Assurance obligatoire des soins; LAMal Conditions générales d assurance (CGA) Edition 0. 00 Introduction La désignation KPT/ CPT sous-entend toujours la KPT/ CPT Caisse-maladie. I. Dispositions générales Art. Champ d application Les présentes Conditions générales d assurance (CGA) régissent l assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l assurance-maladie du 8 mars 99. Les Conditions générales d assurance ne sont pas exhaustives; elles ne sont qu un extrait des dispositions légales. Pour les prestations de la KPT/ CPT, la LAMal et les ordonnances s y rapportant font foi. La KPT/ CPT alloue des prestations en cas: a) de maladie; b) d accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n en assume la prise en charge; c) de maternité. Art. Définitions Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale. Les lésions corporelles énumérées ci-après de manière exhaustive sont assimilées à un accident dans la mesure où elles ne sont pas manifestement la conséquence d une maladie ou d une dégénération, même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire: a) les fractures; b) les déboîtements d articulations; c) les déchirures du ménisque; d) les déchirures de muscles; e) les froissements de muscles; f) les déchirures de tendons; g) les lésions de ligaments; h) les lésions du tympan. Les dommages subis par des objets utilisés suite à une maladie et qui remplacent, morphologiquement ou fonctionnellement, une partie du corps ne sont pas considérés comme lésions corporelles au sens de l al. s ils ne sont pas provoqués par un accident. 5 La maternité comprend la grossesse et l accouchement ainsi que la convalescence qui s ensuit pour la mère. 9
II. Conclusion d assurances Art. Conditions pour la conclusion Toute personne peut s assurer pour les soins auprès de la KPT/ CPT, pour autant qu elle soit soumise à l assurance obligatoire selon les dispositions légales en vigueur, notamment la loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) et l ordonnance sur l assurance-maladie (OAMal) ou qu elle puisse s y soumettre. Art. Demande d assurance Le candidat doit demander l assurance désirée par écrit et au moyen de la formule «Demande d assurance» prévue à cet effet. La demande d assurance d une personne n ayant pas l exercice des droits civils doit être signée par son représentant légal. Sur requête du candidat et avant qu il remplisse la demande d assurance, la KPT/ CPT lui fait parvenir les CGA et, si nécessaire, les Conditions complémentaires d assurance (CCA). En signant la demande d assurance, le candidat a) reconnaît obligatoirement les CGA, CCA, tarifs et autres dispositions obligatoires éventuelles de la KPT/ CPT; b) autorise les médecins qu il a consultés et les assureurs antérieurs à fournir à la KPT/ CPT les renseignements sur les accidents subis le cas échéant et sur leurs suites, dont elle a besoin pour fixer les prestations. Art. 5 Suspension de la couverture des accidents et réduction des primes a Lorsque la personne assurée fournit la preuve qu elle est assurée pour la couverture obligatoire des accidents non professionnels (ANP), l assurance-accidents facultative ou l assurance par convention selon la LAA, la couverture des accidents sera suspendue. La KPT/ CPT peut réduire les primes de l assurance des soins des personnes qui ont conclu une assurance facultative ou par convention selon la LAA, cela pendant la durée de la couverture des accidents. La demande doit être présentée par écrit et accompagnée d une attestation de l employeur ou de l assureur LAA. Les formules spéciales peuvent être obtenues auprès du service compétent de la KPT/ CPT. La prime sera réduite en conséquence au plus tôt le premier jour du mois qui suit la demande. b Lorsque les couvertures selon la LAA cessent de déployer leurs effets, l assuré doit en aviser la KPT/ CPT par écrit et dans le délai d un mois à compter de l information donnée par l employeur ou par l assurance-chômage. La KPT/ CPT peut réduire les primes de l assurance des soins des personnes qui sont soumises à l assurance militaire durant plus de 60 jours consécutifs, cela pendant la durée des situations et activités auxquelles s étend cette assurance (art. er LAM). Art. 6 Formes particulières d assurance La KPT/ CPT peut pratiquer des formes particulières d assurance, p. ex. une assurance impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. Les dispositions dérogeant aux CGA sont réglées dans les CCA. 0
Art. 7 Début de l assurance En règle générale, l assurance produit ses effets au premier jour du mois qui suit la demande. Sur la base de l obligation de s assurer, le début de l assurance peut être fixé à une autre date. Art. 8 Transfert du domicile à l étranger Demeurent soumis à l assurance obligatoire suisse les travailleurs détachés à l étranger ainsi que, dans certains cas, les membres de leur famille qui les accompagnent, lorsque: a) le travailleur était assuré obligatoirement en Suisse avant le détachement et b) qu il travaille pour le compte d un employeur dont le domicile ou le siège est en Suisse. L assurance obligatoire est prolongée de ans. Sur requête, la KPT/ CPT la prolonge jusqu à 6 ans en tout. Les conventions internationales demeurent réservées. Des réglementations particulières sont applicables aux personnes occupées par un service public et dont le service s effectue