures de prévention, de la transmission jusqu à la réalisation du traitement. 2. Traitement simultané, le même jour, des personnes atteintes et de toutes celles identifiées comme contact proche, même asymptomatiques = personne vivant sous le même toit, personne ayant un contact cutané prolongé et répété avec le patient ou ses affaires. 3. Information et traitement des partenaires sexuels des 6 semaines précédant le diagnostic. 4. Traitement individuel (acaricide par voie locale ou traitement per os) toujours associé à la désinfection du linge et textiles contaminés = ceux utilisés dans les 3 jours avant le traitement. Mesures générales de prévention L entourage de la personne atteinte doit se laver fréquemment et minutieusement les mains avec de l eau et du savon 8 liquide. Le séchage des mains est effectué avec une serviette en papier jetable. Les ongles des personnes à traiter doivent être coupés ras, nettoyés et brossés. Jusqu à la réalisation du traitement, tout contact cutané direct avec la personne à traiter doit être évité. Le linge de la personne atteinte doit être manipulé avec des gants à usage unique. 8 Les solutions hydro-alcooliques sont inefficaces sur le sarcopte.
Traitement de l environnement Il comprend le traitement du linge 9, indispensable à la réussite thérapeutique 10 : - lavage, en machine à 60 C, du linge de corps et de toilette, des draps, taies d oreillers et tout vêtement supportant les hautes températures, utilisés pendant les 2-3 jours (gale commune) 11 précédant la constatation de l infestation parasitaire ; - pour les textiles non lavables : utilisation d un acaricide (néopynamine forte + sumithrine = A-Par ) pulvérisé loin d une flamme, hors la présence d un sujet asthmatique, sur la totalité de la surface des textiles, endroit et envers, en insistant sur les coutures et les emmanchures. Les vêtements ainsi traités (laisser en contact au moins trois heures) sont utilisables deux heures après leur désinfection (inutile de les faire nettoyer à sec après leur désinfection) ; ou mise en quarantaine du linge dans un sac plastique fermé hermétiquement pendant 3 jours (gale commune), à température ambiante inférieure à 20 C. Traitements topiques (cf annexes) Les traitements locaux de la gale sarcoptique humaine, disponibles en France (cf Annexe) sont : - le benzoate de benzyle (associé au sulfiram dans Ascabiol lotion à 10 % ; - l esdépalléthrine (associée au butoxyde de pipéronyle dans Sprégal aérosol ; - la perméthrine (Topiscab 5 % crème). Traitement per os Il n existe qu un seul traitement par voie orale, l ivermectine (Stromectol cp à 3 mg, liste II), active essentiellement sur les sarcoptes adultes. L ivermectine est contre-indiquée chez les enfants de moins de 15 kg 12 et, par précaution, au 1 er trimestre de la grossesse ou en période d allaitement). La posologie est de 200 µg/kg en une prise unique : Poids corporel Dose en nombre de cp à 3 mg 15 à 24 kg 1 cp 25 à 35 kg 2 cp 36 à 50kg 3 cp 51 à 65kg 4 cp 66 à 79 kg 5 cp >80 kg 6 cp 9 vêtements, serviettes de table, draps, taies d oreiller, housse de couette, couverture, chaussons, chaussures, gants, doudous En cas de lésions identifiées au niveau du cuir chevelu, étendre la liste aux bonnets, écharpes, foulards, chapeaux, casques de moto ou de vélo. 10 La désinfection par un acaricide de l environnement général (literie, ) n est pas de règle dans la gale commune mais indispensable en cas de gale profuse ou hyperkératosique. 11 ou les 8-10 jours (gale profuse /hyperkératosique) 12 Chez l enfant < 15 kg, la barrière hémato-encéphalique peut être encore immature.
Les comprimés sont pris avec un grand verre d eau. Chez l enfant de moins de 6 ans, ils peuvent être écrasés dans un peu d eau avant d être avalés en buvant. Il convient de respecter un jeûne de 2 heures avant et après l administration 13 de l ivermectine. Cette dernière peut s effectuer le matin ou le soir. Traiter tout le linge utilisé dans les huit heures qui suivent la prise d ivermectine (délai d action de l ivermectine) 14. Les douches seront effectuées avec du savon liquide, suivies d un rinçage abondant et d un séchage avec une serviette de bain propre. Une deuxième prise d ivermectine, 8 ou 15 jours plus tard et/ou l association à un traitement topique sont généralement recommandées. Le prurit régresse le plus souvent en 2-3 jours. Danielle Roquier-Charles, pharmacien UTIP Association Documents consultés : - HCSP, Recommandations relatives à la conduite à tenir devant un ou plusieurs cas de gale, avis du 9 novembre 2012. - INVS, Epidémies de gale communautaire Guide d investigation et d aide à la gestion, novembre 2008. - INVS, la gale est-elle en augmentation en France? - Groupe technique régional de lutte contre la gale, ARS Bourgogne, Dossier Gale,. - HAS, Synthèse d avis Topiscab, janvier 2015. 13 Influence de l alimentation mal connue. 14 La prise le soir permet d obtenir la concentration maximale en ivermectine au niveau de l épiderme, son site d action, en fin de nuit ou le matin au réveil.
