Fiche d inscription saison 2014/2015

Transcription

1 Fiche d inscription saison 2014/2015 Cette fiche d inscription doit être remplie avec le plus grand soin. Ces donnés resteront confidentielles et à la seule fin de garantir la sécurité des personnes durant les événements organisés par Les compagnons de l ouest. Identité : Nom :. Prénom :. Date de naissance : Adresse : Téléphone : portable : Adresse mail : Personnes à contacter en cas d urgence : Nom :. Prénom :. Relations avec vous (parent, conjoint, ) :. Adresse : Téléphone : portable : Ou Nom :. Prénom :. Relations avec vous (parent, conjoint, ) :. Adresse : Téléphone : portable :

2 Médecin traitant : Nom :. Prénom : Adresse : Téléphone : Hôpital référent en cas d urgence : Nom de l hôpital : nom du médecin : Adresse : Téléphone : Signature : date :

3 Informations médicales : 1. Historique de santé : Antécédents médicaux :.... Antécédents chirurgicaux : Allergies Êtes vous allergiques à certains médicaments et si oui, lesquels?.. Êtes vous allergique ou intolérant à certains aliments ou certaines matières, et si oui lesquels et avec quelle gravité?.. 3. Vaccinations Votre vaccin DTP (Diphtérie Tétanos Polio) est il à jour? Quelle est la date du dernier rappel?. 4. Soins Devez vous prendre des médicaments particuliers à intervalle régulier? Et si oui, à quel intervalle et pour quelle raison? Merci de conserver votre ordonnance sur vous...

4 Devez vous prendre des médicaments particuliers dans des cas précis (ex. allergie)? Et si oui, dans quels cas et quel médicament? En possédez vous en permanence?..... Si vous le connaissez, quel est votre groupe sanguin?. Signature : Date : Cadre réservé à l administration

5 Droit à l image Je, soussigné(e), demeurant à, autorise, Les Compagnons de l Ouest, Association Loi 1901, à me photographier ou à me filmer et cède aux Compagnons de l Ouest mon droit à l image. La présente autorisation entraîne de plein droit de ma part la cession des enregistrements de mon image par tout procédé technique (photographie, vidéos, dessins,...) effectué pour le compte des Compagnons de l Ouest lors d événements où Les Compagnons de l Ouest participent ou en sont organisateurs. En conséquence, Les Compagnons de l Ouest pourront exploiter mon image pour faire la présentation ou la promotion de l association et de ses activités pendant une durée indéterminée. En application des lois "informatique et liberté" je suis informé de ma liberté de consulter, modifier ou détruire tout fichier me concernant. A : Le Signature : Droit à l image - Mineur Je, soussigné(e), Père Mère Tuteur légal demeurant à..., Déclare autoriser, Les Compagnons de l Ouest, Association Loi 1901, à photographier ou à filmer mon enfant. La présente autorisation entraîne de plein droit de ma part la cession des enregistrements par tout procédé technique (photographie, vidéos, dessins,...) effectué pour le compte des Compagnons de l Ouest lors d événements où Les Compagnons de l Ouest participent ou en sont organisateurs. En conséquence, Les Compagnons de l Ouest pourront utiliser les photographies et vidéos pour faire la présentation ou la promotion de l association et de ses activités pendant une durée indéterminée. En application des lois "informatique et liberté" je suis informé de ma liberté de consulter, modifier ou détruire tout fichier concernant mon enfant. A : Le Signature :

6 Autorisation parentale Cette feuille doit être remplie uniquement si l adhérent est âgé de moins de 18 ans révolus au moment de son inscription à l association. En cas d incident, LCDO s engage à vous prévenir dans les plus brefs délais. Je soussigné(e) : Père Mère Tuteur légal Déclare : 0 Autoriser mon enfant à participer à toutes les activités organisées par l association Les Compagnons de l Ouest 0 Autoriser les responsables des événements à prendre, en cas d accident, toute mesure d urgence prescrite par le médecin 0 Avoir pris connaissance des modalités d inscription Recommandations particulières :. A : Le Signature : Cadre réservé à l administration

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