hors du territoire de la Confédération. En cas de départ de la Suisse de personnes qui ne sont pas visées par l al. et, l assujettissement à l assurance obligatoire prend fin et l assurance est annulée. En cas de transfert du domicile à l étranger, la KPT/ CPT doit en être informée par écrit. Art. 9 Fin de l assurance L assurance est annulée a) en cas de changement d assureur b) lorsque la personne assurée cesse d être soumise à l assurance obligatoire (soins) c) à la mort de la personne assurée. Un changement d assureur est possible pour le 0 juin ou le décembre, moyennant un préavis de trois mois (sceau postal), sous réserve de l art. 6, al. 0. En cas d augmentation de la prime, il y aura lieu d observer un délai de préavis d un mois dès la communication de l augmentation pour la fin d un mois. La démission doit être donnée par écrit. Toutefois, l affiliation ne prend fin que lorsque le nouvel assureur a communiqué à la KPT/ CPT qu il assure la personne intéressée sans interruption de la protection d assurance. III. Prestations/ Participation aux coûts Art. 0 Généralités Les prestations des assureurs-maladie sont définies à titre exhaustif dans la loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal) et les ordonnances s y rattachant. Au titre de l assurance obligatoire des soins, la KPT/ CPT ne peut pas prendre en charge d autres coûts que ceux prévus par la loi. Art. Prestations en cas de maladie La KPT/ CPT prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
Ces prestations comprennent: a) les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par:. des médecins;. des chiropraticiens;. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical; b) les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; c) une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; d) les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; e) le séjour en division commune d un hôpital; f) le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers; g) une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu aux frais de sauvetage. Art. Mesures de prévention La KPT/ CPT prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Art. Infirmité congénitale En cas d infirmité congénitale non couverte par l assurance-invalidité, la KPT/ CPT prend en charge les coûts des mêmes prestations qu en cas de maladie. Art. Accidents En cas d accident au sens de l art. er, al., lit. b, la KPT/ CPT prend en charge les coûts des mêmes prestations qu en cas de maladie, dans la mesure où aucun assureur-accidents ou aucun tiers n est tenu d en assumer les frais. Art. 5 Maternité La KPT/ CPT prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations comprennent a) les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse; b) l accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l assistance d un médecin ou d une sage-femme; c) les conseils nécessaires en cas d allaitement. Art. 6 Interruption non punissable de la grossesse En cas d interruption non punissable de la grossesse au sens de l art. 0 du code pénal, la KPT/ CPT prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.
Art. 7 Soins dentaires La KPT/ CPT prend en charge les coûts des soins dentaires: a) s ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou b) s ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c) s ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l art. er, al., lit. b. Art. 8 Choix du fournisseur de prestations L assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. Les réglementations de l assurance des soins limitant le libre choix des fournisseurs de prestations demeurent réservées. Art. 9 Tarifs applicables En cas de traitement ambulatoire, la KPT/ CPT prend en charge les coûts jusqu à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, la KPT/ CPT prend en charge les coûts jusqu à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l assuré. Art. 0 Règlement des factures Dans la mesure où, sur une base conventionnelle, la KPT/ CPT a délivré des garanties de paiement ou autres garanties à l égard de fournisseurs de prestations, elle règle les comptes directement avec l assuré, sous réserve de réglementations contraires prévues dans les conventions tarifaires. Il y aura toujours lieu de présenter les factures originales ou les pièces justificatives. Aucune prestation ne peut être allouée sur la base de quittances, de récépissés ou d extraits de la comptabilité. Le remboursement aux assurés s effectue, sans facturation de frais, en faveur de leur compte de chèques postaux ou compte bancaire. Si l assuré désire un remboursement par chèque, les frais postaux seront entièrement à sa charge. Art. Obligation de réduire les conséquences d un dommage L assuré doit se conformer strictement aux ordres du médecin (p.ex. repos au lit, prise de médicaments, thérapies etc.) et s abstenir de tout ce qui pourrait compromettre ou retarder la guérison. L assuré ne doit pas inciter le médecin à procéder à des traitements et investigations inutiles ou non économiques (p. ex. visites inutiles à domicile, traitement hospitalier au lieu d un traitement ambulatoire, changement de médecin inutile impliquant des doubles investigations). Art. Cession et compensation Sans le consentement exprès de la KPT/ CPT, les assurés n ont pas le droit de céder, de donner en gage ou de compenser le droit aux prestations.
