La violence et sa répercussion sur la relation soignant-soigné

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1 COUPEAU Audrey Déposé le 13 / 05 / 2014 Soutenu le 06 / 06 / 2014 UE 5.6 S6 Compétences 7 et 8 Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et professionnelles La violence et sa répercussion sur la relation soignant-soigné Sous la direction de Mme Isabelle BABIN Promotion Centre Hospitalier du Mans

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3 Remerciements Je tiens remercier tout particulièrement Mme Isabelle Babin, ma directrice de mémoire qui m a accompagné tout au long de ce travail. Je souhaite aussi remercier les infirmières du service d accueil des urgences, pour avoir consacré du temps personnel à mes entretiens. Enfin, je remercie ma famille et mes amis pour m avoir soutenue lors des différentes étapes mon mémoire de fin d études.

4 SOMMAIRE INTRODUCTION 1 1. SITUATION DE DEPART 2 2. QUESTIONNEMENT DE DEPART 4 3. CADRE CONCEPTUEL Le Service d Accueil des Urgences (SAU) Définitions Législation Rôles des urgences L infirmière aux urgences Rôles et compétences de l infirmière au SAU L Infirmière d Accueil et d Orientation (IAO) Agencement des services Pathologies dominantes Notion de tri Concepts d agressivité et de violence Définitions Epidémiologie de la violence dans le service des urgences Expression de l agressivité du patient, de l agressivité du soignant Agressivité du patient Agressivité du soignant Causes Prévention de la violence Prise en charge de la violence Prise en charge du soignant agressé Relation soignant / soigné Définitions Capacités du soignant L empathie La congruence ou «état d accord» L écoute active L acceptation inconditionnelle Relation soignant-soigné et service d accueil des urgences Répercussion de la violence sur la relation Répercussion principale : le stress Définition et physiologie Epidémiologie Causes Conséquences du stress L épuisement professionnel Proposition de soutien Collective 21

5 Personnelle METHODOLOGIE DE RECHERCHE Méthodologie initiale Critique de la méthodologie COMMENTAIRE DE L ANALYSE Les urgences 23 La prise en charge 23 Le public accueilli 23 Réponse des urgences à ses missions 24 Les problèmes majeurs des urgences actuellement 24 Compétences professionnelles aux urgences 24 Difficultés rencontrées lors de l arrivée aux urgences La violence et l agressivité 25 Expression de la violence 25 Mécanismes de la violence 26 Prise en charge de la violence 26 Le soignant agressé 27 La formation du soignant La relation soignant-soigné 28 Ressentis du soignant 28 Différence dans la relation avec les autres unités 29 Répercussion de l agressivité sur la relation soignant-soigné 29 Attitude du soignant face à l agressivité 29 Répercussion sur le soignant Le stress 30 Présence du stress aux urgences 30 Signes 30 Moyens de contrôle 31 Le stress masculin 31 Motivation à rester DISCUSSION Constat : augmentation de la violence à l hôpital Une nécessité : expliquer la prise en charge au patient Un défaut de soutien institutionnel Le stress : une composante peu visible par les professionnels des urgences 39 CONCLUSION 41

6 Introduction Selon SARTRE, «la violence, sous quelque forme qu elle se manifeste, est un échec». Dans le cadre de son exercice aux urgences, l infirmière est souvent confrontée à l agressivité des patients. Ceux-ci pour de nombreuses raisons, peuvent avoir une réaction violente envers les soignants. Nous pouvons donc entendre que lorsqu un patient à une réponse agressive, il y a eu échec dans la prise en charge, échec dans l écoute des besoins, des attentes. Le patient n a pas réussi à exprimer ses difficultés, sa détresse autrement que par la voie de la violence. Cette réponse est souvent difficile à comprendre pour les soignants, étant donné qu ils cherchent toujours à faire pour le mieux, pour chacune des personnes se présentant à eux. De ce fait, la relation soignant-soigné est différente pour les infirmières, il leur faut donc accepter le comportement du patient bien qu elles ne le comprennent pas. A partir d une situation d agressivité lors d un stage en médecine et de lectures autour de la violence à l hôpital, je me suis questionnée sur l impact de la violence aux urgences. Suite à ce questionnement, j ai effectué des recherches théoriques afin d étayer mon cadre conceptuel. J ai réalisé des entretiens auprès d infirmières des urgences. Après analyse de ces données et confrontation avec celle du cadre théorique, j ai construit ma question de recherche. 1

