Ainsi qu au Certificat de Spécialisation athlétisme et disciplines associées* et à l Unité Complémentaire Capitalisable vélo tout terrain*

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1 Madame, Monsieur, Nous vous remercions de l intérêt que vous portez à notre structure. Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments vous permettant de nous adresser votre demande d inscription. Pour encadrer une activité sportive contre rémunération, en France, la possession d une qualification reconnue par l état est obligatoire. Le secteur de l encadrement sportif se professionnalise et les possibilités d emploi se multiplient. Une réforme des diplômes est en cours, les BPJEPS (Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport) remplacent progressivement les BEES (Brevet d Etat d Educateur Sportif). FormaSPORT organise la formation aux BPJEPS : - Activités Physiques pour Tous* (APT), polyvalence d encadrement dans de nombreuses activités sportives. - Activités Gymniques de la Forme et de la Force* (AGFF), encadrement dans le secteur de la remise en forme (Fitness, Musculation). - Activités Aquatiques et de la Natation* (AAN). - Activités Nautiques* (AN), encadrement Voile et Kayak. Ainsi qu au Certificat de Spécialisation athlétisme et disciplines associées* et à l Unité Complémentaire Capitalisable vélo tout terrain* Tous ces diplômes permettent d exercer une activité dans des structures très diverses : associatives, sociales, scolaires, touristiques, de loisirs L accès aux BPJEPS nécessite des pré- requis sur le plan physique et sur le plan du parcours personnel, en particulier, une expérience dans le secteur de l animation ou de l encadrement sportif. Pour les personnes ne disposant pas de ces pré- requis, FormaSPORT propose ses classes PREPA permettant de faciliter la réussite des tests de sélection à l entrée des BPJEPS : - 1ère année classe PREPA : accessible à partir de 16 ans avec un niveau 3ème ou 2nde. 2ème année classe PREPA : accessible à partir de 17 ans avec un niveau de première, terminale ou post- BAC. CQP ALS (Certificat de Qualification Professionnelle, Spécialité Animateur de Loisirs Sportifs) Toute demande d inscription doit être accompagnée de tous les éléments mentionnés sur la feuille «pièces à joindre». Pour de plus amples informations, n hésitez pas à nous contacter. L équipe pédagogique de FormaSPORT. * sous réserve d habilitation définitive par la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale 1 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

2 DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS AGFF PHOTO A o Mention C (cours collectif) seulement, sur 10 mois o Mention D (musculation) seulement, sur 10 mois COLLER o Mention C & Mention D, sur 20 mois NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : / / LIEU DE NAISSANCE : N DPT : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TEL 1 : / / / / TEL 2 : / / / / E- MAIL N DE SECURITE SOCIALE : En cas d urgence prévenir : TEL : / / / / A, le / / SIGNATURE : CADRE RESERVE A L ADMNISTRATION Dossier reçu le : / / Frais de dossier reçus le : / / Arrhes versés le : / / Contrat de formation signé le : / / Modalités de paiement : 2 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

3 DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS AGFF ü Sous quel statut pensez- vous suivre cette formation? o Financement personnel o Financement région Rhône- Alpes o Congé individuel de formation o Contrat de professionnalisation. Dans ce cas possédez- vous votre employeur potentiel? o oui o non (si oui, joindre un document l attestant) o Emploi d avenir. Dans ce cas possédez- vous votre employeur potentiel? o oui o non (si oui, joindre un document l attestant) o Autre, à préciser : ü Etes- vous inscrit au Pôle Emploi? o oui o non Si oui, depuis quelle date? / / ü Etes- vous salarié d une structure? o oui o non Si oui, laquelle : ü Bénéficiez- vous d une Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé? o oui o non Si oui, joindre une copie du document l attestant 3 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