Si des assurés concluent, sans le consentement de la KPT/CPT, un accord avec un tiers débiteur de prestations selon lequel ils renoncent en partie ou totalement à des prestations d assurance ou de dédommagement, la prétention à des prestations de la part de la KPT/CPT cesse. La KPT/ CPT peut compenser une prestation échue avec une créance envers la personne assurée. Art. Obligations de déclarer L assuré est tenu d annoncer tout accident dans les 5 jours à la KPT/ CPT. Les ordonnances de cure balnéaire doivent être adressées à la KPT/ CPT, pour examen, jours avant le début de la cure balnéaire. Art. Réductions La KPT/ CPT peut réduire les prestations lorsque la maladie ou l accident ont été provoqués intentionnellement. Les prestations de l assurance-maladie ou leur concours avec celles d autres assurances sociales ne doivent pas entraîner de surindemnisation des assurés. Seules sont prises en considération pour le calcul de la surindemnisation les prestations de même nature et visant un même but, allouées à l ayant droit du fait du cas d assurance. Art. 5 Droit de recours Dès la survenance de l éventualité assurée, la KPT/ CPT est subrogée, jusqu à concurrence des prestations légales, aux droits de la personne assurée contre tout tiers responsable. La KPT/ CPT n a un droit de recours contre le conjoint de la personne assurée, ses parents en ligne ascendante ou descendante ou les personnes qui font ménage commun avec elle que s ils ont provoqué le cas assuré intentionnellement ou par négligence grave. Art. 6 Participation aux coûts (franchise et quote-part) Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend: a) un montant fixe par année (franchise); et b) 0 pour cent des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quotepart. Les assurés majeurs (après accomplissement de la 8 e année) doivent acquitter d abord une franchise de 0 francs pour les frais de soins ambulatoires et hospitaliers. En plus de la franchise, une quote-part de 0 pour cent calculée sur les frais de soins ambulatoires et hospitaliers qui excèdent le montant de la franchise, est mise à leur charge. Pour les assurés mineurs, seule la quote-part de 0 pour cent sera perçue. 5 Le montant maximal annuel de la quote-part s élève (sans franchise) à 600 francs. Pour les enfants, ce montant maximal annuel de la quote-part s élève à 00 francs. 6 Si plusieurs enfants d une même famille sont assurés auprès de la KPT/ CPT, le montant maximal annuel de la quote-part s élève au maximum à 80 francs. 7 Les assurés versent, en outre, une contribution journalière de 0 francs aux frais de séjour hospitalier. Sont exemptés de la contribution aux frais de séjour hospitalier:
a) les assurés qui vivent en ménage commun avec une ou plusieurs personnes avec lesquelles ils ont une relation relevant du droit de la famille; b) les femmes pour les prestations de maternité. 8 Moyennant une réduction correspondante de la prime dans l assurance des soins, les assurés peuvent opter pour une franchise plus élevée. Les franchises plus élevées se montent, par année civile, à 00, 600, 00 et 500 francs pour les assurés majeurs, à 50, 00 et 75 francs pour les enfants. 9 Le montant maximal annuel de la quote-part en cas de franchise à option correspond à celui de l al. 5. Si plusieurs enfants sont assurés auprès de la KPT/ CPT, leur participation maximale aux coûts ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant. La franchise la plus élevée sera déterminante lorsque des franchises différentes sont choisies. 0 Les assurés peuvent passer d une franchise à une autre, indépendamment de l état de santé et de l âge et sans qu il soit porté atteinte au groupe d âge actuel. Le passage est possible: a) d une franchise plus élevée à une franchise plus basse ou à une autre forme d assurance ainsi que le changement d assureur, un an au plus tôt après l adhésion à l assurance, pour la fin d une année civile et moyennant un préavis de trois mois. En cas d augmentation de la prime, le délai de préavis est toutefois d un mois pour la fin du mois dès la communication de l augmentation. b) d une franchise plus basse à une franchise plus élevée, uniquement pour le début d une année civile. La franchise est perçue en cas de traitement ambulatoire et hospitalier d une ou de plusieurs maladies au cours d une année civile. La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part. Si la KPT/ CPT est débitrice des honoraires, la franchise est mise à la charge de l assuré lors du décompte du cas de maladie, en même temps que la quote-part. Si l assuré est débiteur des honoraires, il transmettra les factures au fur et à mesure à la KPT/ CPT, même si le montant de la franchise n est pas atteint. Chez les assurés qui entrent dans la KPT/ CPT en cours d année, la franchise et la quote-part déjà acquittées auprès de l ancien assureur seront imputées si celles-ci peuvent être constatées par une pièce justificative. Aucune contribution aux coûts n est perçue sur les prestations en cas de maternité. 