7 1. Situation de départ Au cours de la troisième semaine de stage en rhumatologie, alors que je suis en deuxième année, je m occupe de six patients dont Mme B., qui vient pour un bilan pré-anti-tnf-α dans le cadre d une polyarthrite rhumatoïde évoluant depuis 12 ans. Nous sommes le jour de son admission programmée. Elle est installée dans sa chambre et accompagnée de son mari. Elle doit être vue par l interne en fin d après-midi. L interne me prévient qu il vient de voir Mme B. et qu il a fait des prescriptions de bilan pour le lendemain. Il doit encore voir le bilan sanguin de ce matin. Il me dit que l INR de la patiente est à 1,8 alors qu elle est traitée par Coumadine pour un antécédent d embolie pulmonaire. L interne augmente donc le traitement d un quart de comprimé. Je vais voir Mme B. pour savoir si elle a son traitement vers elle et si elle souhaite le gérer seule. Je dois lui dire à ce moment qu elle doit augmenter son traitement anticoagulant. Dans la chambre, je me présente en tant qu étudiante infirmière, prends ses constantes et vérifie son traitement avec elle. Je m assois auprès d elle, sur une chaise et commence la vérification des traitements, tout est correct. Mr B., son mari est très actif, il répond très fréquemment à la place de sa femme. J annonce donc à Mme B. que l INR d aujourd hui est en dessous de la zone thérapeutique indiquée pour sa pathologie et que par conséquent, l interne a augmenté le traitement d un quart de comprimé. Mr B. s emporte alors violemment contre moi. Il me dit que «c est n importe quoi», que le laboratoire de l hôpital «n est pas fiable» et que ce résultat est «faux» car l INR de contrôle de sa femme la semaine passée était de «2.06», preuve à l appui de la feuille d analyse de la semaine précédente. Face à cette attitude, à laquelle je ne m attendais pas, je reste stoïque, ne sachant ni quoi faire, ni quoi répondre. Je me risque à expliquer que la décision a été prise par un médecin après qu il ait examiné les résultats d analyses sanguines. Cette réponse ne semble pas convenir à Mr B. qui hausse encore plus le ton et s agite sur son fauteuil. Il me traite de «menteuse» et me dit que si elle prend plus de Coumadine «son INR serait à 4 d ici à deux jours et que je le regretterai». Face à cela, je ne veux pas montrer que Monsieur B. m a offensé et je ne veux surtout pas envenimer la situation, je ne réponds que par le silence en espérant que Mr B. ne recommencera 2

8 pas à crier et m insulter. Pour essayer d apaiser la tension régnante et d établir une relation de confiance avec Mr B., je lui propose d aller chercher les résultats de ce matin. Il accepte. Cela me permet donc de sortir de la chambre et ainsi de pouvoir extérioriser tout ce que je ressens. Je suis en colère contre lui et contre moi même n ayant pas réussi à calmer la situation. Je me sens démunie et surtout victime de cette agression, que je ne comprends pas. J ai une appréhension à retourner dans la chambre : de me retrouver face à lui et de devoir encore garder mon calme, je ne sais pas si j en suis capable. Je décide donc de demander à l infirmière en charge du secteur de m accompagner. C est elle qui parle à la patiente et à son mari. Je m efface et lui laisse gérer la situation. A la fin de cette après-midi de travail, j étais encore blessée par l attitude du mari de cette patiente, j avais du mal à me détendre. Toute cette après-midi, il y avait eu différents incidents qui m avaient stressé. De plus, cette situation m a fait «dépenser beaucoup d énergie», notamment pour lutter contre l énervement de ce monsieur. En finalité, j ai toujours une appréhension de savoir comment réagir de façon adéquate lors de ce genre d évènement. J ai ressenti que j étais jugée sans que Mr B. ne me connaisse. De plus, j ai eu l impression de ne pas être respectée ni en tant que soignante ni en tant qu être humain. En effet, je n avais même pas la possibilité de m exprimer. Le respect est une valeur fondamentale qui est précieuse à mes yeux. Celui-ci a été bafoué. Cette situation se passant dans un service de médecine m a fait réfléchir plus amplement sur la place que prend la violence dans les services de soins. Des recherches épidémiologiques sur ces évènements ont montré que la violence était plus particulièrement présente dans trois types de service : la psychiatrie, les urgences et enfin la gériatrie. Les récents évènements d agression de soignants aux urgences largement relatés dans les médias m ont interpellé. Dernièrement, c est un infirmier des urgences d un hôpital marseillais qui était attaqué sur son lieu de travail. Les faits sont exposés dans l article 1 paru le 19 août 2013 : «Un infirmier des urgences de Marseille blessé par arme blanche L'infirmier a été victime d'une coupure à l'avant-bras qui a nécessité "trois ou quatre points de suture", a indiqué Bastien Ripert, directeur de cabinet du directeur général de l'ap-hm, Jean-Jacques Romatet. Le soignant a été immédiatement pris en charge aux urgences. Même 1 (consulté le 05/10/2013) 3

