FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE D'ETUDES HORS CÔTE D'IVOIRE ANNEE UNIVERSITAIRE

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1 MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL SOUS DIRECTION DES BOURSES HORS CÔTE D'IVOIRE B.P. V 151 ABIDJAN TEL : FAX : dbemesrs@yahoo.fr N /MESRS/DB FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE D'ETUDES HORS CÔTE D'IVOIRE ANNEE UNIVERSITAIRE TOUT DOCUMENT ECRIT DANS UNE LANGUE AUTRE QUE LE FRANCAIS DOIT ETRE OBLIGATOIREMENT TRADUIT FAUTE DE QUOI VOTRE DOSSIER SERA REJETE

2 DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE BOURSE D'ETUDES HORS COTE D'IVOIRE ANNEE UNIVERSITAIRE A DEPOSER OBLIGATOIREMENT A LA DIRECTION DES BOURSES CADRE RESERVE A LA DB Code bourse PHOTO ICI IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT SERIE DU BAC N AU BAC ANNEE D'OBTENTION DU BAC NOM PRENOMS GENRE (M/F) NATIONALITE DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE (Jour Mois Année) ADRESSE A L'ETRANGER (Pays, Ville, Adresse Postale, et N cellulaire) Pays : Ville : Adresse postale : Numéro de Compte Bancaire : / N cellulaire - téléphone : CURSUS UNIVERSITAIRE (Cursus à définir à partir de la 1 ère attribution de bourse Hors de la Côte d'ivoire) A REMPLIR AVEC PRECISION SANS RATURE NI SURCHARGE Année Univers. Niveau d'études et Filière Diplôme (s) Etablissement Moyenne Mentions

3 Je soussigné, certifie sur l'honneur exactes toutes les déclarations ci-dessous. En cas de faux renseignements, ma demande sera rejetée sans recours possible. Date : - - Signature du candidat (Jour Mois Année) J'envisage à compter de la rentrée universitaire prochaine ( ) les études suivantes : NIVEAU D'ETUDES (Ex : 1 ère, 2 ème, 3 ème année, etc) SPECIALITE DIPLOME PREPARE Ex : (Master 2 Recherche, Master professionnel, Doctorat, PhD, DECF, Ingénieur, etc...) ETABLISSEMENT DUREE DE LA FORMATION OU DU DIPLOME PREPARE (mois ou année) Avis du SERVICE ETUDIANT de L'AMBASSADE DE COTE D'IVOIRE Signature et cachet (TOURNEZ SVP)

4 NB : - Renseignez soigneusement et précisément tout ce qui vous est demandé comme informations. Un formulaire mal rempli peut faire l'objet de rejet. - Joindre une attestation d'inscription et une facture proformat des frais d'inscription ou de scolarité de l'année , et votre rélevé de compte bancaire (RIB) ATTENTION! N attendez pas la fin de la commission de renouvellement des bourses hors Côte d Ivoire pour remplir votre fiche. Car passé ce délai, aucun recours ne sera possible. Le renouvellement de la bourse n est pas systématique d un cycle à un autre ou d un diplôme à un autre. Les étudiants en fin de cycle qui veulent entamer un autre cycle, sont priés de faire une nouvelle demande d'attribution de bourse hors Côte d Ivoire.

5 MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL SOUS DIRECTION DES BOURSES HORS CÔTE D'IVOIRE B.P. V 151 ABIDJAN TEL : FAX : dbemesrs@yahoo.fr FICHE CONFIDENTIELLE * RESERVE STRICTEMENT A L'ETABLISSEMENT Cette fiche est strictement confidentielle. Elle ne peut être remplie que par les autorités académiques de l'institution d'accueil de l'étudiant. Elle doit être adressée au service étudiant de l'ambassade de Côte d'ivoire dans le pays d'accueil, sous pli fermé (Adresse postale ou géographique et tél.) : UNIVERSITE ou ECOLE : UFR ou DEPARTEMENT : Quelle est la date de la première inscription de l'étudiant? Quel est le niveau d'études actuel et la spécialité de la formation de l'étudiant? Quelle est la durée de la formation de l'étudiant? Quel est le Thème du Mémoire ou de la Thèse de l'étudiant? Quel type d'examen l'étudiant prépare?... (examen de passage en classe supérieure, examen de fin de formation, soutenance de mémoire ou de Thèse de fin de cycle) NB : La durée des études sus mentionnée sera prise en compte par la commission lors des délibérations : RESERVE A L'ENCADREUR ET AUX AUTORITES ACADEMIQUES Prière donner les informations sur le cursus académique de l'étudiant(e) et sa conduite durant l'année en cours: Prière faire un bref résumé sur l'évolution du travail de recherche de l'étudiant (étudiant doctorant uniquement) Nom et prénom de l'encadreur ou de l'autorité académique Contact : Date : Signature Cachet de l'etablissement ou de l'université * Prière de nous scanner la fiche dûment remplie, à l'adresse ci-dessus