Annexes Modes d emploi des produits locaux Ascabiol (benzoate de benzyle 10 g /100 ml + sulfiram 2g/100 ml), lotion De préférence le soir après le repas, après un bain ou une douche chaude, suivie d un séchage doux et sommaire (pour laisser la peau un peu humide), appliquer le produit avec un pinceau large d environ 7 cm (un pinceau pour chaque personne traitée ; ne pas utiliser de coton, lingette ou éponge) sur la totalité du corps. Insister sur les lésions, sans oublier les plis cutanés, la zone sous les seins, le nombril, les parties génitales, les espaces sous les ongles. Eviter le visage et le cuir chevelu : - deux applications successives chez l adulte, à 10-15 minutes d intervalle (temps de séchage) ; - une seule application pour les enfants de moins de 2 ans (+ port de moufles pour éviter toute succion des doigts et limiter les lésions de grattage) et les femmes enceintes. Le jour du traitement, utiliser du linge propre et changer le linge de lit. Respecter le temps de contact : - de 24 heures chez l adulte (éviter toute toilette ultérieure pendant le temps de contact) ; - de 12 heures, voire six heures, chez l enfant < 2 ans et la femme enceinte. Le lendemain matin, rassembler tout le linge utilisé jusqu à ce jour et le laver en machine (60 C) ou le désinfecter avec un acaricide ; 24 heures après la dernière application, prendre une douche, en savonnant avec un savon liquide ; le rinçage doit être abondant et le séchage effectué avec une serviette propre ; porter des vêtements propres et changer les draps une nouvelle fois. Refaire huit jours plus tard le même traitement cutané. NB Ne pas consommer d alcool pendant 2 jours après l application du produit (risque d effet antabuse avec le sulfiram).
Sprégal (esdépalléthrine 0,66 g /100 g + butoxyde de pipéronyle 5,3 g /100g), lotion en flacon pressurisé Utilisation de préférence le soir, après un bain ou une douche prolongée avec savonnage et rinçage doux avec une serviette de bain propre, en tamponnant pour laisser la peau humide. Utilisation dans un espace aéré, loin de toute flamme ou objet incandescent, en tenant le flacon éloigné de 20 à 30 cm, vaporiser en une seule couche sur tout le corps, de haut en bas, à l exception du cuir chevelu où il vaut mieux utiliser un coton imbibé de produit. Ne pas laisser d espace de peau non traité y compris les organes génitaux, le nombril, sous les seins, sous les ongles, insister au niveau des plis, des espaces interdigitaux et des zones les plus atteintes. Les régions correctement imprégnées deviennent immédiatement luisantes. Chez le jeune enfant, si le visage est atteint (contamination pendant l allaitement), appliquer le produit sur le visage avec un tampon de coton imbibé (sauf sur les lèvres). + port de moufles. Mettre des vêtements lavés ou n ayant pas été portés dans les 3 jours avant le traitement. Laisser le produit agir pendant 12 heures toute la nuit. Le lendemain matin, prendre un bain ou une douche prolongée (savonner et bien rincer pour enlever le produit), sécher avec une nouvelle serviette de bain propre. Mettre des vêtements propres. Refaire 8 jours plus tard le même traitement. Le traitement est contre-indiqué chez les asthmatiques, les nourrissons et les enfants ayant des antécédents de bronchite avec sibilants. À éviter pendant la grossesse.
Topiscab (perméthrine 5%) crème, tube de 30 g Adultes et enfants 2 mois (étroite surveillance médicale entre 2 et 23 mois). Utilisable en cas de grossesse (par mesure de précaution, arrêt de l allaitement au moment du traitement). Deux applications à 7 jours d intervalle. La crème doit agir sur la peau pendant au moins 8 heures, par exemple pendant la nuit. Il faut éviter de prendre des bains, de se doucher et de se laver pendant ce laps de temps. S il arrive exceptionnellement que les mains ou d autres zones de peau traitées (fesses, organes génitaux externes) soient lavées au cours de ces huit heures, il faut de nouveau appliquer de la crème sur ces zones. Adultes, enfants > 12 ans : crème appliquée uniformément sur l ensemble du corps (un tube), sans oublier le cou, la nuque, la paume des mains et la plante des pieds. Inutile de l appliquer sur la tête et sur le visage, sauf s ils sont le siège de lésions scabieuses. Accorder une attention toute particulière aux espaces interdigitaux des mains et des pieds (également aux zones situées sous les ongles), aux poignets, aux coudes, aux aisselles, aux organes génitaux externes et aux fesses. Ne pas appliquer à proximité des yeux. Enfants : crème appliquée uniformément sur l ensemble du corps, sans oublier le cou, la nuque, la paume des mains et la plante des pieds, le visage, les oreilles et le cuir chevelu. Eviter les zones qui entourent la bouche et les yeux. Port de gants conseillés pour éviter toute ingestion orale accidentelle: - 6 à 12 ans : un demi-tube ; - 1 à 5 ans : deux «noisettes» de crème ; - 2 mois -1 an : une «noisette» de crème). Au minimum 8 heures après l application, il faut éliminer les restes de crème en se douchant. Effets indésirables possibles : sensation de brûlure, de picotements et de fourmillements, érythèmes, habituellement transitoires. En cas de peau déshydratée, des crèmes hydratantes et des bains à base d huiles sont recommandés.