9 si la blessure est "superficielle", il a été "très traumatisé" par l'agression. Il a reçu 10 jours d'arrêt de travail et se repose à présent chez lui. Les faits se sont produits vers 5h50 du matin. "Environ trois personnes" se sont présentées au service d'accueil des urgences pour faire soigner l'une d'elles après "une rixe en centreville", a indiqué le responsable. L'infirmier d'accueil et d'orientation (IAO) est venu évaluer la gravité de ses blessures mais "le ton est monté" lorsqu'il lui a demandé ses papiers d'identité, suivant la procédure habituelle. L'infirmier a été blessé par une arme blanche, apparemment un couteau. Les individus ont pris la fuite après l'agression. Seul l'infirmier a été blessé mais d'autres agents ont subi des insultes, notamment au bureau des entrées. [ ]» Si mon projet professionnel est de travailler dans un service d urgence, la répétition de ces actes d agression m interroge beaucoup. C est pourquoi j ai décidé de traiter ce thème dans le cadre du mémoire de fin d étude. 2. Questionnement de départ La violence prend une place importante dans la société actuelle au point qu elle rentre à l hôpital avec une certaine aisance. De nombreuses actions sont menées par les différents responsables pour tenter de l enrayer des zones sensibles des villes mais très peu le sont pour protéger l hôpital (qui rappelons-le est un lieu d accueil et de soins qui devrait être épargné). Mon questionnement est le suivant : pourquoi la violence rentre-t-elle aussi facilement à l hôpital? Le constat est-il le même en structure privée? Est-elle plus présente actuellement qu il y a quelques années? Avec les récents évènements, je me demande si la sécurité des soignants est assurée pour travailler dans de bonnes conditions? La violence est-elle révélatrice d un malaise sociétal? Des études ont montré une prévalence de la violence au SAU 2. Quelles en sont les causes? Peut-on la prévenir? Les urgences sont régulièrement engorgées. En quoi la surcharge de travail au SAU peut-elle entrainer une réaction d agressivité de la part des deux partenaires de soins? L agencement de ce service influe-t-il sur la réaction agressive des patients? Des formations, dans le cadre de la formation continue, sont-elles proposées aux soignants des services les plus exposés à ce genre d évènements? 2 Service d Accueil des Urgences 4

10 En me sentant personnellement agressée, lorsque le mari de ma patiente m a insulté en me disant : «vous êtes une menteuse», cela m a fait réagir et notamment je me suis questionnée sur comment garder une relation soignant-soigné respectueuse quand les patients viennent nous agresser sans raisons apparentes? Comment rester calme et prodiguer des soins de qualité, sans méfiance, rejet ou arrières pensées dans une telle situation? Que signifie l expression de cette agressivité? Peut-on garder de l empathie face à une personne agressive? Lors de la répétition de ces situations éprouvantes, le soignant stressé ne peut-il faire augmenter la violence ou l agressivité du patient (s il ne se sent pas écouté ou encore pas pris en compte)? Quelle influence la violence a-t-elle sur la prise en charge du patient au SAU? Quels sont les liens entre agressivité et stress? Lorsqu un soignant se fait agresser comme c est le cas de l infirmier de Marseille, quelles sont les répercussions (physiques, psychologiques, familiales) que peut avoir une agression sur le lieu de travail? Quelle prise en charge est possible pour les soignants lorsqu ils sont agressés? Personnellement, ayant reconnu être stressée après cette situation, n y étant pas exposée tous les jours, je me demande comment l infirmière au SAU fait-elle pour gérer son stress? Qu est-il possible de proposer aux soignants pour gérer leur stress au travail? Quels sont les indicateurs permettant de reconnaître le stress chez le soignant? Quels sont les facteurs déclencheurs de stress au travail? Enfin, les études montrent qu un infirmier aux urgences ne reste en poste que trois à cinq ans, ceci est-il dû à l épuisement professionnel? Est-il plus présent chez les soignants des urgences que chez les autres soignants? Ce questionnement et des recherches théoriques préalables m ont permis de poser la question de départ suivante : En quoi l agressivité des patients envers les soignants au service d accueil des urgences a-t-elle une répercussion sur la qualité de la relation soignant-soigné? 5

