Fiche (s) 3, numérotez les fiches. Attestations signées et complétées. Eléments justificatifs demandés. Attestation de recensement

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1 Fédération française d athlétisme - DTN Action Prévention Sport DOSSIER DE CANDIDATURE DEJEPS Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialités : «Perfectionnement sportif» Mention «Athlétisme et disciplines associées» Site de formation : Champigny sur Marne (IF) Pour la session , le dossier d inscription doit être retourné complet, à la FFA, à l attention d Olivier Bortolameolli impérativement avant le 5 mai 2015, cachet de la poste faisant foi. Aucun dossier ne sera accepté passée cette date. Fiche 1 Fiche 2 Fiche 4, 5, Fiche (s) 3, numérotez les fiches Attestations signées et complétées Eléments justificatifs demandés Attestation de recensement Un chèque de 30 de frais de traitement de dossier Photocopie de pièce d identité Certificat médical de moins de 3 mois Pour tout renseignement complémentaire, contactez le secrétariat : Olivier Bortolameolli Fédération française d athlétisme Secrétariat des formations Tel : Mail : Olivier.bortolameolli@athle.fr

2 PHOTO Fiche 1 FICHE «RENSEIGNEMENTS» ETAT CIVIL DU CANDIDAT : Nom : Prénom : N licence FFA : Club : Adresse : Code postal : ville : Mail: Date et lieu de naissance : Nationalité : Profession : Tél. (dom) : Tél. (port) : Statut professionnel : Salarié : Etudiant : Demandeur d emploi : Retraité : Autres : Financement de la formation : OPCA : Structure de rattachement : Personnel : Autre : Cas particuliers : Contrat de professionnalisation : Congé individuel de formation (CIF) : Emploi d avenir : Modalité de prise en charge de la formation : PRE-REQUIS DU DEJEPS : Attestation PSC 1 ou équivalent (voir annexe sur les équivalences PSC1) Pièce d identité, majorité obligatoire (photocopie de pièce d identité) Les copies de l'attestation de recensement et du certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense, pour les Français de moins de vingt-cinq ans Certificat de non contre-indication à la pratique de l athlétisme datant de moins de 3 mois à la date du dépôt de dossier

3 ASPECTS ORGANISATIONNELS : Effectif minimal de la formation 8 Effectif maximal de la formation 20 Dates de tests de sélection 29 et 30 juin 2015 Date de positionnement Du 1 er au 4 septembre 2015 Date de début et fin de la formation Le 22 septembre 2015 au 12 mai 2017 Centre de Formation Nombre d'heures de formation en entreprise APS, Action Prévention Sport 7 Rue Roland Martin Bat D 2è étage Champigny sur Marne 800 h Nombre d'heures de formation en centre Frais d inscription Coût pédagogique horaire de la formation 641 h (613 hors positionnement) 30, 00 (gratuit pour les apprentis) Financement personnel : 8,30 /heure en OF (soit 5320,30 ) Financement employeur, OPCA : 9,20 /heure en OF (soit 5897,20 ) Financement employeur d apprenti : 2,76 /heure en OF Les candidats seront convoqués pour les tests de sélection si leur dossier est retenu. LES EXIGENCES PREALABLES A L ENTREE EN FORMATION : être capable de conduire une séance d'initiation dans l'une des disciplines de l'athlétisme ; être capable de justifier d'une pratique d'athlète dans l'une des disciplines de l'athlétisme. Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : d'un test pédagogique consistant dans la conduite d'une séance d'initiation d'une durée de trente minutes suivie d'un entretien d'une durée de vingt minutes dans l'une des disciplines de l'athlétisme au choix du candidat, organisés par le directeur technique national de l'athlétisme ; et d'un test de démonstration d'un geste technique suivi d'un entretien d'une durée de vingt minutes dans trois disciplines, au choix du candidat, issues chacune d'un groupe de spécialités différent : sauts ; lancers, épreuves combinées ; course de vitesse et de haies ; course de demi-fond, fond et marche. La réussite à ces deux tests organisés par le directeur technique national de l'athlétisme fait l'objet d'une attestation délivrée par le directeur technique national de l'athlétisme SI VOUS PRETENDEZ A UNE DISPENSES DE CES EXIGENCES (pièce justificative obligatoire) : Certificat de spécialisation "activités athlétiques" ou "athlétisme et disciplines associées" associé au brevet professionnel de la jeunesse, de l'éducation populaire et du sport Brevet d'etat d'éducateur sportif du premier degré, option athlétisme Brevet d'entraîneur fédéral du premier degré délivré par la Fédération française d'athlétisme, à jour de sa formation continue Brevet d'entraîneur fédéral " coach athlé santé " délivré par la Fédération française d'athlétisme Sportif de haut niveau en athlétisme inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle mentionnée à l'article L du code du sport