4 DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS AGFF ü Etes- vous titulaire de la partie commune du BEES 1? o oui o non Si oui, joindre une photocopie ü Etes- vous titulaire d une validation d acquis d expérience pour certaines des unités d enseignement du BPJEPS? o oui o non Si oui, lesquelles et joindre la photocopie : ü Etes- vous titulaire d un BPJEPS ou de certaines unités capitalisables? o oui o non Si oui, lesquelles et joindre la photocopie : ü Etes- vous titulaire des tests d exigences préalables (TEP) de la mention C (cours collectifs)? o oui o non Date et lieu de passage? Avec quel centre de formation? ü Etes- vous titulaire des tests d exigences préalables (TEP) de la mention D (musculation)? o oui o non Date et lieu de passage? Avec quel centre de formation? ü Etes- vous titulaire du PSC1 (obligatoire pour rentrer en formation)? o oui o non Si non, FormaSPORT est en mesure de vous proposer des sessions de formations (se reporter à la page 6) 4 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

5 DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS AGFF PARCOURS SPORTIF ü Quelles activités sportives avez- vous pratiquées (en club, en loisir, )? Quelle durée, à quel niveau,? ü Possédez- vous des diplômes d encadrement? o oui o non (si oui, lesquels?) PARCOURS SCOLAIRE ü Quel est votre niveau scolaire? Dans quel domaine? ü Quels sont vos diplômes acquis? EXPERIENCE ü Avez- vous déjà encadré des activités sportives et/ou participé à des actions d animation? o oui o non (si oui, précisez le contexte) 5 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

6 IMPORTANT : FORMATIONS PSC1, JOURNEES PRE- FORMATION ET TESTS BLANCS Pour les candidats qui ne possèderaient pas encore le PSC1 (pré- requis indispensable à l entrée en formation), FormaSPORT vous propose des journées de formation. Si vous êtes intéressé, merci de bien vouloir cocher la date souhaitée et nous retourner un chèque de 89 à l ordre de FormaSPORT : o Mercredi 24/04/14 o Mercredi 25/06/14 o Mercredi 09/07/14 o Mercredi 23/07/14 o Mercredi 27/08/14 Pour favoriser la réussite de ses candidats aux tests d exigences préalables fixés par l Etat, FormaSPORT organise également : - Des JOURNEES PREPARATOIRES aux Tests d Exigences Préalables à l entrée en formation. Vous aurez la possibilité, encadrés par des professionnels, de vous tester dans les trois domaines que sont les cours collectifs, le Luc Léger et la musculation. o Pré- formation de 6 journées de 7h, répartie en trois semaines : les lundi 18 et jeudi 21/08/14 ; les lundi 25 et jeudi 28/08/14 ainsi que les lundi 01 et jeudi 04/09/14. Si vous êtes intéressé, merci de bien vouloir nous retourner un chèque de 294 à l ordre de FormaSPORT. - Des JOURNEES DE TESTS BLANCS (Cours collectifs + Musculation) aux dates suivantes : o Lundi 23 juin 2014 o Lundi 21 juillet 2014 o Lundi 18 août 2014 Si vous êtes intéressé pour participer à ces tests, merci de bien vouloir cocher la date souhaitée et nous retourner un chèque de 60 à l ordre de FormaSPORT. Pour plus de renseignements, n hésitez pas à contacter le place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

7 Le stage pratique en entreprise est obligatoire. Merci de nous fournir les coordonnées exactes de votre structure d accueil ainsi que celles de votre tuteur accompagnées de ses qualifications. NOM : PRENOM : STRUCTURE DE STAGE : ADRESSE : NUMERO DE TELEPHONE : / / / / NOM DU DIRIGEANT : NUMERO APS (obligatoire!) : ET (numéro de déclaration auprès des services de la DDJSCS du département de domiciliation de la structure) NOM DU TUTEUR : NUMERO DE TELEPHONE : / / / / NUMERO DE CARTE PROFESSIONNELLE (obligatoire!) : ED (joindre une copie de la carte professionnelle du tuteur) DIPLÔME(S) OBTENU(S) : 7 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