11 3. Cadre conceptuel 3.1. Le Service d Accueil des Urgences (SAU) Le SAU est l ouverture de l hôpital sur la ville. Il est bien souvent la principale porte d accès aux soins dispensés à l hôpital Définitions Chaque service de l hôpital a une spécialité. De ce fait, les urgences sont «le service hospitalier chargé d'accueillir et de prendre en charge les malades et les blessés qui se présentent d'eux-mêmes ou sont amenés par les services de secours (pompiers...).» 3 Le Dictionnaire du Larousse définit l urgence comme une «nécessité d agir vite» ou encore une «situation pathologique dans laquelle un diagnostic et un traitement doivent être réalisés très rapidement.» 4 L Urgence médicale répond à cette définition : «Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital, si une action médicale n est pas entreprise immédiatement. L appréciation de l urgence est instantanée et appartient autant à la victime qu au soignant» Législation C est en 1965 que la première législation est mise en place notamment pour le développement des procédés de fonctionnement des urgences. Ce n est qu en 1980 que les premiers services ouvrent leurs portes. Deux décrets ont ensuite été élaborés concernant l accueil et le traitement des urgences (le 9 mai 1995) puis sur les conditions techniques de fonctionnement (le 30 mai 1997). Le décret le plus récent concernant les urgences a été édité le 22 mai 2006, il revoit les modalités de fonctionnement notamment pour la prise en charge (rapidité et spécificité de celleci). Il désigne les personnels médicaux et paramédicaux devant être présents, les notions de seuil d activité minimum et d infirmière assurant la fonction d accueil. De plus, il impose à la structure ayant un service d urgences de posséder des lits d hospitalisation de médecine, un plateau technique de chirurgie, d imagerie médicale et d analyses médicales ou d être en réseau avec un établissement qui en possède. 3 (consulté le 01/10/2013) 4 Dictionnaire Le Larousse 5 (consulté le 05/10/2013) 6

12 3.1.3 Rôles des urgences Les missions des urgences sont d accueillir les populations se présentant d elles-mêmes ou transportées par les pompiers, par le Service Médical d Urgence et de Réanimation (SMUR) ou encore par les ambulanciers privés. Les patients peuvent aussi être adressés par le Service d Aide Médical d Urgence (SAMU), par leur médecin traitant ou encore par un autre établissement. L accueil se fait 24/24h, tous les jours de l année. Il n y a pas de discontinuité dans les soins ainsi la permanence des soins est assurée. L accès aux soins se fait de façon équitable selon un ordre de priorité en fonction du degré d urgence de prise en charge. Ainsi, l accès est autorisé à l ensemble des populations quel que soit leur âge, leur sexe, leur nationalité, leur niveau social, leur origine, leur culte, leur ethnie ou leur croyance ou encore leur état de santé. Aucune discrimination ne doit être faite lors de l accès aux soins 6. Ceci constitue la mission principale des urgences mais elles ont aussi d autres rôles notamment de participer au développement des connaissances en matière de médecine d urgence afin de faire progresser la qualité de la prise en charge des patients. Le service des urgences se doit de collaborer afin de former les professionnels à la gestion de l urgence. Ce service s inscrit dans un réseau de partage d informations servant dans le cadre de la veille et l alerte sanitaire. Enfin, elle met en place des actions de prévention et d éducation à la santé L infirmière aux urgences L infirmière des urgences a un rôle bien précis, elle développe de nombreuses compétences pour cette unité. Il existe un poste particulier, l infirmière d accueil qui est le premier acteur de santé que le patient rencontre lors de son admission Rôles et compétences de l infirmière au SAU Tout d abord, l infirmière doit accueillir le patient et / ou sa famille, ce rôle est accompli par l infirmière d accueil et d orientation (ce rôle sera décrit plus précisément dans une partie ci-dessous). Le patient est ensuite installé dans un box de consultation : l infirmière prépare le patient pour l examen du médecin. Elle réalise un entretien d accueil permettant notamment de recueillir des informations concernant le motif de consultation, les antécédents, les traitements pris par le patient. Elle prend ses constantes. Lorsque le médecin a examiné le patient, elle applique la prescription médicale ou agit sur son rôle propre, elle fait pratiquer les examens nécessaires. Elle trace l ensemble des soins sur le dossier du patient. Enfin, elle coordonne la 6 NAUDIN D., PAILLARD F., LOSSER M-R. (2011), Cahiers des sciences infirmières Soins d urgence et de réanimation, Elsevier Masson, pp Article R du Code de la Santé Publique 7