4 Fiche 2 FICHE «PRE-POSITIONNEMENT» Cette fiche est destinée à préparer la phase de positionnement. Le positionnement est obligatoire est intervient en amont de la formation. Attention aucun allégement ne pourra être accordé si cette fiche n est pas renseignée. Nom : Prénom : PARCOURS SPORTIF : Niveau de pratique de l athlétisme et titres obtenus, années et catégories PARCOURS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE : Diplômes obtenus et année d obtention PARCOURS PROFESSIONNEL : Emplois occupés et périodes : FORMATION ET DIPÔMES EN ATHLETISME ET AUTRES ACTIVITES SPORTIVES (Joindre la photocopie des diplômes présentés) Diplôme(s) fédéral (aux) déjà en votre possession (FFA ou autre) : Année d obtention et lieu : Année d obtention et lieu : Année d obtention et lieu : Année d obtention et lieu : Autre(s) diplôme(s) sportifs ou d animation (dont diplômes professionnels) : Année d obtention : Année d obtention : Année d obtention : Année d obtention :

5 EXPERIENCE D ENCADREMENT SPORTIF : En Athlétisme : _ Autres sports : Description succincte du projet professionnel ou d encadrement rémunéré lié à l obtention du diplôme : (Attention les expériences doivent être attestées par un document type fiche 3) Je soussigné,, atteste sur l honneur de l exactitude des renseignements donnés ci-dessus et sollicite mon inscription à la session de formation du certificat de qualification professionnelle d «Animateur d athlétisme» option : école d Athlé. Le.. /.. /. Candidat :

6 Fiche 3 n : FICHE EXPERIENCE D ENCADREMENT EN ATHLETISME N Joindre pour chaque fiche les pièces justificatives, qui devront être validées par le responsable du club ou de la structure et le CTS responsable des formations. - En cas d encadrement d athlètes dans différents clubs ou différentes structures, établir une fiche numérotée par club ou structure. - Ce document peut être utilisé et adapté pour les expériences d encadrement de jeunes ou de débutants. Insister alors sur l aspect collectif de l expérience. Nom du candidat : Contexte : Période : Club ou structure : Nombre d heures d encadrement au sein de la structure : heures Athlètes : - Effectif : - Niveau : - Noms des athlètes significatifs de votre niveau de pratique : Spécialités : Descriptif de l action d encadrement : Avis du responsable du club ou de la structure : «J atteste sur l honneur la réalité de l activité d encadrement décrite par le candidat au sein de la structure dont je suis ou j étais responsable» : ATTENTION Article du code pénal : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de euros d'amende. Article du code PENAL : est puni d'un an d'emprisonnement et de d'amende le fait : 1 - d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériels inexacts; 2 - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère; 3 - de faire usage d'une attestation inexacte ou falsifiée. Les peines sont portées à 3 ans d'emprisonnement et d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au trésor public ou au patrimoine d'autrui.

7 Fiche 4 FICHE STRUCTURE D ACCEUIL (Cette fiche doit être complétée par le responsable de la structure support de l alternance du candidat durant la durée de sa formation, celle-ci devra permettre au candidat d effectuer sa mise en situation du premier jour de formation jusqu à la certification finale) Nom : Prénom : Rôle dans l association : Nom de l association : Nombre de licenciés : Affiliée à : Secteurs techniques représentés au sein de l association : Ecole d Athlé Athlé loisirs Running Athlé compétition Groups de spécialités : Courses Hors stade Activités annexes du club : Organisation manifestation sportive Evènements conviviaux Communication/ouverture à l environnement Créneaux d encadrement et groupes pris en charge par le stagiaire : Groupe : Nombre d entrainements : Créneaux :. Groupe :.Nombre d entrainements : Créneaux :.. Groupe : Nombre d entrainements : Créneaux : «J atteste sur l honneur de la volonté d accueillir ou de conserver le candidat en situation d encadrement au sein de notre structure pour la durée de sa formation et ce dans le volume nécessaire à la validation de la partie alternance» :

