DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire L élève

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1 E NSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOI S C OLLÈGE SAINT - P RIVAT LYCÉE NOTRE - DAME D E V E N I R E N S E M B L E COLLÈGE SAINT- PRIVAT 5 Rue des Écoles MENDE Tél : Site : DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015 L élève NOM (en majuscules) : Prénoms :. Né(e) le :.à : Département : Nationalité :. Etablissement fréquenté lors de la demande d inscription :. Classe suivie :. La direction souhaite vous rencontrer pour finaliser le dossier. Veuillez prendre contact avec le secrétariat du Collège Saint-Privat. Etablissement sous contrat avec l état Merci de votre confiance Jean-Jacques Soula Chef d établissement

2 La famille Nom du père : Ou autre responsable (précisez) :.. Adresse :... Téléphone domicile :. /. /. /. /. Téléphone portable :. /. /. /. /. . Profession du père :. Entreprise : Adresse de l entreprise :. Téléphone travail :. /. /. /. /. Portable travail :. /. /. /. /. Nom de la mère : Ou autre responsable (précisez) :.. Adresse :... Téléphone domicile :. /. /. /. /. Téléphone portable :. /. /. /. /. . Profession de la mère :. Entreprise : Adresse de l entreprise :. Téléphone travail :. /. /. /. /. Portable travail :. /. /. /. /.

3 ENSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOIS COLLÈGE SAINT-PRIVAT LYCÉE NOTRE-DAME DEVENIR ENSEMBLE DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE. Rentrée scolaire photo REGIME : Externe libre Demi-Pensionnaire libre Interne Externe surveillée Demi-Pensionnaire surveillé NOM (en majuscules) : Prénoms : Né(e) le : à. Département : Nationalité : Etablissement fréquenté lors de la demande d inscription : Classe suivie : LANGUES :( cocher les langues souhaitées) ANGLAIS LV1 6ièmes 5ièmes 4ièmes 3ièmes ALLEMAND LV1 ALLEMAND LV2 ESPAGNOL LV2 OPTIONS : (cocher les activités souhaitées) 6ièmes 5ièmes 4ièmes 3ièmes Sport et Santé Sections Sportives Tennis Football Handball

4 FICHE MEDICALE Les renseignements que nous nous demandons sont importants en termes de responsabilités et de délais d intervention en cas d incident. Elève : Nom.. Prénom :. Date de naissance : Sexe : F - M Responsable de l enfant : Nom :. Prénom :.. Adresse : Votre enfant est-allergique? OUI NON Si ou à quoi : Si votre enfant suit régulièrement un traitement en cas de crise d allergie donnez les remèdes accompagnés de l ordonnance. Votre enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales? OUI NON Si oui lesquelles?. Médecin traitant : AUTORISATION D INTERVENTION CHIRURGICALE ET D HOSPITALISATION Je soussigné. Demeurant :. Responsable légal de l élève :.. Autorise l administration de l établissement, à prendre, le cas échéant toutes les mesures utiles, pour une intervention chirurgicale d urgence ou pour une hospitalisation. Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Signature : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Vaccinations : joindre au dossier les copies des pages de vaccination du carnet de santé. Votre enfant n est pas vacciné, qu elle en est la raison?.... Votre enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes? RUBEOLE COQUELUCHE VARICELLE OTITES OUI OUI ANGINES NON ASTHME NON RHUMATISMES ROUGEOLE SCARLATINE OREILLONS Indiquez les autres difficultés de santé en précisant les dates :.. Médicaments pris habituellement pour maux de ventre, de tête, etc. Autres observations :..

5 PIECES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION 1 Une copie du livret de famille 2 Pour les parents séparés : extrait du ou des jugements de divorce indiquant à qui le ou les enfants sont confiés. 3 Les photocopies des trois derniers bulletins trimestriels (sauf pour les élèves de CM2) 4 - Une photo d identité collée sur le dossier 5 7 enveloppes longues petit format timbrées libellées à votre adresse (tarif en vigueur pour 20 g) 1 enveloppe demi-format 23 x16 timbrée à votre adresse (tarif en vigueur pour 50 g) 6 La copie du carnet de santé (pages de vaccinations seulement) 7 Le certificat de radiation à demander à l établissement d origine (sauf pour les élèves de CM 2) PIECES A FOURNIR A LA RENTREE 1- L attestation d assurance pour l année scolaire mentionnant impérativement la Responsabilité Civile et l Individuelle Accident. 2 Copie de l attestation de la carte vitale et de mutuelle pour les élèves internes. 3 Pour la rentrée un acompte est demandé aux familles : - Elèves externes 75 - Elèves demi-pensionnaires Elèves internes 350 Puis mise en place d un ordre de virement du mois d octobre au mois de juin pour régler le solde des frais.

6 DEMANDE D AUTORISATION A DES FINS PEDAGOGIQUES ET EDUCATIVES DE PRENDRE ET D UTILISER UNE PHOTOGRAPHIE OU UNE VIDEO Dans le cadre des diverses manifestations auxquelles participent les élèves (sorties sportives ou culturelles, expositions, sorties et voyages scolaires ) nous faisons appel à l image numérique. La procédure est simple : les élèves sont photographiés ou filmés à l aide d un appareil photographique ou caméra vidéo, en groupe ou individuelle. Ces images ne seront pas associées au nom et prénom de l élève. La vidéo créée ne sera ni vendue, ni exploitée publiquement à des fins commerciales. Ces images seront utilisées uniquement dans le cadre de la constitution d une ou plusieurs vidéos et pour un usage exclusivement pédagogique. Pour rendre ces travaux accessibles aux élèves et parents, dans un souci pédagogique, ces images ou vidéos pourront être diffusées sur le site internet du collège. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques qui concerne votre enfant est garanti. Vous pourrez à tout moment vérifier l usage qui en est fait et disposer du droit de retrait de cette photographie si vous le jugez utile. Par conséquent, vous voudrez bien compléter le formulaire ci-dessous : Monsieur (père ou tuteur) :.. Madame (mère ou tutrice) :. Représentant de l élève autorise n autorise pas Le collège à - Faire le portrait (sous forme numérique) ou des photos en groupe de mon enfant - Stocker cette image durant tout le temps de l exposition, sur le serveur du collège. - Diffuser cette image dans le cadre d une vidéo à des seules fins pédagogiques - Faire paraître ces images dans le seul site internet du collège. Signature du père ou tuteur, Signature de la mère ou tutrice,

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