13 sortie ou le transfert du patient en fonction de ses besoins. Elle doit posséder de bonnes connaissances de physiopathologie et avoir un bon jugement clinique. Elle doit savoir passer du soin relationnel (écoute active, patience, calme) au soin technique (pose de perfusion, sondage, réanimation ) avec une grande aisance. Elle se doit aussi de connaître parfaitement ce qui relève de son rôle propre, du rôle prescrit et savoir déléguer L Infirmière d Accueil et d Orientation (IAO) L IAO est un poste qui a été instauré dans les services d urgence depuis la circulaire du 14 mai Ce poste a été repris dans le décret du 22 mai Celle-ci est régit par un référentiel édité par la Société Française de Médecine d Urgence (SFMU). L IAO propose un accueil individualisé des patients se présentant aux urgences. Elle effectue le tri des patients en fonction de leur état de santé, réalise un premier recueil de données, assure une surveillance régulière pour éviter la dégradation de leur état. Enfin, elle rassure le patient ainsi que sa famille Agencement des services L accès au service des urgences doit se faire aisément. Il est nécessaire qu il se situe au rez-de-chaussée du bâtiment. Les ambulances et les véhicules sanitaires doivent pouvoir l atteindre facilement. Il doit y avoir un parking à proximité et un accès sur la rue 9. Une première zone, la zone d accueil, permet au patient de se présenter à l IAO et à l agent administratif afin d effectuer son admission. Une salle d attente est nécessaire pour faire patienter les malades. Ils peuvent être assis ou couchés sur un brancard selon leur état. Un affichage permettant l information des patients et de leur famille est souvent mis à disposition dans cette salle. Dans certains hôpitaux, il existe deux salles d attente : l une pour les orientations de médecine et l autre pour les indications chirurgicales. C est un lieu qui se doit de rester calme et le plus accueillant possible. La zone de soins est composée de boxes, de bureaux médicaux, de réserves, de zones d évacuation des déchets. Elle permet ainsi la prise en charge du patient par l équipe médicale. La Salle d Accueil des Urgences Vitales (SAUV) et le «déchoquage» permettent la prise en charge des défaillances uniques ou multiples des fonctions vitales. Son emplacement permet un accès facile des ambulances ainsi qu au plateau technique (réanimation, bloc opératoire, 8 NAUDIN D., PAILLARD F., LOSSER M-R. (2011), Cahiers des sciences infirmières Soins d urgence et de réanimation, Elsevier Masson, pp Article R du Code de la Santé Publique 8

14 imagerie médicale...). Son emplacement doit être connu de tous. Le patient peut y être admis avant d être transféré dans une unité de réanimation ou de surveillance continue. Enfin, une Unité d Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) est intégrée dans le service des urgences. Elle vise à accueillir des patients nécessitant une continuité de surveillance, une investigation ou une mise en place de traitements Pathologies dominantes Les urgences sont tenues d accueillir toutes les personnes se présentant. Cependant, des motifs de recours prévalant se dégagent : selon l enquête de la Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques (DREES) intitulée «Les usagers des urgences Premiers résultats d une enquête nationale» 10, 48% des patients adultes se présentent aux urgences des centres hospitaliers généraux pour des troubles somatiques ou des traumatismes. Les troubles psychiatriques ne sont mentionnés que dans 2.5% des cas. Les traumatismes les plus présents sont ceux lié à un accident domestique (26%), l accident du travail concerne 19 %, puis viennent les accidents de sport et de la circulation avec respectivement 15 et 11 %. Dans une autre enquête 11 menée par téléphone par la DREES après un passage aux urgences, 59% des personnes interrogées donnent comme motif de recours l accident, puis 43% la douleur. D autres motifs ont été évoqués : la fièvre et le malaise (9%), les saignements (8%), les vomissements et l angoisse (5%) Notion de tri Elle a été initié par le baron Dominique-Jean Larrey sur les champs de guerre napoléoniens. Le tri a pour but une «analyse rapide du motif de consultation des patients, d évaluer les besoins thérapeutiques de leur donner une priorité» 12. Cela permet de d adapter les soins du patient. Chaque hôpital a son propre outil de tri. Mais tous se basent sur le même principe. Un outil fiable et précis a été élaboré : la Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU) 13. Elle comporte cinq classes (de C1 à C5, du moins grave au plus urgent) complétées de la classe P pour les patients souffrant de problèmes psychologiques sans 10 BAUDEAU D., CARRASCO V., (2003), Etudes et résultats : les usagers des urgences, premiers résultats d une enquête nationale, (consulté le 25/01/2014) 11 BAUDEAU D., CARRASCO V., (2003), Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières,, (consulté le 25/01/2014) 12 NAUDIN D., PAILLARD F., LOSSER M-R. (2011), Cahiers des sciences infirmières Soins d urgence et de réanimation, Elsevier Masson, pp Confère Annexe 1 9