5 Le département de l intérieur (DFI) peut désigner les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est augmentée, réduite ou supprimée, et en fixe le montant. IV. Primes Art. 7 Principe Les assurés sont tenus de payer leurs primes par avance et indépendamment de leur état de santé. Si l assurance débute ou prend fin dans le courant d un mois, la prime est due pour le mois entier. Les primes devront être fixées de telle manière qu elles permettent de couvrir les dépenses et, de plus, de constituer les provisions et réserves légales. Les primes de l assurance des soins sont échelonnées s il est prouvé que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le domicile de la personne assurée est déterminant. 5
Art. 8 Réduction pour enfants et adolescents Jusqu à la fin de l année au cours de laquelle ils accomplissent la 8 e année, les assurés paient des primes plus basses que les adultes. En outre, les primes peuvent être réduites pour les assurés de moins de 5 ans révolus. Art. 9 Echéances des paiements En cas de paiement mensuel, les primes sont dues jusqu à la fin du mois précédent, en cas de paiement trimestriel jusqu au 5 du deuxième mois du trimestre, en cas de paiement semestriel respectivement jusqu à fin mars et fin septembre et en cas de paiement annuel jusqu à fin juin. Demeurent réservés les paiements de primes opérés par déduction du salaire d après des réglementations séparées entre l employeur ou l assuré et la KPT/ CPT. Si l assuré accuse un retard dans le paiement de ses primes, les redevances suivantes seront perçues: 5 francs pour le premier rappel et 5 francs pour le deuxième rappel. V. Divers Art. 0 Attributions/Changements d adresse/communications Chaque assuré est attribué au service compétent pour son lieu de domicile. Pour les résidents hebdomadaires, le lieu de domicile est déterminant. L assuré qui change d adresse doit en informer la KPT/ CPT dans les jours. Si un assuré omet d annoncer un changement d adresse, la dernière adresse connue de la KPT/ CPT sera valable pour l envoi exécutoire de toutes les correspondances. Les communications d intérêt général sont publiées sous forme juridiquement reconnue dans le journal des assurés «Informe» ou par des communications séparées. Lorsqu une famille compte plusieurs assurés, un seul exemplaire par famille sera envoyé. Art. Consultation du dossier Les intéressés ont le droit de consulter le dossier. Les intérêts privés de l assuré et de ses proches, lorsqu ils sont dignes d être protégés, ainsi que les intérêts publics prépondérants, doivent être sauvegardés. Art. Décision Lorsqu un assuré n accepte pas une décision de la KPT/ CPT concernant l assurance obligatoire des soins, celle-ci doit la confirmer par écrit, dans les 0 jours à compter de la demande expresse de l assuré. La KPT/ CPT doit motiver la décision et indiquer les voies de recours; la notification irrégulière d une décision ne peut entraîner aucun préjudice pour l intéressé. Art. Opposition Toute décision peut être attaquée, dans les 0 jours à partir de la notification, par voie d opposition auprès de la Direction de la KPT/ CPT. 6
Art. Recours de droit administratif Les décisions que la Direction a rendues sur opposition, peuvent être attaquées par la voie du recours de droit administratif. Le recours doit être déposé dans les 0 jours à partir de la notification de la décision rendue sur opposition devant le tribunal des assurances du canton de domicile de l assuré au moment du dépôt du recours, ou devant le tribunal administratif du canton de Berne, Cour des affaires de langue française. Les décisions de la KPT/ CPT rendues en vertu de l art. passent en force de chose jugée s il n est pas formé recours dans le délai prévu ou si le recours n a pas abouti. Art. 5 Obligation de garder le secret Les personnes chargées de gérer, de contrôler ou de surveiller la pratique de l assurance-maladie sociale doivent garder le secret à l égard des tiers sur leurs constatations et observations. Lorsqu aucun intérêt privé digne d être protégé ne s y oppose, le Conseil fédéral peut prévoir des exceptions à l obligation de garder le secret. Art. 6 Protection des données La protection des données est régie par la loi fédérale du 9 juin 99 sur la protection des données, à l exception des art. à 5. VI. Entrée en vigueur Art. 7 Entrée en vigueur Les présentes Conditions générales d assurance entrent en vigueur le er janvier 00. Berne, le juillet 00 Comité directeur Etienne Habegger Tiziano Liniger 7