Dossier de Validation des Acquis de l Expérience LIVRET 1 : RECEVABILITE CERTIFICATION de : Coach Professionnel Pluridisciplinaire NOM : (en majuscules, nom de jeune fille pour les femmes mariées) NOM d usage ou marital : PRENOM : REFERENT VAE DE L ORGANISME : DATE DE DEPOT DU DOSSIER : NOM DU CANDIDAT : Page 1 sur 12
Dossier à remplir en 2 exemplaires. Fournir également une version électronique. VOTRE IDENTITE Photo récente Nom : Prénoms : Date et lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Code postal : Ville : Tél. professionnel : (facultatif) Téléphone personnel : Adresse e-mail - personnelle : - professionnelle : (facultative) NOM DU CANDIDAT : Page 2 sur 12
VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Cochez les réponses qui vous correspondent Quelle est votre situation professionnelle actuelle? en activité demandeur d emploi Notez la date d'inscription à l ASSEDIC : sans activité professionnelle Si vous êtes en activité, quel est votre statut : salarié du secteur privé salarié des fonctions publiques non salarié Quelle est votre catégorie socio-professionnelle : ouvrier employé profession intermédiaire cadre, profession intellectuelle supérieure agriculteur artisan, commerçant, chef d entreprise retraité autre Vous êtes : à temps plein à temps partiel. Précisez le pourcentage : en disponibilité ou en congé pour convenances personnelles NOM DU CANDIDAT : Page 3 sur 12
VOTRE FORMATION VOTRE DIPLOME OU TITRE OBTENU, LE PLUS ELEVE Reportez l intitulé exact en toutes lettres Date de l obtention : Diplôme OUI NON Titre homologué / professionnel OUI NON D établissement public D établissement privé Niveau du diplôme ou titre : I II- III IV V (Reportez-vous au glossaire page 10 et entourez ci-dessus le chiffre qui convient) 1. VOS ETUDES, jusqu ici : Reportez l intitulé exact. Diplômes obtenus ou formations suivies Spécialité Etablissement Année de préparation Obtention diplôme oui-non SI LE NOMBRE DE LIGNES NE SUFFIT PAS REPORTEZ CE TABLEAU SUR UNE AUTRE PAGE NOM DU CANDIDAT : Page 4 sur 12
2. VOS STAGES DE FORMATION CONTINUE (non sanctionnés par un diplôme ou un titre) Citez les stages les plus significatifs au regard de la validation que vous sollicitez : Intitulé Organisme Durée et volume horaire Année SI LE NOMBRE DE LIGNES NE SUFFIT PAS REPORTEZ CE TABLEAU SUR UNE AUTRE PAGE Joindre une copie de l ensemble des diplômes ou titres obtenus et des attestations de stages de formation suivis. NOM DU CANDIDAT : Page 5 sur 12
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4. VOS TRAVAUX PERSONNELS Veuillez indiquer ici les travaux personnels réalisés dans le cadre de vos études ou de votre formation et leurs références, thèmes (rapports, enquêtes, articles, livres, brevets, documents informatiques ) qui pourraient intéresser le jury. NOM DU CANDIDAT : Page 7 sur 12
VOTRE EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE ET/OU PERSONNELLE Selon le type de demande que vous choisissez de faire, vous devez remplir la 1 ère et/ou la 2è partie : Ne remplissez la 2è partie «expérience personnelle» que si vous voulez justifier totalement ou en partie une demande de VAE par l expérience acquise hors travail. Pour toutes les demandes autres qu une justification exclusive par l expérience personnelle, vous devez donner les éléments de votre parcours professionnel : cf.1 1. VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE - Durée de votre expérience professionnelle en relation avec votre demande : - Succession des postes (emplois) occupés, du plus récent au plus ancien : Précisez le nom, la taille de l'entreprise et de votre établissement (nombre de salariés), le poste occupé (celui inscrit sur la fiche de paye, niveau de qualification), la fonction tenue, l'encadrement éventuellement effectué. dates Entreprise /secteur d activité Qualification figurant sur vos bulletins de salaire Emploi occupé fonctions Taille de l entreprise NOM DU CANDIDAT : Page 8 sur 12
2. Votre expérience personnelle (bénévole, associative, militante, syndicale ) - Durée de votre expérience personnelle en relation avec votre demande : dates Type d organisme Secteur d activité Activités exercées ANNEXE : GLOSSAIRE DES NIVEAUX niveau I : 3ème cycle universitaire, diplôme d ingénieur, d école supérieure de commerce niveau II : 2 ème cycle d études supérieures = bac + 3 ou 4 niveau III : 1 er cycle d études supérieures = bac + 2 niveau IV : bac, brevet professionnel niveau V : CAP, BEP NOM DU CANDIDAT : Page 9 sur 12
VOS MOTIVATIONS - VOTRE PROJET Pouvez-vous indiquer ci-dessous les motivations et enjeux qui vous conduisent à demander une validation des acquis de l expérience? (1 page) NOM DU CANDIDAT : Page 10 sur 12
ATTESTATION SUR L HONNEUR A remplir impérativement et signer Je soussigné(e).. Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans l ensemble des feuillets de ce dossier et des documents joints en annexe. Certifie ne pas avoir déposé plus de 3 demandes de validation pour des diplômes différents au cours de cette année civile 1. Fait à. Le.. Signature du candidat AVIS DU REFERENT VAE DE L ORGANISME : - la demande est recevable - la demande n est pas recevable Date : Signature 1 Maxima autorisés par la loi du 17 janvier 2002 NOM DU CANDIDAT : Page 11 sur 12
PIECES À JOINDRE 1 photo d identité (agrafée) 1 photocopie de votre carte d identité La photocopie de vos diplômes, attestations de formation et de stages Les décisions antérieures de validation Les attestations de vos employeurs concernant vos emplois : intitulé, positionnement dans la classification de la convention collective, ancienneté, les certificats et contrats de travail, bulletins de salaire (dont celui du dernier mois), ou tout autre document attestant de vos activités L attestation de demande d emploi (si vous êtes demandeur d emploi) Nom du candidat : page 12/12 Titre :