15 problèmes somatiques. Et une classe D pour les patients décédés (aucune réanimation n ayant été entreprise par le médecin des urgences ou du SMUR). 3.2 Concepts d agressivité et de violence «Le constat d une augmentation de la violence dans notre société, fait par de nombreux observatoires, n épargne plus le milieu hospitalier, lieu traditionnellement protégé [ ]» 14 voici une des observations qui sont faites en France Définitions La violence et l agressivité sont deux termes très proches qui seront utilisés dans ce travail de recherche l un pour l autre. Cependant, il semblerait que l agressivité soit subjective, elle est menée par la colère ou l impulsion. Alors que la violence est utilisée en toute objectivité, le sujet étant menacé, il doit obligatoirement passer à l acte. Selon l article 1112 du code civil : «il y a violence lorsqu elle est de nature à faire impression sur une personne raisonnable, qu elle peut lui inspirer la crainte d exposer sa personne ou sa fortune à un mal considérable et présent. On a égard en cette matière à l âge, au sexe, à la condition de cette personne» 15. Le Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers définit la violence comme un «terme désignant les brutalités physiques subies par une personne maltraitée mais aussi l action brutale qui contraint une personne à faire usage de la force ou de l intimidation, que ce soit la force physique ou une contrainte morale» Epidémiologie de la violence dans le service des urgences Selon le rapport 17 de 2012 de l Observatoire National des Violences en milieu de Santé, les urgences sont le deuxième service (après la psychiatrie) où s exprime la violence à l hôpital. En 2012, parmi les signalements fait par les hôpitaux, 71% concernaient une atteinte aux personnes, 29% les atteintes aux biens. Les atteintes aux biens concernent le matériel médical ou administratif ou encore les vestiaires ou bureaux des personnels. 14 MAURANGES A. (2005), Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier, Publication de la MNH, pp (consulté le 14/11/2013) 16 POTIER M., LORAUX N. (2002), Dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers, Rueil-Malmaison : Lamarre, pp FERRARI R. (2012), Rapport annuel 2012, Observatoire national des violences en milieu de santé, (consulté le 01/09/2013) 10

16 Concernant les atteintes aux personnes aux urgences, 74% des atteintes sont d ordre verbal contre 26% d atteintes physiques. 92% des personnes agressées sont des soignants. Ce sont à 78% les patients qui agressent. Le principal motif (identifiable) de la violence était lié à la prise en charge (25%). Cependant, dans 53% des cas, le motif n a pas pu être retrouvé. Les évènements violents se répèteraient au moins une fois par semaine pour 63% des soignants français interrogés Expression de l agressivité du patient, de l agressivité du soignant Le patient et le soignant sont tous deux acteurs de la situation dans laquelle nait la violence, l un comme l autre peuvent avoir un comportement qui va engendrer une réponse agressive de la part de l autre Agressivité du patient L agressivité du patient se manifeste de différentes manières : les actes d incivilité se multiplient. Ils consistent en des intimidations 19 (menace d attendre le soignant à la fin de son service ou de lui détériorer son véhicule), un ton employé pour faire pression, des insultes souvent à caractère sexuelle. Les patients peuvent aussi créer le chaos dans un service (cris, chahut, occupations des locaux). De nombreux patients agressent physiquement les soignants, ces agressions se font avec arme (blanche, rasoir, scalpel ), elles peuvent aussi être de nature sexuelle. Lors de ces accès d agressivité, de nombreux biens sont détériorés Agressivité du soignant Ce type d agression n est pas souvent perçu mais il existe bel et bien. Le soignant n agresse pas «consciemment», il ne le fait pas volontairement. D après MICHEL et THIRION 20, les émotions peuvent être contagieuses : un soignant étant lui-même agacé ou énervé peut transmettre, sans le vouloir, cette attitude au patient. Lors des soins, il existe une violence médicale. En effet, les traitements, la succession du personnel, les contraintes hospitalières peuvent être vécus comme une agression venant des soignants. La charge de travail importante, le manque de moyens, l impossibilité de prendre des vacances, le stress (ayant diverses origines) peuvent avoir des répercussions sur l attitude du soignant et abaisser son seuil de susceptibilité puis provoquer de l agressivité. Le soignant par négligence peut manquer au 18 ESTRYN-BEHAR M. (2007), «Facteurs liés aux épisodes violents dans les soins», La presse médicale, pp MICHEL M., THIRION J-F (2004), Faire face à la violence dans les institutions de santé, Edition Lamarre, pp Ibid., pp