8 Fiche 5 FICHE TUTEUR STRUCTURE (à remplir par la personne pressentie pour l accompagnement au sein de la structure d alternance. Le tuteur doit disposer d une qualification professionnelle. S il n y a pas au sein de la structure une personne titulaire d un diplôme professionnel le candidat pourra éventuellement trouver un tuteur dans une structure à proximité) Nom : Prénom : N licence FFA : Club : Date et lieu de naissance : Tél. (dom) : Tél. (port) : Adresse Courriel : Profession : DIPLÔME PROFESSIONNEL OBLIGATOIRE : BEES degré : option : BPJEPS :.. DEJEPS :.. DESJEPS :. DIPLÔME FEDERAL FFA : 1 er degré :. 2eme degré : 3eme degré : Description des fonctions occupées au sein de la structure d accueil: Je soussigné,, atteste sur l honneur de l exactitude des renseignements donnés ci-dessus et accepte les responsabilités de tuteur/référent dans le cadre de la formation au certificat de qualification professionnelle «Animateur d athlétisme» option : école d Athlé de et m engage à : - Accueillir, aider, informer et guider - Organiser son activité dans la structure et contribuer à l acquisition des savoir-faire professionnels ; - Veiller au respect de son emploi du temps - Assurer la liaison avec l organisme ou le service chargé des actions d évaluation, de formation et d accompagnement à l extérieur de la structure - Participer à l évaluation du suivi de formation Le.. /.. /. Tuteur/référent :

9 Annexe 1 PSC1 ET DIPLÔMES EQUIVALENTS PSC1 : Premiers secours civiques de niveau 1 La formation se déroule sur une dizaine d'heures, qui peuvent être réparties de différentes façons (une journée, plusieurs demi-journées, des cours du soir...).le programme comprend un mélange d'enseignements théoriques et de cas pratiques, articulés autour de plusieurs modules. Renseignements dans votre département auprès de la croix rouge, de la protection civile ou du SDISS. (les CDOS mettent parfois en place ces formations. Diplômes équivalents au PSC1 : - Attestation de formation aux premiers secours (A.F.P.S) - Attestation de Formation aux Gestes et Soins d Urgences (AFGSU) - Attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel(afcpsam) - Brevet d Etat d éducateur sportif (BEES) - Brevet national de secourisme (BNS) - Brevet national de premiers secours (BNPS) - Brevet National de Sécurité et Sauvetage Aquatique (B.N.S.S.A) - Certificat de sauveteur secouriste du travail (CSST) - Certificat de formation aux activités de premiers secours en équipe (C.F.A.P.S.E.) - Le brevet de brancardier secouriste - Le brevet de secouriste de la protection civile - Premiers secours en équipe de niveau 1 (PSE1) - Certificat de sécurité sauvetage délivré par la direction générale de l aviation civile - Brevet de surveillant de baignade Diplômes non équivalents au PSC1 : - Attestation d initiation aux gestes élémentaires de survie - Brevet européen de premiers secours (BEPS) - Certificat fédéral de premiers secours (CFPS) - Certificat militaire d aptitude aux gestes élémentaires de survie - Initiation à l alerte et aux premiers secours (IAPS) - Initiation aux Premiers Secours (IPS) - Initiation à la réduction des risques (IRR)

10 Annexe 2 Planning de formation Positionnement : Du 1 er au 4 septembre 2015 Regroupements en centre: Du 22 au 25 septembre 2015 Du 13 au 16 octobre 2015 Du 3 au 6 novembre 2015 Du 24 au 27 novembre 2015 Du 15 au 18 décembre 2015 Du 12 au 15 janvier 2016 Du 16 au 19 février 2016 Du 8 au 11 mars 2016 Du 29 mars au 1 er avril 2016 Du 19 au 22 avril 2016 Du 10 au 13 mai 2016 Du 31 mai au 3 juin 2016 Du 28 juin au 1 er juillet 2016 Du 6 au 9 septembre 2016 Du 27 au 30 septembre 2016 Du 18 au 21 octobre 2016 Du 7 au 10 novembre 2016 Du 6 au 9 décembre 2016 Du 10 au 13 janvier 2017 Du 7 au 10 février 2017 Du 7 au 10 mars 2017 Du 4 au 5 avril 2017 Du 9 au 10 mai 2017

11 Fédération française d athlétisme - DTN Action Prévention Sport NOTES :