8 PIECES A JOINDRE POUR VALIDER TOUTE DEMANDE D INSCRIPTION DOSSIER FORMASPORT : Pages 2 à 7 complétées Certificat médical original (cachet + signature du médecin) selon le modèle de la page 9, qui devra dater de moins de 3 mois au moment de passer les tests d entrée en formation Photocopie soit de la carte nationale d'identité (recto verso) en cours de validité, soit du passeport en cours de validité, soit de l'extrait d'acte de naissance ou, pour les personnes de nationalité étrangère, la copie (recto verso) du titre de séjour en cours de validité CV + Lettre de motivation 6 enveloppes vierges (format 22 x 11) timbrées au tarif normal en vigueur Chèque de 85 à l ordre de FormaSPORT (non remboursable) pour couvrir les frais de candidature / Le montant est porté à 185 pour les candidats CIF 2 photos d identité dont 1 à coller sur la page 2 Photocopie des diplômes déjà acquis (scolaires et sportifs) Photocopie du certificat individuel de participation à l appel de préparation à la défense pour les moins de 25 ans Photocopie du PSC1 en cours de validité (attention, l attestation d initiation aux alertes et aux premiers secours effectuée lors de la journée d appel de préparation à la défense n est pas acceptée!) DOSSIER DRJSCS (A RETOURNER EGALEMENT A FORMASPORT!) : Fiche de renseignements page 10, complétée, datée et signée 1 photo d identité à coller sur la fiche de renseignements Photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport, soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de séjour / Toutes ces pièces doivent bien entendu être en cours de validité Photocopie de l unité d enseignement PSC1 ou de l AFPS (ou diplôme équivalent : BNS, STT) Pour les candidats de moins de 25 ans, photocopie du certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense (ou attestation de recensement pour les candidats mineurs) Certificat médical original (cachet + signature du médecin) selon le modèle de la page 9, qui devra dater de moins de 3 mois au moment de passer les tests d entrée en formation Photocopie de toute pièce ou diplôme accordant des dispenses d exigences préalables ou d U.C. Attention, toutes les pièces demandées dans les deux encadrés doivent être fournies ; et le dossier complet doit être en notre possession au plus tard le 25/07/14. Aucun délai ne sera accepté place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

9 CERTIFICAT MÉDICAL Je soussigné(e).... Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme - M..... et avoir constaté que l intéressé(e) ne présente pas de contre- indication à la pratique des ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME ET DE LA FORCE. Fait à..., le... Signature et cachet obligatoire : 9 20 place Tolozan LYON tel : Fax : info@formasport.fr SIRET : APE : 8559A

10 DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE RHONE-ALPES 245 rue Garibaldi LYON CEDEX 03 Téléphone : Télécopie : BREVET PROFESSIONNEL "ACTIVITES GYMNIQUES DE LA FORME ET DE LA FORCE" B.P.J.E.P.S. A.G.F.F. DOSSIER D INSCRIPTION A RETOURNER COMPLET A FORMASPORT POUR LE Je soussigné(e) NOM :... Prénoms :... NOM d USAGE :... Nat. :... Sexe :.... Date et lieu de naissance :... Dép. de naissance :.... Adresse permanente :..... Tél. fixe:.. Portable :. Courriel : sollicite mon inscription au B.P.J.E.P.S. "Spécialité" A.G.F.F - "mention" C! D! Photo (à coller) organisé par FORMASPORT du Fait à..., le... Signature du candidat : ATTESTATION DE DEPOT DE DOSSIER (à remplir par le service de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale) Le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale soussigné, certifie que le dossier complet déposé dans ses services comprend les pièces suivantes :! la présente demande d'inscription! une photographie d'identité (collée ci-dessus)! une photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport, soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de séjour! une photocopie du P.S.C. 1 (ou A.F.P.S. B.N.S. S.S.T.)! pour les candidat(e)s âgé(e)s de moins de 25 ans, une photocopie de la journée défense et citoyenneté certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense - (attestation de recensement pour les candidat(e)s mineur(e)s)! un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités gymniques de la forme et de la force datant de moins de trois mois à la date des T.E.P.! une photocopie de toute pièce ou diplôme accordant des dispenses d exigences préalables ou d U.C. au Cadre réservé à l'organisme de formation Pièces vérifiées et dossier certifié complet OUI NON Fait à, le A transmettre à la D.R.J.S.C.S. 1 mois avant les TEP Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S. Pièces vérifiées et dossier certifié complet OUI NON Fait à Lyon, le.