17 principe de base que sont la politesse, l accueil courtois, l explication des actes du parcours de soins. Ce manque d attention envers le patient se produit plus souvent lorsque les périodes de travail sont longues et la charge de travail importante Causes Les causes de la violence et de l agressivité sont multiples et parfois multifactorielle 22 pour une seule et même situation. La frustration est l une des causes majeures de l agressivité. Il est décrit deux types de patients : ceux qui ont une faible tolérance à la frustration et ceux qui l intériorise, l accumule au point de ne plus pouvoir la contenir. Le patient peut devenir agressif à la suite d une série de frustrations accumulées. Selon les recherches de Robert MENTON 23 sur les rapports frustration-agression, les personnes ayant été frustrées de façon sociologique (perte d emploi, mauvaise orientation scolaire, inégalité de salaires ) sont plus aptes à devenir agressives notamment envers les services publics. Parfois, le patient ne sait ou ne peut exprimer ses émotions, ses craintes Il se rend compte de sa mortalité, des changements qu il va potentiellement devoir faire selon la pathologie dont il souffre. La violence est alors «le substitut d une parole non formulée» 24. Il en est de même lorsque le patient n a pas l impression d être reconnu ou entendu : il peut se faire entendre en répondant par l agressivité. La personnalité, la culture du patient peut conduire plus ou moins vite à l agressivité. En effet, le passage à l acte est parfois préféré par rapport à l expression verbale 25. D autres problèmes d ordres psychiatriques ou liés aux addictions (alcoolisation, prise de toxiques ) sont souvent cités comme potentiels déclencheurs d agressivité De plus, les conditions environnementales dans lesquelles se trouve le patient comme le bruit, l attente, la promiscuité, peuvent l agresser. Dans la première partie, nous traitions de la prise en charge aux urgences et notamment du tri, il est bien souvent incompris par les patients. Ils pensent souvent que leur situation est beaucoup plus grave que ce qu elle a été estimée 26. Les patients, ne connaissant pas le système hospitalier, ne comprennent pas le processus de soins (temps de transmissions, de pause, d attente pour passer un examen). 21 GBEZO B E. (2011), Les soignants face à la violence, Editions Lamarre, pp et BEGUE L. (2010), L agression humaine, Dunod, pp Ibid. pp MICHEL M., THIRION J-F (2004), Faire face à la violence dans les institutions de santé, Edition Lamarre, pp Ibid. pp MICHEL M., THIRION J-F (2004), Faire face à la violence dans les institutions de santé, Edition Lamarre, pp

18 Actuellement, l imposition des actes est de plus en plus mal vécue par le public 27. Il est noté un esprit de révolte où l autorité de la médecine et de la fonction soignante a été remise en question. Cela peut s expliquer par la loi du 4 mars 2002 et la charte du patient hospitalisé qui favorisent la défense du patient et de sa famille, son autonomie et sa responsabilisation mais aussi le respect de son intimité, sa dignité Mais le respect du soignant lui n a malheureusement pas été souligné Ceci constitue une partie des causes connues de la réponse agressive des patients, cependant d autres existent (Confère annexe 2) Prévention de la violence La connaissance de «la signification des manifestations de violence est surtout nécessaire pour élaborer des réponses efficaces, c est-à-dire adaptées» 28. La prévention de la violence peut se faire à différents instants de la prise en charge du patient. Celle-ci demande de connaître les besoins du patient et ceux de son entourage. La première étape est de se présenter (son nom, sa fonction ). Par la suite, le soignant doit s exprimer de façon claire et avoir un langage adapté au niveau de compréhension du patient. De plus, «le patient a besoin qu on lui parle, qu on le rassure» 29, parfois la présence d un psychologue dans le service peut permettre de désamorcer bien des situations car le patient se sent écouté et pris en charge, en considération. Le patient doit avoir le sentiment qu il gère seul sa situation et qu il prend lui-même ses décisions (demander la permission, expliquer les différentes possibilités). Il est maintenant proposé aux soignants d effectuer des formations leur permettant de reconnaître les indicateurs de violence comme la labilité émotionnelle, la frustration, l agitation, la mauvaise expérience passée, la douleur intense, la crainte, l incompréhension, la perte de patience Enfin, de nombreux hôpitaux ré-agencent les urgences et même l intégralité de leur établissement afin de limiter les accès au secteur de soins, se munissent d un bouton d appel 27 MANOUKIAN A., MASSEBOEUF A. (2008), La relation soignant-soigné, Editions Lamarre, pp MICHEL M., THIRION J-F (2004), Faire face à la violence dans les institutions de santé, Edition Lamarre pp MAURANGES A. (2005), Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier, Publication de la MNH, pp

