QUESTIONNAIRE RESPONSABILITE CIVILE CONTRACTUELLE TRANSPORTEUR PUBLIC DE MARCHANDISES PROPOSANT Raison Sociale : Représenté par : Titre : Qualité : Adresse : Téléphone : Télex : Télécopie :! ACTIVITES A GARANTIR CA TOTAL HORS TAXES :... QUALITES DE L'ASSURE DU CA TOTAL CAPITAL A GARANTIR PAR VEHICULE 1 - VOITURIER NATIONAL " longue distance...... " courte distance...... 2 - VOITURIER INTERNATIONAL " CEE + Suisse et Autriche...... dont: A/ G.B....... B/ Italie...... C/ Grèce...... " autres (précisez)...... 3 - SOUS-TRAITANCE TEMPORAIRE (pointes de trafic)...... 4 - LOUEUR DE VEHICULES " à des transporteurs...... " à des industriels...... " à des commerçants......
QUALITES DE L'ASSURE 5 - COMMISSIONNAIRE DU TRANSPORT DU CA TOTAL CAPITAL A GARANTIR PAR VEHICULE " Affréteur # de voituriers français...... # de voituriers étrangers...... " Groupeur # routier...... # ferroviaire...... En tant que groupeur, il effectue lui même # les livraisons...... # les enlèvements...... 6 - TRACTIONNAIRE " de semi-remorques françaises...... " de semi-remorques étrangères...... " de conteneurs...... 7 - DEMENAGEUR " particulier...... " administratif / industriel...... " tandem : $ transports de mobilier...... $ location de service...... " garde-meubles...... 8 - TRANSPORTS EXCEPTIONNELS ET/OU MASSES INDIVISIBLES...... 9 - MANUTENTIONNAIRE...... 10 - ENTREPOSITAIRE - DEPOSITAIRE...... 11 - STOCKAGE...... " Préparation de commandes...... " Distribution...... 12 - Disposez-vous de locaux où transitent des marchandises en cours de transport? 13 - Exercez-vous des activités commerciales autres. que celles indiquées ci-dessus? Lesquelles?...
& MARCHANDISES TRANSPORTEES NATURE DU CA TOTAL PRINCIPAUX PAYS DE DESTINATION $ marchandises diverses et ordinaires...... $ marchandises dangereuses...... $ marchandises sous température dirigée...... $ animaux vivants...... $ primeurs...... $ denrées périssables...... $ matériels / objets hors gabarits...... $ peaux et fourrures...... $ véhicules automobiles...... $ liquides en citerne...... $ pulvérulents en citerne (poudre fine)...... RENSEIGNEMENTS A FOUNIR UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE TRANSPORTS REGULIERS $ meubles neufs ou usagés (sauf déménagement)... $ matériels / objets électroniques... $ verre... $ vracs... $ autres... ' GARANTIES SPECIFIQUES A PREVOIR ( GARANTIES DE BASE (mettre une croix) a) TOUS RISQUES OU b) Accidents caractérisés ) Vol total ) Vol partiel ) Chargement / Déchargement
+ GARANTIES SPECITIFIQUES (mettre une croix) ) influence de la température ) différence de cours ) retard ) pollution des marchandises transportées ) erreur / dépotage ) risques de guerre, grèves, émeutes, mouvements populaires ) garantie des dommages aux véhicules en cas de transport roll-on / roll-off (ferry) si OUI : valeur maximum d'un véhicule... ) dommages immatériels (autres que retards ou différence de cours) consécutifs aux dommages matériels Le proposant reçoit-il des ordres d'assurance particuliers ("Ad Valorem") Description :..., FRANCHISES - ANTECEDENTS DU RISQUE Le proposant est-il assuré? Nom de la compagnie d'assurances... Date d'échéance principale du contrat actuel... Préavis de résiliation... EXERCICE S I N I S T R E S MATERIELS > 2000 F. IMMATERIELS > NBRE TOTAL COUT TOTAL 10 000 F Nbre coût Nbre Coût EN COURS DERNIER AVANT DERNIER
LISTE DES VEHICULES APPARTENANT A L'ASSURE OU PRIS EN LOCATION LONGUE DUREE MARQUE ANNEE Charge Utile ou Cubage Type Carrosserie * Marque ANTIVOL Type Numéro d'immat. CAPITAL à assurer par événement * Camion CAM Tracteur non porteur TNP Remorque R Plateau nu PN Camionnette CAMETTE Semi remorque SR Citerne CIT Plateau à ridelles PRB bâché Fourgon fermé F Fourgon isotherme FI Fourgon FF Benne B frigorifique Bétaillère BET La réticence ou la déclaration intentionnellement fausse, l'omission ou la déclaration inexacte du Proposant entraînera l'application des dispositions des article L 113-8 et L 113-9 du Code. Avant la signature du contrat, la proposition n'engage ni l'assuré, ni la société. A..., le... Le Proposant,
QUESTIONNAIRE ANNEXE RESPONSABILITE CIVILE GENERALE (si l'étude en RC Professionnelle et Exploitation est demandée en plus de la RC Contractuelle) Effectif total de l'entreprise : dont : cadres conducteurs employés administratifs Montant annuel des rémunérations plafonnées Actuellement le proposant est-il assuré? L'est-il en RC après livraison? Montant : Nom de la Compagnie d'assurance Date d'échéance principale du contrat actuel : Préavis de résiliation : Sinistres au cours des 3 dernières années Nombre : Montant : Fournir des renseignements détaillés sur des sinistres importants survenus en série ou à l'étranger : Merci de retourner ce questionnaire à Marc BURGRAVE VERSPIEREN - Département Maritime Transport Aviation 65, boulevard du Général de Gaulle 59073 ROUBAIX CEDEX 1 marcburgrave@verspieren.com