19 d urgence pour le personnel et se mettent en lien avec les équipes de sécurité interne (présence dissuasive, favorise le retour au calme) Prise en charge de la violence Lorsque la violence se déclenche malgré une prise en charge optimale de la part du soignant, il faut mettre en place une communication adaptée. Il faut donner au patient un sentiment d identité, lui montrer que son système de valeur est compris et qu il est inclus au maximum dans le processus de soins. Selon BIOY 30, il faut expliquer au patient la procédure. Il est conseillé de conserver une distance physique par rapport au patient pour ne pas se mettre en danger (Confère annexe 3), d avoir une attitude et une voix calme et de ne pas enchérir dans la conversation. En effet, l absence de rétroaction permet de calmer l agresseur. La prise en charge de ce type de patient ne doit pas se faire seul. GBEZO 31 préconise de rapidement faire appel aux agents de sécurité dans le but d intimider la personne et éviter un passage à l acte agressif. «Il est essentiel pour les soignants d apprendre à se protéger pour s occuper de tous les patients de façon optimale» 32. Des formations sur le thème de la prise en charge de la violence physique par les techniques d arts martiaux sont proposées, elles n ont pas pour but d utiliser la force mais simplement de maîtriser l agresseur en toute sécurité tant pour le soignant que pour le patient. Elles ne doivent être utilisées qu en cas d extrême urgence Prise en charge du soignant agressé La prise en charge du soignant ayant été agressé s opère tant dans un but curatif que préventif. Il faut limiter les conséquences du traumatisme notamment le risque de sentiment d insécurité. Les conséquences, le plus souvent psychiques, sont très variables. Les soignants peuvent avoir des réactions émotionnelles (pleurs, peurs, anxiété) allant jusqu au stress posttraumatique. Le soignant peut solliciter le médecin du travail, un psychiatre ou encore un psychologue pour l aider dans l expression de son ressenti. Dans certains cas, il sera prescrit des psychotropes afin d accompagner le soignant dans son travail psychologique. Un soutien peut être apporté par l assistante sociale pour permettre un retour dans l unité, envisager un autre poste ou encore un aménagement BIOY A. (2003), La communication entre soignant et soigné : repères et pratiques, Bréal, pp GBEZO B E. (2011), Les soignants face à la violence, Editions Lamarre, pp MAURANGES A. (2005), Stress, souffrance et violence en milieu hospitalier, Publication de la MNH, pp UZAN M., GOZLAN C., DI LORIO E. (2005), «La violence à l égard des équipes hospitalières : éléments de réponse», Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, pp

20 Selon la loi de sécurité intérieure du 18 mars 2003, article 59 et 60, l hôpital se doit de protéger juridiquement ses employés. Le personnel agressé a le droit de se faire accompagner pour les formalités administratives (main courante, dépôt de plainte, constitution de dossier ) par un membre du personnel administratif voire de l avocat de l établissement. 3.3 Relation soignant / soigné Depuis longtemps, MASLOW 34 considère que la communication est un besoin qu il est fondamental d assouvir Définitions Walter HESBEEN donne une définition du soignant, qui montre bien son implication dans le prendre soin : «le terme de soignant regroupe l ensemble des intervenants de l équipe pluridisciplinaire, qui ont tous pour mission fondamentale de prendre soin des personnes, et ce quelle que soit la spécificité de leur métier.» Il offre une autre définition : «le soignant est un professionnel dont l action est marquée par l intention de prendre soin des personnes et pas seulement de faire des soins» 35. Selon le Dictionnaire Humaniste, la personne soignée est une «personne en situation de besoin d aide pour une durée plus ou moins déterminée. Elle ne parvient plus à exercer momentanément son autonomie, mentale ou physique, et peut ne plus être en mesure de décider pour elle-même» 36. Lors de la relation soignant-soigné, le soignant intervient en faveur d une personne en joignant ses efforts aux siens, dans le but de favoriser un soin, un dialogue mature, une prise de conscience. ROGERS 37 définit la relation soignant-soigné comme des «relations dans lesquelles l un ou moins des deux protagonistes cherche à favoriser chez l autre, la croissance, le développement, la maturité, un meilleur fonctionnement et une plus grande capacité d affronter la vie». Elle «permet d entendre les sentiments de l autre et leur résonance sur soi et d aider à clarifier et à résoudre les difficultés des personnes que l on rencontre dans une 34 Cours sur Les Besoins Fondamentaux, IFSI du Centre Hospitalier du Mans, septembre HESBEEN W. (1999), «Le caring est-il prendre soin?», Perspective soignante, pp.8 36 PAILLARD C., PIERRE-POULET N. (2013), Dictionnaire humaniste infirmier : approche et concepts de la relation soignant-soigné, Noisy-Le-Grand : Setes pp ROGERS C. (2001), L approche centrée sur la personne, Edition Randin. 15